leczenie obrzęku górnych dróg oddechowych spowodowanego dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym

dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (Hae) jest rzadkim zaburzeniem dziedziczenia autosomalnie dominującego. Jego podłoże genetyczne obejmuje mutację genu kodującego inhibitor C1 (C1-INH) lub białko czynnika XII (FXII). Zróżnicowane mutacje w genie C1-INH mogą prowadzić do nieprawidłowo niskiego poziomu białka C1-INH (Hae-C1-INH-typ i) lub dysfunkcyjnego białka w normalnych lub nawet nadmiernych ilościach (Hae-C1-INH-Typ II). To zaburzenie funkcji C1-INH prowadzi do aktywacji wszystkich kilku systemów kaskadowych enzymów osocza (dopełniacza, fibrynolitycznych, koagulacji i kininy) kontrolowanych przez białko C1-INH i prowadzących do uwolnienia bradykininy. Bradykinina, mediator wazoaktywny, zwiększa przepuszczalność naczyń włosowatych i powoduje wynaczynienie osocza do przestrzeni śródmiąższowej, powodując powstawanie obrzęków . Rozpoznanie HAE ustala się na podstawie wywiadu rodzinnego i manifestacji klinicznej, a także poprzez określenie stężenia antygenowego i aktywności funkcjonalnej składnika dopełniacza C4 I C1-INH . Nowa postać (HAE-Fxii-Typ III) HAE, opisana w 2000 roku, występuje głównie u kobiet i nie jest związana z niedoborem C1-INH . Mutacja genu czynnika XII może być zidentyfikowana jako przyczyna (Hae-Fxii-Typ III) w części przypadków, ale dziedziczne tło nie zostało jeszcze wyjaśnione w pozostałej części (HAE-unknown). Diagnoza jest sugerowana przez wywiad rodzinny, czas wystąpienia objawów (po okresie dojrzewania, w czasie ciąży lub stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych), objawy kliniczne, czynniki wyzwalające (estrogenowe środki antykoncepcyjne, ciąża, hormonalna terapia zastępcza estrogenu), przewaga kobiet wśród pacjentów i korzystna odpowiedź na zastąpienie progesteronu . HAE-Typ III jest stosunkowo nowym podmiotem i w związku z tym doświadczenie kliniczne jest ograniczone. W związku z tym poniższe informacje dotyczą głównie HAE-C1-INH-typów i I II, podczas gdy obserwacje związane z HAE-Typ III choroby są komentowane w odpowiednich sekcjach.

wszystkie trzy typy HAE charakteryzują się nawracającymi atakami epizodów naczynioruchowych, których nasilenie i częstotliwość są bardzo zróżnicowane wśród pacjentów dotkniętych chorobą. Obrzęk naczynioruchowy może obejmować zarówno subcutis, jak i submucosa. Obrzęk podskórny pojawia się na kończynach, twarzy, tułowiu, szyi i narządach płciowych i nieleczony zwykle ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni. Obrzęk podśluzówkowy w przewodzie pokarmowym może wywoływać kolki ból brzucha, nudności, wymioty, dysfagia i biegunka. Objawy te mogą naśladować „ostrą katastrofę brzuszną” i w związku z tym cierpiący pacjenci mogą być poddawani niepotrzebnym zabiegom chirurgicznym podczas ataków . Obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych może powodować zagrażające życiu uduszenie z powodu niedrożności. Dotyczy to przede wszystkim błony śluzowej górnych dróg oddechowych i tylko rzadko objawia się jako obrzęk płuc. Dokładny patomechanizm tego zjawiska nie jest jeszcze znany .

obrzęk dróg oddechowych górnych (UAE) w HAE

1. Śmiertelność ZEA

obrzęk górnych dróg oddechowych (ZEA) może prowadzić do uduszenia, powodując niedrożność dróg oddechowych z 30-do 50-procentową śmiertelnością niezdiagnozowanych lub niewłaściwie zarządzanych przypadków . Bork odnotował 29 zgonów z powodu uduszenia w grupie pacjentów . Przed rozpoznaniem, uduszenie wstępnie przypisane HAE-C1-INH wystąpiło w sześciu z 49 rodzin obserwowanych w węgierskim centrum HAE. Jedna rodzina straciła trzech swoich członków na skutek niedrożności górnych dróg oddechowych. Chociaż śmiertelność ZEA znacznie się poprawiła, nadal występują przypadki śmiertelne. Według naszych Węgierskich danych z ostatnich 15 lat, jeden pacjent zmarł z powodu uduszenia z powodu niedrożności dróg oddechowych. Śmiertelny wynik był związany z opóźnieniami w rozpoczęciu leczenia w nagłych wypadkach, brakiem materialnych i osobistych warunków wstępnych do ustalenia drożności dróg oddechowych oraz słabą zgodnością pacjenta.

2. Nomenklatura ZEA

w publikacjach ZEA jest określana po prostu jako „obrzęk krtani”. Termin ten jednak nie opisuje dokładnie stanu, ponieważ obrzęk często obejmuje błonę śluzową mezo-i gardła dodatkowo. Co ciekawe, powstawanie obrzęków oszczędza błonę śluzową jamy nosowej i zatok przynosowych. Dokładna anatomiczna lokalizacja obrzęku pozostaje niezbadana w dużej części przypadków, ponieważ pacjenci są rzadko widziani przez laryngologów podczas ataków. Nie znamy obiektywnych dowodów endoskopowych dotyczących odsetka prawdziwych przypadków obrzęku krtani wśród przypadków oznaczonych jako „obrzęk krtani” ani rozkładu tych przypadków w zależności od zaangażowania poszczególnych anatomicznych segmentów krtani. W większości publikacji zaangażowanie krtani jest wnioskowane tylko z pośrednich objawów (pogłębienie głosu pacjenta, chrypka, afonia itp.). W związku z tym bardziej właściwe i dokładne wydaje się zastąpienie terminu „obrzęk krtani” terminem „obrzęk górnych dróg oddechowych”.

3. Diagnoza ZEA

3.1. Objawy kliniczne i lokalizacja ZEA

rozpoznanie zaangażowania dróg oddechowych ma pierwszorzędne znaczenie zwłaszcza dla pacjentów, ponieważ wynik ataku jest często określany przez szybkość uzyskania pomocy medycznej i otrzymanie wczesnej odpowiedniej terapii. Poniżej znajdują się potencjalne, subiektywne objawy ZEA (w rankingu w rosnącym nasileniu):

• ból, drapanie, swędzenie gardła

• ’coś utknęło w gardle’

• guz w gardle

• uczucie ucisku w gardle

• dysfagia

• zmiany głosu

• głos wysoki lub ochrypły

• szorstkość głosu

• rezonansowy, „barky” kaszel

• Stridor

• duszność

• strach przed uduszeniem

• afonia

• niezdolność do oddychania, mówienia lub kaszlu-pacjent może chwycić gardło kciukiem i palcami wskazującymi (tj. wykazując powszechny znak zadławienia)

• niepokój i pobudzenie

obrzęk twarzy i warg zwykle obejmuje około 3% (1,8% w naszej serii) epizodów obrzęku podskórnego . Należy uznać go za ważny objaw „początkowy”, ponieważ u 15-30% przypadków poprzedzony jest obrzękiem twarzy/warg sromowych. Obrzęk twarzy występuje częściej w HAE-FXII . Obrzęk języka występuje jako izolowane zjawisko w około 12% epizodów; jednak może również towarzyszyć obrzęk gardła lub UAE . Częstość występowania obrzęku językowego była znacznie niższa, stanowiąc zaledwie 0,02% w populacji pacjentów. Co ciekawe, zaangażowanie języka jest znacznie częstsze w (Podobnie za pośrednictwem bradykininy) obrzęku naczynioruchowym wywołanym przez ACEIs, ARBs i HAE-FXII . ZEA może również towarzyszyć obrzęk kończyn, ale tylko rzadko występuje podczas ataku obrzęku brzucha .

3.2. Przebieg kliniczny ataku ZEA

ogólnie ZEA przechodzi w stan ciężki w ciągu kilku godzin (mediana: 8,3 godziny). Czasami nasilenie wcześniej istniejących, łagodnych objawów trwa tylko kilka minut ze względu na szybkie rozprzestrzenianie się obrzęku. Alternatywnie, epizod może przebiegać zgodnie z przebiegiem z natury piorunującym lub jego objawy mogą ustąpić samoistnie . Konsekwencje niedrożności stają się widoczne wcześniej u dzieci z powodu mniejszej średnicy dróg oddechowych, zmniejszonej rezerwy fizjologicznej i łatwej zmęczenia mięśni oddechowych. Podczas gdy u dorosłych obrzęk o grubości 1 mm powoduje 27-procentowe zmniejszenie powierzchni przekroju dróg oddechowych, stanowi zmniejszenie o 44% u dzieci I 75% u noworodków. Tak więc tylko niewielki obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych może powodować poważne trudności w oddychaniu u dzieci. Migdałki lub przerost migdałka gardłowego mogą dodatkowo nasilać dysfagię i duszność .

3.3. Początek i częstość występowania objawów ZEA

chociaż epizody obrzęku naczynioruchowego mogą wystąpić w każdym wieku, ich początkowy początek w HAE typu I I II jest zwykle obserwowany między 6 A 8 rokiem życia, a także w okresie dojrzewania . W HAE-Typ III-FXII większość objawów rozpoczyna się w drugiej dekadzie życia . Ogólnie rzecz biorąc, ZEA występuje po raz pierwszy po ukończeniu 11 lat i do 21 lat. Jednak zaobserwowano go już w młodym wieku, w wieku 3 lat i w wieku zaawansowanym, w wieku 78 lat . Nasze obserwacje potwierdzają ten szeroki przedział wiekowy występowania. UAE jest rzadkością jako początkowy objaw.. W naszej serii ZEA była początkowym objawem choroby u 7 ze 132 pacjentów (wszyscy są młodymi kobietami). Odpowiada to 5,3% całkowitej liczby ataków, co jest podobne do 6,3% odsetka obserwowanego po rozpoznaniu (n = 489/7044). BORK opisał obrzęk krtani jako początkowy objaw tylko w pojedynczym, 9-letnim przypadku pediatrycznym, a odsetek UAE w porównaniu do całkowitej liczby napadów wynosił 0,8% (n = 1/125) . Odsetek pacjentów, którzy kiedykolwiek doświadczyli ZEA, jest określany przez różnych autorów w następujący sposób: AGOSTONI-48% ; PRUET-50% ; CICARDI-78% ; BYGUM-55% ; BORK-49,6% . Znaleźliśmy 56% w naszej serii. ZEA występuje częściej między 21 a 40 rokiem życia, niż w dzieciństwie lub w wieku dorosłym.

3.4. Badanie fizykalne

objawy ZEA mogą obejmować:

• zmiany głosu

• chrypka

• szorstkość głosu

• rezonansowy, „barky” kaszel

• Stridor

• duszność

• afonia

• niepokój i pobudzenie

• desperackie próby oddychania, którym towarzyszą retrakcje międzyżebrowe i nadobojczykowe

• szybko postępująca sinica

• zmniejszenie wysiłku oddechowego

• utrata świadomość

• podwyższone ciśnienie krwi i tachykardia, a następnie niedociśnienie i bradykardia

• zatrzymanie akcji serca

• śmierć jest nieunikniona, jeśli niedrożność uduszenia nie zostanie złagodzona w ciągu 2-5 minut po jej wystąpieniu

obrzęk podniebienia miękkiego, łuku gardłowego, błony naczyniowej i języka jest łatwy do ustalenia za pomocą szpatułki, natomiast ocena stanu krtani wymaga kontroli endoskopowej przez specjalistę. Ta ostatnia jest jednak rzadkością lub niewykonalnością w codziennej praktyce, ponieważ zarządzanie kryzysowe w ZEA jest rzadko podejmowane przez oddział laryngologiczny. Laryngoskopia pośrednia, prostsza metoda oceny krtani, jest trudna do wykonania u pacjentów pediatrycznych ze względu na brak współpracy. Badanie może zakończyć się niepowodzeniem również u dorosłych, jeśli odruch gardłowy jest nadpobudliwy. Ponadto, mechaniczny kontakt między ścianą gardła i krtani może spowodować postęp obrzęku. Wykonywanie krtani pośredniej jest również trudne w obecności zaznaczonego obrzęku językowego. Elastyczna nosowo-gardłowo-krtaniowa może okazać się odpowiednia do kontroli obrzęku dróg oddechowych. Wygląd obrzęku nie różni się od wyglądu spowodowanego obrzękiem o innej etiologii (np. zapalnej, alergicznej)

3.5. Czynniki wyzwalające

donoszono, że około 58% pacjentów może zidentyfikować jeden lub więcej czynników prowokujących ich napady obrzękowe, ale odsetek ten wynosił 85% w naszej serii. Znane czynniki wyzwalające ataki HAE obejmują uraz mechaniczny, stres emocjonalny, zabiegi chirurgiczne lub diagnostyczne wykonywane w okolicy głowy i szyi, fizjologiczne wahania hormonów płciowych (w okresie dojrzewania, miesiączki, ciąży), niektóre produkty spożywcze i produkty lecznicze (takie jak doustne środki antykoncepcyjne zawierające estrogen i OCs, inhibitory ACE). W Zjednoczonych Emiratach Arabskich zakres możliwych do zidentyfikowania czynników wyzwalających jest różny, najczęściej są to zabiegi chirurgiczne lub diagnostyczne w okolicy głowy i szyi (takie jak intubacja intubacyjna dotchawicza). Chirurgia stomatologiczna jest główną przyczyną, potencjalnie związaną ze zgonem ZEA . Przed rozpoznaniem HAE, obrzęk twarzy lub ZEA związane z zabiegiem stomatologicznym może być mylony z reakcją alergiczną na znieczulenie miejscowe, co może opóźnić rozpoznanie prawdziwej natury sytuacji awaryjnej. Chociaż rzadko podkreślany jako potencjalny czynnik prowokujący, ostra infekcja górnych dróg oddechowych została zidentyfikowana jako czynnik wyzwalający ZEA u 38% naszych 139 pacjentów. Kolejne obrzęki twarzy lub warg, występujące poprzez mechanizmy pośrednie po urazie mechanicznym głowy, twarzy lub szyi często postępuje w kierunku błony śluzowej górnych dróg oddechowych. W HAE-Type III-FXII wprowadzenie doustnej antykoncepcji i pierwsza ciąża mogą wywołać początek początkowych objawów .

3.6. Diagnostyka różnicowa

w przypadku wystąpienia objawów sugerujących niedrożność górnych dróg oddechowych u pacjenta z rozpoznanym HAE można rozważyć następujące zaburzenia: zakażenia (zapalenie krtani, zapalenie migdałków, niedrożność naczyń okołozębnych, zapalenie nagłośni), stany alergiczne, nowotwory, ciała obce, zatrucia, choroby autoimmunologiczne, choroby endokrynologiczne, refluks żołądkowo-przełykowy i nieprawidłowości czynnościowe (zahamowanie czynności OUN, zaburzenia czynności nerwowo-mięśniowych, zaburzenia obwodowego układu nerwowego) . Warunki te można odróżnić od siebie poprzez ocenę historii pacjenta, wyniki badania fizykalnego, obserwowane objawy kliniczne i nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych.

przydatne wskazówki, aby wyjaśnić etiologię epizodów ZEA występujących przed zdiagnozowaniem HAE, obejmują pozytywny wywiad rodzinny, nawracający obrzęk podskórny lub kilkudniowe epizody kolki ból brzucha, którym towarzyszą nudności i wymioty. Innym objawem potencjalnego różnicowego znaczenia diagnostycznego jest to, że leki konwencjonalnie stosowane w łagodzeniu obrzęku dróg oddechowych (takie jak glikokortykosteroidy, leki przeciwhistaminowe i epinefryna) – znane z osiągnięcia szczególnie szybkiej poprawy u dzieci w porównaniu z dorosłymi – wydają się być nieskuteczne w zmniejszaniu obrzęku spowodowanego przez HAE .

4. Zarządzanie

4.1 edukacja pacjentów

informowanie pacjentów o ZEA jest ważnym elementem ich edukacji. Należy podkreślić, że praktycznie każdy rodzaj obrzęku dróg oddechowych może prowadzić do stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Objawy ZEA należy szczegółowo wyjaśnić, ponieważ wczesne rozpoznanie odpowiednich objawów może mieć wpływ na wynik epizodu. Należy jednak uważać, aby nie przestraszyć pacjenta, podkreślając jednocześnie zagrożenia ZEA. Pacjenci powinni wiedzieć, że chociaż nie można przewidzieć czasu wystąpienia i lokalizacji ataku, ryzyko rozwoju ZEA zwiększa się przez obrzęk twarzy, warg i języka szyi. Dodatkowymi czynnikami ryzyka są zabiegi wykonywane w okolicy głowy i szyi, narkoza dokanałowa (u pacjentów z ZEA w wywiadzie) oraz wiek między 11 a 45 rokiem życia . Pacjenci powinni otrzymywać słowne i pisemne informacje na temat swojej choroby i jej potencjalnych objawów. W nagłych przypadkach powinni oni otrzymać kartę informacji medycznej oraz dziennik pacjenta w celu rejestrowania występowania objawów i stosowania leczenia. Należy również zapewnić leki łagodzące ostre napady obrzękowe (takie jak C1-INH) – niezależnie od tego, czy pacjent już wcześniej doświadczył ciężkiego epizodu.

4. 2 Postępowanie w przypadku zdarzenia ZEA

ilekroć podejrzewa się, leczenie ZEA należy rozpocząć jak najwcześniej po rozpoznaniu wystąpienia początkowych objawów, jak to możliwe. Obrzęk twarzy, warg i szyi wymaga natychmiastowej interwencji. Obecne możliwości farmakoterapii w tym leczeniu obejmują pochodzącą z osocza terapię zastępczą C1-INH (pdC1-INH), ikatybant (antagonista receptora bradykininy) i ekallantide (inhibitor kallikreiny). Ponad 30-letnie doświadczenie kliniczne w stosowaniu pdC1-INH. Po dożylnym podaniu tego leku w dawce 500 do 1000 J. następuje znaczna poprawa objawów klinicznych w ciągu 30 do 60 minut. W zdecydowanej większości przypadków leczenie pdC1-INH zwykle całkowicie eliminuje objawy w ciągu 12 godzin . W badaniach z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanych placebo, przeprowadzonych ostatnio z koncentratem pdC1-INH ustalono jego zalecaną dawkę na poziomie 20 J. / kg. Koncentrat PdC1-INH jest bezpieczny i skuteczny przy minimalnych skutkach ubocznych.. Bezpieczeństwo wirusowe preparatów wytwarzanych w innowacyjnych technologiach pasteryzacji i nanofiltracji jest doskonałe . Leczenie koncentratem pdC1-INH nie prowadzi do powstawania przeciwciał i jest bezpieczne dla dzieci, kobiet w ciąży i matek karmiących . Dostępne są jedynie ograniczone dane dotyczące jego stosowania w HAE-Typ III-XII, ale wydaje się skuteczny u większości pacjentów . Naszym zdaniem najlepszym podejściem jest dozowanie koncentratu pdC1-INH bezpośrednio pacjentom, dzięki czemu jest on stale dostępny w domu do użytku na żądanie. Wszyscy pacjenci kontrolowani w węgierskim ośrodku otrzymywali bezpłatnie koncentrat pdC1-INH. Na wniosek dyrektora Centrum lekarze rodzinni i specjaliści są upoważnieni do przepisywania tego produktu leczniczego w warunkach opieki ambulatoryjnej. Samodzielne podawanie leków doraźnych znacznie poprawiło jakość życia pacjentów w niektórych krajach. Po opanowaniu techniki wstrzyknięcia dożylnego pacjenci mogą samodzielnie podawać lek lub podawać go we wlewie przez odpowiedniego pomocnika. Doświadczenie z samodzielnym podawaniem koncentratu pdC1-INH w leczeniu napadów sugeruje, że jest to realna i bezpieczna opcja, która skutkuje szybszym i skuteczniejszym leczeniem ciężkich napadów obrzęku naczynioruchowego u pacjentów z HAE .

skuteczność i bezpieczeństwo nowszych leków, ikatybantu i ekallantidu wykazano w badaniach klinicznych. Oba leki należy podawać we wstrzyknięciu podskórnym, co umożliwia szybkie i proste podanie . Doświadczenie z długotrwałej obserwacji nie jest jeszcze dostępne, a także żaden z tych produktów nie został dopuszczony do stosowania u kobiet w ciąży, matek karmiących, pacjentów pediatrycznych ani do samodzielnego podawania. Niezależnie od tego, istnieje ogromne zapotrzebowanie zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy na dodatkowe, bezpieczne i skuteczne alternatywy terapeutyczne dla ataków HAE, a w szczególności ZEA. Chociaż nie jest jeszcze dostępny do stosowania klinicznego, rekombinowany C1-INH jest również nowym lekiem do leczenia . Jeśli żaden z zatwierdzonych produktów leczniczych nie jest dostępny, można użyć świeżego zamrożonego lub rozpuszczalnikowego osocza detergentowego. Jednak nie jest to już uważane za najnowocześniejszą terapię i może nawet pogorszyć objawy . Po udanej terapii awaryjnej ZEA konieczna jest obserwacja medyczna pacjenta w placówce, w której dostępne jest zarządzanie intensywną opieką medyczną, aż do całkowitego ustąpienia objawów.

jeśli wystąpią niepokojące objawy niedrożności dróg oddechowych (takie jak stridor, duszność i objawy zatrzymania oddechu), należy ponownie ustalić drożność dróg oddechowych i podać tlen wraz z pozajelitowym uzupełnieniem płynów. Intubacja Oro-lub nosogardzieli może być przydatna u nieprzytomnych pacjentów. Jeśli intubacja nie jest konieczna, pacjent powinien być umieszczony w pozycji pół-leżącej, głowy w dół („śpiączka”). Jeśli występuje stridor, chrypka lub hipoksemia, niezbędna jest natychmiastowa intubacja. Zakres i lokalizacja obrzęku może zakłócać intubacji intubacji dotchawiczej wymagających drożności dróg oddechowych być przywrócone przez interwencję chirurgiczną.

Cricothyroidotomia jest procedurą awaryjną, która zapobiega śmierci spowodowanej dusznością spowodowaną niedrożnością górnych dróg oddechowych, gdy nie jest możliwa intubacja intubacyjna ani tracheotomia. Jest stosunkowo łatwy do wykonania (błona tarczycy znajduje się blisko powierzchni skóry) i tylko rzadko wiąże się z powikłaniami (takimi jak zwężenie podglotyczne, złamanie tarczycy, krwotok i odma). Dostępne są komercyjne zestawy cricothyroidotomy. Wprowadzenie cewnika dożylnego o dużym otworze przez przebitą błonę przytarczyc jest szybką, prostą, stosunkowo bezpieczną i wysoce skuteczną metodą. Minimalna średnica wewnętrzna rurki umożliwiająca odpowiednią wymianę gazu podczas spontanicznego oddychania wynosi 3 milimetry.

techniki przezskórnej tracheostomii (PCT) zyskują coraz większą popularność na oddziałach chirurgicznych OIOM, zwłaszcza w salach pooperacyjnych lub jednostkach opieki po znieczuleniu. Wskazania do PCT są takie same jak w przypadku standardowej tracheostomii.

właściwa tracheostomia chirurgiczna w znieczuleniu miejscowym może być ostrożnym podejściem w kontrolowanych warunkach. Podczas wykonywania tej procedury nie jest wykonalne z powodu skrajnego obrzęku obrzęk szyi, cricothyroidectomy jest nadal dostępna dla przywrócenia drożności dróg oddechowych. U 10% pacjentów wywiad medyczny zawiera tracheotomię wykonywaną w nagłych wypadkach, sporadycznie wielokrotnie, przed rozpoznaniem HAE-C1-INH . Co jeszcze bardziej zdumiewające, strach przed brakiem odpowiedniej terapii awaryjnej skłonił niektórych pacjentów do wyboru stałej tracheostomii. W naszej populacji pacjentów zidentyfikowano poprzednią tracheostomię w historii u 7 ze 132 pacjentów – 2 z nich poddano tej procedurze dwukrotnie, a kolejne 4 czterokrotnie. U 35 pacjentów z HAE-Typ III-FXII wystąpiły 74 epizody obrzęku krtani, z czego 3 wymagały intubacji, a w 1 przypadku wykonano tracheotomię awaryjną .

4.3.Profilaktyka

4.3.1 eliminacja czynników wyzwalających

eliminacja czynników wyzwalających obejmuje unikanie urazów mechanicznych; wybór odpowiednich zajęć sportowych; eliminacja stresu psychicznego; zapobieganie zakażeniom (należy unikać wysyłania dzieci zbyt wcześnie do przedszkoli); ochronne szczepienia; wczesne rozpoznawanie i odpowiednie leczenie objawowe zakażeń. Przed rozpoczęciem długotrwałej profilaktycznej terapii lekowej należy skonsultować się z OŚRODKIEM HAE. Należy unikać stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających estrogeny, hormonów zastępczych, ACEI i ARB .

4.3.2. Profilaktyka krótkoterminowa

4.3. 2.”Klasyczna” profilaktyka krótkoterminowa

biorąc pod uwagę, że zabiegi chirurgiczne i diagnostyczne (najczęściej stomatologiczne i laryngologiczne) wykonywane w okolicy głowy mogą wywoływać ZEA, konieczne jest wcześniejsze wprowadzenie profilaktyki krótkoterminowej . Najodpowiedniejszym i najbezpieczniejszym podejściem jest podanie koncentratu pdC1-INH (500 do 1500 U; 10 do 20 jednostek / kg) na godzinę przed zabiegiem . Według GOMPELS et al, profilaktyczne stosowanie tego leku jest zalecane w ciągu 24 godzin przed planowaną interwencją . Jak potwierdzają liczne publikacje, koncentrat pdC1-INH jest wysoce skuteczny w krótkoterminowej profilaktyce przeciwko związanym z zabiegiem ZEA .

leczenie doustne jest potencjalną alternatywą, korzystnie z atenuowanych androgenów (AAS; danazol, stanozolol i oksandrolon) lub mniej skutecznych leków przeciwfibrynolitycznych (AFs; kwas epsilon-aminokapronowy, kwas traneksamowy), przez podawanie tych środków w zwiększonych dawkach przez kilka dni przed i po zabiegu . Opcja ta może być odpowiednia, gdy pacjent ma przejść niewielką interwencję, gdy koncentrat C1-INH nie jest dostępny lub jeśli pacjent otrzymuje już wyżej wymienione leki. Niezależnie od nieprzerwanego dawkowania doustnego tych leków, koncentrat C1-INH powinien być utrzymywany w gotowości przez czas trwania inwazyjnego zabiegu. Gdy pdC1-INH nie jest dostępny, świeżo zamrożone osocze poddane działaniu rozpuszczalnika i detergentu stanowi potencjalną alternatywę (patrz powyżej w punkcie leczenie awaryjne).

4.3.2 / B „Alternatywna” krótkoterminowa profilaktyka

Opieka kontrolna nad pacjentami koncentruje się przede wszystkim na zapobieganiu zagrażającym życiu atakom ZEA. Profilaktyka alternatywna-zmodyfikowana wersja profilaktyki krótkoterminowej-oferuje delikatne i skuteczne środki do tego celu. Terapia lekowa (z AFs, AAS lub pdC1-INH) jest podawana przez (kilka godzin lub dni) Czas trwania patologicznych, fizjologicznych lub środowiskowych czynników wyzwalających (Ostre zakażenie dróg oddechowych, miesiączka, uraz mechaniczny lub stres psychiczny) – lub przez kilka dni po wystąpieniu objawów prodromalnych. Strategia ta może zapobiec wystąpieniu obrzęku lub przynajmniej złagodzić jego nasilenie i czas trwania, a także zapobiec ZEA . Ikatybant i ekallantide nie były stosowane w profilaktyce.

4.3.3. Profilaktyka długoterminowa

celem profilaktyki długoterminowej (LTP)jest zminimalizowanie wpływu HAE na życie codzienne i zapobieganie wystąpieniu ataków zagrażających życiu. Wprowadzenie LTP jest uzasadnione, jeśli w wywiadzie pacjent zawiera UAEs lub ataki powtarzają się często. Zaobserwowaliśmy pozytywną korelację między częstotliwością ataku a występowaniem ZEA i w związku z tym zmniejszenie częstotliwości ataku wiąże się z niższym ryzykiem UAEs. Dodatkowe okoliczności uwzględniane przez odpowiednie wytyczne podczas oceny wskazań do wprowadzenia LTP obejmują dostępność terapii ratunkowej, uzależnienie od leków przeciwbólowych, terminowy dostęp do opieki medycznej, liczbę wizyt w nagłych wypadkach, nieobecność w pracy lub szkole .

leki odpowiednie dla LTP obejmują koncentrat AFs, AAS i pdC1-INH . Skuteczność AAs jest lepsza niż AFs, ale Afs mają lepszy profil bezpieczeństwa (chociaż dowody skuteczności potwierdzające ich stosowanie są mniej pewne) . Niemniej jednak AFs są lekami z wyboru w leczeniu kobiet i pacjentów pediatrycznych . AFs są przeciwwskazane w chorobie zakrzepowo-zatorowej, dlatego przed rozpoczęciem leczenia tym lekiem zaleca się przeprowadzenie badań przesiewowych dotyczących trombofilii . AAs są bardziej skuteczne i osiągnąć statystycznie istotne zmniejszenie liczby epizodów obrzęku . Danazol jest najczęściej stosowany. BORK & bygum napisał 92.5-procentowa redukcja liczby ataków krtani podczas długotrwałej obserwacji 118 pacjentów . Należy jednak zauważyć, że ZEA mogą nadal występować pomimo profilaktyki tymi lekami, a 5 do 8% pacjentów w ogóle nie reaguje na leczenie danazolem . Co więcej, skuteczność danazolu może spadać w ciągu lat stosowania . Leczenie można rozpocząć ze zwiększeniem lub zmniejszeniem dawki . W stosownych przypadkach danazol może być również podawany pacjentom pediatrycznym . Działań niepożądanych można uniknąć, podając najmniejszą skuteczną dawkę, a także regularnie monitorując pacjenta . W stosownych przypadkach, LTP może być wdrożony przy użyciu pdC1-INH i lek ten powinien być podawany, jeśli środki doustne omówione powyżej są nieskuteczne, nie do zniesienia lub przeciwwskazane .

Kreuz odnotował dobre wyniki z indywidualną terapią zastępczą pC1-INH, która zapobiegała atakom ZEA i obrzękom twarzy . Spodziewane jest, że rekombinowany koncentrat C1-INH będzie kolejnym cennym dodatkiem do gamy leków odpowiednich dla LTP. Długotrwała profilaktyka zastąpienia progesteronu była skuteczna w HAE-Typ III-FXII .

4.3.4. Profilaktyka przerywana

w pewnych okolicznościach może być właściwe podawanie profilaktyki tylko przez krótki okres. Należą do nich sytuacje, w których liczba i nasilenie ataków obrzękowych zmieniła się i chociaż podejrzewa się, że jest to przyczyna, nie można jej wyeliminować. Dodatkowo, przerywana profilaktyka jest zalecana podczas długotrwałych, krytycznych okresów, o których wiadomo, że wywołują napady obrzęku (takie jak rozpoczęcie szkoły, okresy egzaminacyjne, ogniska infekcji, zmiany pogody w miesiącach zimowych, problemy rodzinne, dojrzewanie, ciąża i tym podobne). Leki stosowane w LTP mogą być podawane tak długo, jak utrzymuje się zwiększone ryzyko napadów obrzękowych. U dzieci LTP może okazać się szczególnie skuteczne i bezpieczne w zapobieganiu ZEA (zgłoszone do publikacji).