Lewy skroniowy mózg syfilityczny gumma: opis przypadku i przegląd literatury / Revista Médica del Hospital General de México

wprowadzenie

kiła jest jednym z wielu rodzajów chorób przenoszonych drogą płciową. Jest to ogólnoustrojowa choroba zakaźna wywołana przez krętki, Treponema pallidum. Może wpływać na większość narządów. Najczęstszą formą transmisji jest poprzez stosunki seksualne, ale w niektórych przypadkach występuje transmisja pionowa, od matki do płodu.1

w 2008 r.Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zgłosiła 10 przypadków.6 mln i częstość występowania 36,4 mln, przy czym ponad 90% przypadków występuje w krajach rozwijających się. Szacuje się, że w Ameryce zachorowalność wynosi 2,8 mln, a częstość występowania 6,7 mln, dlatego uważa się ją za problem zdrowia publicznego.2

jest to rzadkie odkrycie mózgu obserwowane podczas kiły trzeciorzędowej, które czasami może symulować różne zmiany nowotworowe mózgu, mylące diagnozowanie i leczenie.

w tym artykule przedstawiamy przypadek 50-letniego pacjenta i przedstawiamy przegląd literatury.

opis przypadku

50-letnia pacjentka z kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym układowym w wywiadzie i złą dietą, bez zachowań seksualnych w wywiadzie. Uczęszczała do naszych gabinetów z powodu zmian w języku, mieszanej afazji i umiarkowanego holokranicznego bólu głowy, bez czynników łagodzących lub zaostrzających, bez dominacji o określonej porze dnia i ustępujących samoistnie. Wspomniała o jednym epizodzie napadów, nie określając ich cech, ale najwyraźniej były to napady toniczno-kloniczne. Badanie neurologiczne wykazało mieszaną afazję ustępującą po podaniu sterydów. Nie stwierdzono żadnych zmian wzrokowych podczas badania rozszerzonego dna oka, elektronicznego pola widzenia lub konfrontacji, a reszta nerwów czaszkowych była w normie. Morfologia krwi wykazała liczbę WBC 13 300 komórek/mm3: segmentacja: 75%, limfocyty: 17%, monocyty: 5%, eozynofile: 0,5%. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI)mózgu wykazało zmianę nowotworową o wymiarach 19 mm×17 mm×15 mm w lewym płacie ciemieniowym z pierścieniowym, podobnym do popcornu wzorcem wzmocnienia środka kontrastowego, korową, regularnymi granicami i obszarami hypointense wewnątrz zmiany (Fig. 1). Ze względu na podejrzenie zmiany nowotworowej, leczono ją sterydami i stwierdzono poprawę kliniczną. Sekwencja FLAIR ’ a wykazała obrzęk perilesionalny rozciągający się w kierunku lewego płata skroniowego. Obrazowanie ważone dyfuzją wykazało obszary martwicy i krwotoku, symulując zmianę z prawdopodobnym procesem nowotworowym o cechach złośliwych, zgodnych z gwiaździakiem wysokiego stopnia, ale spektroskopia wykazała wysoki poziom mleczanów i lipidów (Fig. 2). Zgodnie z protokołem, pacjent został poddany sterowanej stereotaktycznie całkowitej resekcji zmiany nowotworowej (ryc. 3). Ponieważ znajdował się w obszarze wymownym, pacjentka pozostawała przytomna w okresie śródoperacyjnym, aby zapewnić integralność funkcji języka. Cała zmiana została wycięta; był białawy z określonymi granicami i wszczepiony w oponę twardą, skąd został usunięty. Stwierdzono znaczną gliozę i naczynia przylegające do zmiany nowotworowej. W śródoperacyjnym badaniu histopatologicznym odnotowano obszary martwicy i gliozy, obfite przewlekłe i ostre nacieki zapalne oraz liczne komórki plazmatyczne; nie obserwowano bezpośrednio krętków. Biorąc pod uwagę podejrzenie nerwicy i ostateczne badanie patologii anatomicznej, przeprowadzono analizę immunohistochemiczną Warthin-Starry stain i wynik był pozytywny, wykrywając krętki (Fig. 4). Protokół badania uzupełniono surowicą RPR: 32 dil, surowicą VDRL: 32 dil, FTA-ABS:3+. Pozostałe badania laboratoryjne (profil wątroby, profil krzepnięcia, glukoza, mocznik, kreatynina i badanie moczu) oraz testy serologiczne (HIV, Brucella, Salmonella i wirusowe zapalenie wątroby typu B) były prawidłowe. Rozpoczęła leczenie antybiotykami 2 400 000 jednostek penicyliny im benzatynowej przez 5 tygodni, niskie dawki steroidów i zarządzanie wsparciem żywieniowym; została wypisana ze szpitala 7 dni po zabiegu chirurgicznym. Podczas miesięcznej wizyty kontrolnej nie było żadnych zmian językowych, a zarządzanie w przyszłości zostało utrzymane. Po 6 miesiącach pacjent doznał nowego zaburzenia językowego, artykułując słowa, ale nie był w stanie wykonać rozkazów. Rezonans magnetyczny ujawnił nową zmianę guzów skroniowych w lewo zgodną z afazją czuciową (rys. 5). Nie stwierdzono innych nieprawidłowości podczas badania. RPR w surowicy wykazało 16 dil; nie przeprowadzono kontrolnych testów treponemalnych w surowicy. Nie było innych zmian w biometrii krwi. Ze względu na nowe dowody kliniczne i techniki obrazowania potwierdzające nawrót nerwicy kiły, leczenie zostało wznowione z 4 milionami jednostek penicyliny g sodowej dożylnie co 4 godziny, co przedłużało się o 4 Tygodnie ze względu na znaczne zmniejszenie zmiany stwierdzonej w kontrolnym MRI. Aby zapobiec reakcji Jarischa–Herxheimera, deksametazon podawano co 8 godzin, początkowo w dawce 4 mg, a następnie w zmniejszonej dawce. Po zakończeniu leczenia testy serologiczne na kiłę wykazały zmniejszenie mian (RPR: 4dl i VDRL: 6dl); badanie CSF w normie. Sześć miesięcy po drugim schemacie leczenia, u pacjenta nie wystąpiły nieprawidłowości, płynny język i brak objawów nawracających zmian nowotworowych.

dyskusja

nerwica jest schorzeniem ośrodkowego układu nerwowego (OUN) wywołanym przez T. pallidum. Obejmuje przypadki z objawami klinicznymi (objawowa kiła nerwicowa) i przypadki, w których nie występują objawy (bezobjawowa kiła nerwicowa). Występuje tylko w fazie trzeciorzędowej (tabes dorsalis i postępujący paraliż ogólny).

pierwsze opisy choroby pochodzą z końca XV wieku.3 podstawowym mechanizmem rozprzestrzeniania się T. pallidum są stosunki seksualne. Bezpłciowa, bezpośrednia i pośrednia transmisja jest możliwa poprzez zmiany pierwotne lub wtórne. Inne mniej powszechne drogi przenoszenia są przez transfuzje, ukąszenia lub cięcia, i przez drogę przeszczepową.

gdy T. pallidum wchodzi do organizmu przez jedną z form infekcji, a po okresie inkubacji 10-90 dni rozwija się kiła pierwotna, zwana pierwotnym chancre, która składa się z czerwonawego owrzodzenia z indurated borders i adenopatii w regionalnych węzłach chłonnych. Może wystąpić bakteriemia, która jest często subkliniczna lub ma objawy nieswoiste.4

pierwszy etap kończy się po 6-12 tygodniach, gdy Treponema rozprzestrzenia się do krwi, powodując limfadenopatie i uogólnione wykwity. Ten drugi etap ustępuje samoistnie po czterech tygodniach.5 Następnie T. pallidum atakuje OUN do 70% nieleczonych pacjentów. Następnie następuje okres utajony zwany kiłą utajoną. Okres ten jest podzielony na dwie fazy według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób: wczesna kiła utajona (okres poniżej dwóch lat) i późna kiła utajona (okres dłuższy niż dwa lata).4 Po tej fazie może się cofać do drugiej fazy lub kontynuować postęp do trzeciej fazy, wpływając na układ sercowo-naczyniowy i OUN.

klinicznie istnieją różne formy prezentacji klinicznej, w tym tabes dorsalis, a także inne choroby neurologiczne (kiła naczyniowa lub oponowa).4 różne formy prezentacji przedstawiono w tabeli 1.

do 40% pacjentów z bezobjawową nerwicą obecne zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym (płynie mózgowo-rdzeniowym), w tym pleocytoza i zwiększenie stężenia białka w płynie mózgowo-rdzeniowym. Ma tendencję do ustępowania samoistnie, chociaż nieprawidłowości w płynie mózgowo-rdzeniowym utrzymują się.6, 7

nerwica oponowa występuje najwcześniej, poniżej 1 roku życia i jest na ogół związana ze zmianami skórnymi. Może występować z nadciśnieniem śródczaszkowym, z powodu wodogłowia lub objawów ogniskowych z powodu ostrego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wierzchołka (niedowład, paraliż, drgawki itp.). Ostatnia prezentacja z ostrym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych dotyczy szczególnie nerwów czaszkowych VII I VIII, a następnie II I III.8,9

nerwica Oponina jest najczęstszą formą prezentacji, która może wystąpić po 12 latach zakażenia. Ma okres prodromalny trwający tygodnie lub miesiące, z bólem głowy, zawrotami głowy, zmianami osobowości i bezsennością. Następnie występują objawy naczyniowe, podobne do innych stanów naczyniowo-mózgowych, z wyjątkiem tego, że dotyka pacjentów poniżej 50 roku życia. Region najbardziej dotknięty jest MCA (Środkowa tętnica mózgowa).6-9

w tym stanie postępujący ogólny paraliż był głównym powodem przyjęcia do zakładów psychiatrycznych, ale obecnie jest to rzadkie. Występuje 15-20 lat po zakażeniu. Jest to podstępny charakter, który zazwyczaj zaczyna się od niespecyficznych objawów psychiatrycznych, drażliwości, trudności z koncentracją, zmian emocjonalnych i majaczących pomysłów. Końcowe fazy obejmują demencję, drżenie, dyzartrię, drgawki, niedowład i zmiany w kontroli zwieracza.7,9

tabes dorsalis jest najbardziej opóźnioną formą prezentacji, występującą 18-25 lat po pierwszym zakażeniu. Do objawów klinicznych należą epizody bólu kończyn dolnych, ból brzucha, parestezje, niedoczulica oraz zmiany odruchów ścięgnistych. Może również wystąpić ataksja i nietrzymanie moczu. Brak jest pleocytozy w płynie mózgowo-rdzeniowym i ujemnej serologii VDRL (venereal disease research laboratory).6-9

OUN gumma tworzy guzek ziarniniakowy. Może występować w dowolnym stadium (zazwyczaj stadium III) i pojawiać się w dowolnej części ciała. W OUN Gummy tworzą się z pia mater; makroskopowo obserwuje się je jako miękkie, dobrze zdefiniowane zmiany o różnej wielkości. Mikroskopowo pojawiają się jako niespecyficzne, przewlekłe nacieki zapalne złożone z limfocytów i komórek plazmatycznych. T. pallidum można zaobserwować za pomocą immunofluorescencji lub zabarwienia srebrem. Przedstawione objawy zależą od wielkości i lokalizacji zmiany (rdzenia lub mózgu).7,9

może również wystąpić kiła oczna, objawiająca się zapaleniem błony naczyniowej oka, zapaleniem rogówki lub zapaleniem chorioretini. Często występują źrenice Argylla Robertsona lub anisocoria. Luetyczne zapalenie nerwu wzrokowego wiąże się z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, w wyniku czego następuje zanik okołowiastkowy. Amyotrofia syfilityczna to przerostowe zapalenie pachymening, które często występuje w (szyjnym) rdzeniu. Charakteryzuje się uciskiem zewnątrzpochodnym, zajęciem korzonków nerwowych, zanikiem kończyn górnych, zespołem piramidalnym i zajęciem rdzenia tylnego. Inną formą jest zajęcie nerwu czaszkowego VIII, spowodowane zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, które powoduje uszkodzenie ślimaka i przedsionka, wcześniej częstą przyczyną choroby Ménière ’ a.5, 7-9

różne formy prezentacji klinicznej przedstawiono w tabeli 1. Są one podzielone na formy wczesne, które obejmują meningeal i zaangażowanie naczyń, i formy późne, które obejmują zaangażowanie miąższu mózgu (postępujący paraliż ogólny i tabes dorsalis). Czas do wystąpienia tych postaci klinicznych zależy od czasu pierwotnego zakażenia. Choroba może występować w wielu postaciach klinicznych, przejawiających się kompleksowo, a późne prezentacje mogą wystąpić wcześniej lub występować jednocześnie. Objawy te wyjaśniono zwiększeniem liczby pacjentów z HIV (ludzkim wirusem niedoboru odporności) oraz nieodpowiednim stosowaniem antybiotyków w profilaktyce i leczeniu.6-10

rozpoznanie stawia się na podstawie objawów klinicznych, którym towarzyszą nieprawidłowe wyniki biochemiczne i testy serologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny są przydatne tylko w diagnozowaniu przypadków postaci Gummy lub oponowo-naczyniowych.11,12

badanie liczby komórek płynu mózgowo–rdzeniowego wykazuje łagodną pleocytozę limfocytową (5-100 komórek/pole), z wyjątkiem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, w którym może być ona wyższa, oraz tabes dorsalis, w których zwykle jest normalna. Glycorrhachia jest normalne, z wyjątkiem zapalenia opon mózgowych, gdzie jest zmniejszona. Poziom białka jest umiarkowanie zwiększony (45-200mg / dl) we wszystkich formach, z wyjątkiem tabes dorsalis, w których są one często normalne. Ponadto mogą występować pasma oligoklonalne i immunoglobuliny (IG) o zwiększonym stosunku Ig/albumina.12,13

testem serologicznym potwierdzającym chorobę jest nadal szczepienie jąder królików, zdolne do wykrycia do 10 treponemy na szczepienie, ale nie jest to wykonywane w codziennej praktyce. Główną metodą diagnostyczną są badania wykrywające przeciwciała we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym. Istnieją dwa typy: testy odczynnikowe, które są niespecyficzne, wykazują obecność przeciwciał anty-lipidowych; podczas gdy specyficzne testy treponemalne wykrywają przeciwciała przeciwko Treponemie. Najczęściej stosuje się testy Rapid plasma reagin (RPR) i VDRL, a rzadziej poziomy kwasu tetrahydropterowego (THPA) i test wykrywania fluorescencyjnego przeciwciała treponemalnego (FTA) lub test absorpcji fluorescencyjnego przeciwciała treponemalnego (FTA-Abs).14,15

we wczesnym syfilisie FTA jest pierwszym testem pozytywnym; w postaci wtórnej wszystkie testy wykazują silną pozytywność. W formach utajonych i trzeciorzędowych 70% testów odczynnikowych jest dodatnich, a 80-100% testów treponemalnych jest dodatnich, zwłaszcza FTA-Abs.11-13

tak więc ujemny wynik testu FTA wyklucza rozpoznanie kiły nerwicowej, a dodatni wynik FTA wymaga nakłucia lędźwiowego, aby wykluczyć zajęcie ośrodkowego układu nerwowego T. pallidum. Wyniki fałszywie dodatnie mogą występować w rozcieńczeniach mniejszych niż 1/8 oraz w chorobach, w których występują zmiany stężenia immunoglobulin w surowicy, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, niedokrwistość hemolityczna lub marskość wątroby, a także w ciąży.11

w płynie mózgowo-rdzeniowym test VDRL jest bardzo specyficzny dla diagnostyki nerwicy kiły, z wartością zbliżoną do 100%, ale ma bardzo niską czułość. To sprawia, że jest to test z wyboru w diagnostyce kiły nerwicowej, chociaż ze względu na niską czułość wynik negatywny nie wyklucza choroby. FTA-Abs w płynie mózgowo-rdzeniowym jest znacznie bardziej wrażliwy niż VDRL, ale istnieje wiele fałszywie dodatnich wyników z powodu przechodzenia przeciwciał przez barierę krew-mózg; thpa został stworzony, aby temu zapobiec. Test ten wykrywa dokanałowe wytwarzanie treponemy. Wynik 70-500 sugeruje prawdopodobną aktywną nerwicę, a liczba większa niż 500 jest potwierdzoną diagnozą. Tworzy się kilka dokładniejszych metod diagnostycznych, takich jak reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR).11,13,14

ze względu na różne objawy i wyniki badań serologicznych istnieją dwa kryteria rozpoznania choroby. W przypadku zdefiniowanej kiły: dodatnie testy treponemalne we krwi, dodatnie VDRL w płynie mózgowo-rdzeniowym. W przypadku prawdopodobnej kiły: dodatnie testy treponemalne we krwi i w płynie mózgowo-rdzeniowym, obecność w płynie mózgowo-rdzeniowym >5 leukocytów/mm3 lub >45 mg/dl białek.12,13

techniki obrazowania, takie jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny mózgu, są bardzo przydatne w diagnostyce tego stanu patologicznego. W nerwicy dziąsłowej, pojedyncze lub wielokrotne zmiany guzkowe obecne wokół opon mózgowych, które są związane z pobliskim obrzękiem. W badaniu MRI sekwencje T1 i T2 wykazują odpowiednio obrazy hipointensy i hiperintensy, ze wzmocnieniem przypominającym pierścień, cechami heterogenicznymi i określonymi granicami. W większości przypadków znajdują się korowo i w pobliżu opon mózgowych mózgu, jak wspomniano powyżej. Spektroskopia jest bardzo pomocna, ponieważ prowadzi nas do wykluczenia procesów nowotworowych z procesów zakaźnych; w nerwicy, mleczany i lipidy są podwyższone. Diagnostyka różnicowa musi uwzględniać takie stany jak chłoniak, toksoplazmoza, gruźlica, przerzuty, oponiak lub glejak.16-19

badanie anatomicznej patologii pokaże proces ziarniniakowy, któremu mogą towarzyszyć obfite komórki plazmatyczne, limfocyty, komórki nabłonkowe i fibroblasty, z centralną martwicą gumowatymi, eozynofilami i krętkami.18,19

zawsze zaleca się rozpoczęcie leczenia u pacjentów z potwierdzoną kiłą nerwicową lub u tych, u których istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia choroby. Celem leczenia jest uzyskanie odpowiedniego poziomu treponemalnego, aby w ten sposób wyeliminować tę chorobę u pacjenta. Forma prezentacji, dawka i czas trwania leczenia mogą się różnić u pacjentów z niedoborami odporności, a nawet bardziej u pacjentów z HIV.U pacjentów zakażonych wirusem HIV częściej występują wczesne postacie, takie jak ostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i kiła oponowo-rdzeniowa.

leczeniem z wyboru u pacjentów z objawową kiłą nerwicową i zakażeniem HIV jest krystaliczna penicylina G w dawce 12–24 milionów jednostek dziennie przez co najmniej 14 dni. Niektórzy autorzy zalecają zakończenie leczenia benzatyną domięśniowo benzylopenicyliną. Reakcja jarischa-Herxheimera, ostra manifestacja ogólnoustrojowa, która występuje w ciągu pierwszych kilku godzin i która jest bardziej powszechna we wczesnych stadiach kiły, może występować podczas leczenia. Konieczne jest ustąpienie nieprawidłowości w płynie mózgowo-rdzeniowym, liczbie krwinek białych i poziomie białka; jest to najlepsza metoda określania skuteczności leczenia i te oznaczenia powinny być wykonywane pod koniec leczenia i co 6 miesięcy w ciągu następnych 2-3 lat. Prawidłowa liczba WBC zostanie uzyskana w ciągu jednego roku, a poziom białka powróci do normy w ciągu 2 lat. CSF-VDRL powinien jednocześnie zanikać wraz z rozcieńczeniami serologicznymi.15,16,19

wnioski

dzięki powszechnemu stosowaniu penicyliny nerwica gumowata jest obecnie bardzo rzadka. Dlatego jego prezentacja kliniczna i techniki obrazowania są mylone z innymi warunkami, takimi jak zaburzenia neoproliferacyjne i nowotwory. W naszym opisie przypadku podkreśla się, że mózgowa Gumma syfilityczna musi być rozpoznawana u pacjentów bez obniżonej odporności lub niezwiązanych z HIV z serologią reaktywną kiły, ale z normalnymi testami treponemalnymi VDRL (THPA i FTA-Abs) i liczbą WBC w płynie mózgowo-rdzeniowym. Byliśmy w stanie użyć technik obrazowania, takich jak MRI, a zwłaszcza sekwencji spektroskopii, aby odróżnić zmiany nowotworowe od zmian zakaźnych, pomagając nam w prawidłowym i odpowiednim leczeniu tego schorzenia. Penicylina jest antybiotykiem pierwszego rzutu z wyboru, z dobrymi wynikami klinicznymi, serologicznymi i obrazowymi, a pochodne penicyliny mogą być stosowane w przypadku reakcji alergicznych.

konflikt interesów

autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.