Leczenie nawrotowej kandydozy sromu i pochwy

leczenie

optymalne leczenie nawracającej kandydozy sromu i pochwy nie zostało jeszcze określone (Tabela 2). W związku z tym leczenie musi być zindywidualizowane w oparciu o Porównanie skuteczności, wygody, potencjalnych skutków ubocznych i kosztów.

jeśli pacjent ma rzadkie nawroty, najprostszy i najbardziej opłacalny schemat obejmuje autodiagnostykę i wczesne rozpoczęcie leczenia miejscowego. Prospektywne randomizowane, otwarte, skrzyżowane badanie z udziałem 23 kobiet z potwierdzoną nawrotową kandydozą sromu i pochwy oceniało skuteczność i opłacalność miesięcznej profilaktyki w porównaniu z empirycznym samoleczeniem na początku objawów.17 pacjentów losowo przydzielono do grupy otrzymującej jedną dawkę 500 mg klotrimazolu dopochwowo co miesiąc z miesiączką przez sześć miesięcy lub jedną dawkę 500 mg klotrimazolu dopochwowo w momencie wystąpienia objawów. Po sześciu miesiącach pacjenci zmieniali schemat leczenia (crossover) na inny schemat leczenia.

w tym badaniu stwierdzono 17 50 epizodów objawowego zapalenia pochwy (2.2 epizody na pacjenta) wystąpiło w przypadku schematu profilaktycznego, a 86 epizodów (3,7 epizodu na pacjenta) wystąpiło w przypadku leczenia empirycznego. W okresie profilaktycznym kobiety stosowały średnio 7,3 dawki klotrimazolu, w porównaniu z 3,6 dawkami w okresie leczenia empirycznego. Pytany o ich osobistych preferencji, prawie 75 procent kobiet preferowane schematu empirycznego. Autorzy badania doszli do wniosku, że chociaż profilaktyczna terapia okołomenstruacyjna klotrimazolem może zmniejszyć liczbę epizodów objawowych, empiryczne samoleczenie jest bardziej opłacalne i akceptowalne dla pacjentów. Problemy z empirycznym schematem obejmują niewłaściwe użycie i opóźnienie w diagnozie, jeśli pacjent nie ma kandydozy pochwy. Ponadto 500 mg klotrimazolu nie jest już dostępne.

jeśli kobieta z ustalonym rozpoznaniem nawrotowej kandydozy sromu i pochwy nie reaguje na imidazol, zakażenie opornym non– C. mogą występować gatunki albicans. Terkonazol krem dopochwowy (Terazol) jest lekiem z wyboru, gdy podejrzewa się zakażenie innym gatunkiem niż C. albicans. Silna interferencja tego środka z izoenzymami cytochromu P450 sprawia, że C. tropicalis i C. glabrata są bardziej podatne na leczenie.

po leczeniu ostrego epizodu nawracającej kandydozy sromu i pochwy, konieczna jest dalsza profilaktyka lub leczenie podtrzymujące. W jednym badaniu klinicznym kobiety z nawracającą kandydozą sromu i pochwy w wywiadzie randomizowano do grupy otrzymującej 400 mg ketokonazolu przez 14 dni lub klotrimazolu w postaci 100 mg czopków dopochwowych przez siedem dni.18 tydzień po leczeniu wskaźnik wyleczenia klinicznego był wyższy niż 80 procent w obu grupach. Dwa miesiące po leczeniu, przy braku jakiejkolwiek terapii podtrzymującej, 53 procent kobiet w grupie leczonej ketokonazolem i 63 procent kobiet w grupie leczonej klotrimazolem miało nawroty.

zbadano kilka schematów leczenia podtrzymującego. W jednym badaniu klinicznym 74 kobiety z nawracającą kandydozą sromu i pochwy leczono ostrym epizodem 400 mg ketokonazolu na dobę przez 14 dni.Następnie kobiety randomizowano do grupy otrzymującej jeden z trzech sposobów leczenia: placebo, 400 mg ketokonazolu podawanego doustnie przez pięć dni po miesiączce przez sześć miesięcy lub 100 mg ketokonazolu podawanego doustnie każdego dnia przez sześć miesięcy. Sześciomiesięczne wskaźniki nawrotów wynosiły 71% w grupie placebo, 29% w grupie schematu cyklicznego i 5% w grupie schematu dobowego.

leczenie podtrzymujące musi być podawane wystarczająco często, aby zapobiec odrostowi pochwy, ale optymalny odstęp między dawkami nie jest jasny. Jedno z badań sugerowało, że tygodniowe podawanie 0,8% terkonazolu w kremie dopochwowym jest prawie tak samo skuteczne jak codzienne leczenie ketokonazolem.Podobną skuteczność obserwowano w przypadku podawania klotrimazolu dwa razy w tygodniu dopochwowo w dawce 200 mg.

wykazano, że comiesięczna dawka 150 mg flukonazolu podawanego doustnie zmniejsza częstość nawrotów o 50%.Stwierdzono również, że itrakonazol w dawce 200 mg23 lub 400 mg24 podawanej doustnie raz w miesiącu zmniejsza częstość nawrotów o około 50 procent. Kwas borowy, podawany w 600 mg czopku dopochwowym dwa razy na dobę przez dwa tygodnie, a następnie codziennie podczas menstruacji, jest skuteczny w leczeniu kobiet z opornymi zakażeniami.Jednak stosowanie kwasu borowego jest ograniczone przez znaczne miejscowe podrażnienie i możliwość zatrucia.

w oparciu o wyniki badania, ketokonazol (Nizoral) podawany doustnie raz na dobę, klotrimazol (Gyne-Lotrimin) podawany dopochwowo dwa razy w tygodniu, terkonazol podawany dopochwowo raz w tygodniu oraz flukonazol (Diflucan) lub itrakonazol (Sporanox) podawany doustnie raz w miesiącu były stosunkowo skuteczne w zmniejszaniu częstości nawrotów kandydozy sromu i pochwy.

większość badań zaleca profilaktykę przez sześć miesięcy. Wtedy kobieta zostaje ponownie oceniona. Wiele kobiet ma nawroty po zaprzestaniu profilaktyki. W związku z tym mogą potrzebować pozostać na lekach przez dłuższy okres.

należy wziąć pod uwagę koszt każdego schematu leczenia. Koszty podane w tabeli 2 nie obejmują wydatków związanych ze zmniejszoną wydajnością pracy, opuszczonymi dniami pracy, monitorowaniem toksyczności lub wizytami w biurze.

w badaniu krzyżowym z 1992 r. oceniano związek między codziennym spożywaniem jogurtu zawierającego Lactobacillus acidophilus a zapobieganiem nawrotowej kandydozy sromu i pochwy.26 kobiet zostało przydzielonych do diety bez jogurtów lub diety zawierającej jogurt. Chociaż tylko 13 z 21 kobiet ukończyło protokół, kobiety, które spożyły jogurt, miały trzykrotne zmniejszenie infekcji. Autorzy badania doszli do wniosku, że codzienne spożycie 8 uncji jogurtu zawierającego L. acidophilus zmniejszyło szybkość zakażenia drożdżakami. Drugie badanie nie wykazało różnicy w częstości infekcji między kobietami, które spożywały pasteryzowany jogurt, a kobietami, które spożywały jogurt zawierający L. acidophilus.27 potrzebne są dodatkowe dowody przed wydaniem zaleceń dotyczących zarządzania.

oprócz kosztów, o najbardziej odpowiednim schemacie leczenia mogą decydować inne czynniki. Wskaźniki zgodności są większe dla leków, które są przyjmowane doustnie, a nie dopochwowo. Jednak potencjał ogólnoustrojowej toksyczności i interakcji z innymi lekami jest większy w przypadku leków podawanych doustnie.

działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego występują u 15% pacjentów leczonych doustnie lekami przeciwgrzybiczymi.Ponadto stwierdzono toksyczne działanie na wątrobę u jednej z 15 000 osób leczonych ketokonazolem podawanym doustnie.Chociaż leczenie klotrimazolem może powodować miejscowy dyskomfort, rzadziej wiąże się z toksycznością ogólnoustrojową (ból głowy występuje u 9% biorców, a ból brzucha stanowi problem u 3% biorców).

w porównaniu z ketokonazolem, prawdopodobieństwo toksycznego działania flukonazolu jest mniejsze. Ponieważ Flukonazol jest podawany doustnie, stosowanie leku jest lepsze niż w przypadku klotrimazolu podawanego dopochwowo. Pacjenci leczeni flukonazolem zgłaszają bóle głowy (12%), bóle brzucha (7%) i nudności (4%).

wiele leków przeciwgrzybiczych ma istotne interakcje z innymi lekami. Na przykład, odnotowano interakcje pomiędzy flukonazolem i warfaryną (Kumadyną), doustnymi lekami hipoglikemicznymi, fenytoiną (Dilantiną), teofiliną i ryfampicyną (Ryfadyną).31 Other drugs reported to interact with fluconazole include cyclosporine (Sandimmune), zidovudine (Retrovir) and hydrochlorothiazide (Esidrix).