wprowadzenie
Cholesterol miażdżyca tętnic (CAE) jest chorobą o złym rokowaniu. Patogeneza tej choroby opiera się na wpływie kryształów cholesterolu pochodzących z blaszek miażdżycowych w małych naczyniach.1 w ostatnich latach częstość występowania CAE wzrosła w wyniku rosnącej populacji osób szczególnie podatnych na tę chorobę (pacjenci w podeszłym wieku, osoby z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym i dyslipidemią), a także większej częstości występowania czynników wyzwalających (zabiegi wewnątrznaczyniowe, leczenie antykoagulacyjne).2 CAE powoduje istotne wskaźniki zachorowalności i śmiertelności, które zwiększają się, gdy zaangażowane są również nerki. Czynność nerek jest odzyskiwana po tej chorobie tylko w 25% przypadków.1,2
zarządzanie CAE jest skomplikowanym zadaniem ze względu na brak jednolitych kryteriów leczenia w literaturze medycznej. Wydaje się, że pacjenci ci korzystają ze ścisłej kontroli czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, aby zapobiec rozwojowi tej choroby.3,4 nie ma jednak zgody co do środków, które należy podjąć, gdy choroba została już wywołana. W literaturze medycznej istnieje kilka artykułów sugerujących różne schematy leczenia, chociaż nie wykazano ostatecznych wyników, które obalają lub wspierają te zalecenia.5
w tym artykule przedstawiamy przypadek pacjenta z CAE z zajęciem naczyń obwodowych i nerek, który skorzystał z leczenia skojarzonego sterydami i analogami prostaglandyn (iloprost).
opis przypadku
naszym pacjentem była 71-letnia kobieta, która zgłosiła się na oddział nefrologii w naszym szpitalu z powodu ostrego pogorszenia czynności nerek. Istotne dane pacjenta obejmowały: nadciśnienie tętnicze (w leczeniu enalaprylem), dyslipidemia, zażywanie tytoniu i choroba naczyń obwodowych stopnia IIA, z badaniami Dopplerowsko-ultrasonograficznymi wskazującymi na znaczące zwężenie lewej tętnicy udowej. Podstawowa czynność nerek była prawidłowa.
w grudniu 2012 r.pacjent przeszedł arteriografię z powodu choroby naczyń obwodowych, która doprowadziła do angioplastyki balonowej powierzchownej tętnicy udowej lewej nogi, z wszczepionymi 2 stentami. Po 24 godzinach pacjentowi podano Adiro® i heparynę o niskiej masie cząsteczkowej (LMWH) i wypisano ze szpitala. Stężenie kreatyniny w surowicy (Crs) w tym momencie wynosiło 1,26 mg/dl.
dziesięć dni później pacjent udał się na oddział ratunkowy z powodu krwawienia z odbytnicy bez niestabilności hemodynamicznej (ciśnienie krwi: 127/83mm Hg). Analiza laboratoryjna wykazała Hb: 9,8 g/dl, 8000 leukocytów/mm3 i 17% eozynofilów (1400 / mm3). Crs wynosił 4,3 mg / dl. Podczas pobytu pacjenta na oddziale ratunkowym zawieszono leczenie LMWH i enalaprilem oraz rozpoczęto terapię rozszerzania objętości. Przeprowadzono również kolonoskopię, która wykazała owrzodzenia okrężnicy wskazujące na niedokrwienie. W ciągu kolejnych 24 godzin nie wystąpiło kolejne krwawienie z odbytu, a Crs zmniejszył się do 3,42 mg/dl. Pacjentkę wypisano do domu ze skierowaniem na oddział nefrologii, gdzie 15 dni później poszukiwała dalszego leczenia.
podczas wizyty na oddziale nefrologii pacjentka miała Crs 4,44 mg/dl, kwasicę i hiperkaliemię, co motywowało ją do hospitalizacji. Podczas badania pacjent zgłosił pojawienie się bolesnych zmian o fioletowym zabarwieniu na palcach i podeszwach obu stóp. Zmiany te pojawiły się 10 dni po zabiegu wewnątrznaczyniowym i z czasem się pogorszyły. Analiza biochemiczna wykazała, że eozynofilia była kontynuowana i nie zaobserwowano poprawy czynności nerek. Analiza osadu moczowego wykazała izolowane leukocyty bez czerwonych krwinek. Rozszerzone badanie dna oka było normalne, a USG dopplerowskie wykazało, że nerki mają normalny rozmiar i dobre różnicowanie korowo-rdzeniowe, nie rozszerzone drogi moczowe i brak zwężeń w tętnicach nerkowych.
biorąc pod uwagę historię wewnątrznaczyniowej manipulacji pacjenta, objawy kliniczne i parametry biochemiczne, podejrzewaliśmy obecność CAE z zajęciem nerek (znaną jako miażdżycowo-naczyniowa choroba nerek ). Rozpoznanie potwierdzono biopsją skórną fioletowych zmian na stopach pacjenta, w której zaobserwowaliśmy wewnątrznaczyniowe kryształy cholesterolu typowe dla tej choroby.
ze względu na postępujące pogorszenie czynności nerek (maksymalny Crs 5.58 mg/dl) i zmiany skórne, zdecydowaliśmy się rozpocząć leczenie iloprostem (2NG/kg/min przez 12 godzin dziennie przez 14 dni), steroidami (1 mg/kg/dobę przez tydzień, a następnie zmniejszającym się schematem leczenia do całkowitego usunięcia po 3 miesiącach) i wysokimi dawkami statyn (atorwastatyna w dawce 80 mg / 24h).
dwa dni po rozpoczęciu leczenia u pacjenta wystąpiła postępująca poprawa zmian skórnych, co umożliwiło zmniejszenie dawki analgezji. Ta recepta spowodowała również poprawę czynności nerek, która rozpoczęła się tydzień po rozpoczęciu leczenia. Ze względu na dobrą ewolucję stanu pacjenta, miesiąc po hospitalizacji została wypisana do domu. Crs po wypisie wynosił 2,99 mg / dl, a po 3 miesiącach od hospitalizacji Crs zmniejszył się do 1,9 mg / dl (rycina 1).
dyskusja
CAE jest chorobą ogólnoustrojową, która powoduje wysoki wskaźnik zachorowalności i śmiertelności. Może wpływać na układ narządów w całym organizmie, z najczęściej dotkniętych narządów są nerki, przewód pokarmowy, i skóry. CAE produkuje śmiertelność po roku, który waha się między 30% i 80%, według badań. Gdy CAE powoduje zajęcie nerek (aerd), postęp choroby wydaje się być dość ciężki, co wymaga dializy w 40% przypadków. Tylko 25% tych pacjentów ostatecznie odzyskuje czynność nerek.3-4 diagnostyka różnicowa tej choroby obejmuje również kilka różnych jednostek, takich jak nefropatia wywołana kontrastem i immunoalergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek.
dla pacjentów z CAE istnieją dwa różne protokoły leczenia. Pierwszy ma na celu uniknięcie ponownego pojawienia się CAE poprzez kontrolowanie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (ciśnienie krwi i blaszki miażdżycowe) i unikanie ekspozycji pacjenta na czynniki, które mogą wywołać objawy (leki przeciwzakrzepowe, interwencje wewnątrznaczyniowe). Inny rodzaj leczenia próbuje zmniejszyć poziom niedokrwienia wytwarzanego w dotkniętych narządach w celu poprawy ich funkcjonowania. Leki w tym drugim typie leczenia obejmują sterydy i analogi prostaglandyn.
w kilku badaniach wykazano, że środki zapobiegawcze zmniejszają śmiertelność pacjentów z CAE.2,4 jednak stosowanie szczególnych środków leczenia w celu zwalczania choroby nadal jest przedmiotem wielu dyskusji.
patogeneza CAE opiera się na uwalnianiu kryształów cholesterolu z blaszek miażdżycowych, które gromadzą się i blokują małe naczynia, powodując uszkodzenia niedokrwienne w różnych narządach ciała. Analiza histopatologiczna ujawnia ważny składnik zapalny w postaci reakcji z Kryształami cholesterolu jako ciałami obcymi. Ten składnik zapalny przyczynia się również do niedrożności naczyń, która powoduje niedokrwienie.1,2 poprzez leczenie steroidami staramy się poprawić składnik zapalny zatoru poprzez zwiększenie dystalnego przepływu krwi do niedrożności naczyń i zmniejszenie uszkodzeń niedokrwiennych. Eksperymentalnie mechanizm ten nie został wykazany in vivo. W opublikowanych badaniach przypadków leczenia sterydami przedstawiono argumenty zarówno za, jak i przeciw tej alternatywie leczenia poprawiającej czynność nerek. Na przykład w badaniu obejmującym trzy hiszpańskie szpitale (Hospital Parc Taulí de Sabadell, Hospital de Ciudad Real i Hospital 12 de octubre) 7, w którym zbadano 45 przypadków CAE, nie zaobserwowano korzystnego wpływu stosowania sterydów. Jednak ogólna tendencja w badaniach opublikowanych na temat tej choroby wydaje się poprawiać objawy niedokrwienia skóry i przewodu pokarmowego u pacjentów leczonych steroidami.8-10
Ostatnio analogi prostaglandyn (iloprost) zostały dodane do arsenału leczenia przeciwko CAE. Leki te mają ważne działanie rozszerzające naczynia krwionośne i przeciwpłytkowe, dzięki czemu są idealne do stosowania w różnych chorobach ze składnikami niedokrwiennymi, z dobrymi wynikami.Iloprost został po raz pierwszy użyty w leczeniu CAE ze zmianami skórnymi w 1995 r. Leczenie było skuteczne, a poprawę obserwowano w przypadku zmian skórnych i bólu.Od tego czasu opublikowano sześć przypadków, w których iloprost był stosowany w leczeniu CAE.U 13-15 pacjentów zaobserwowano wyraźną poprawę w zakresie zmian skórnych i bólu, a u 50% pacjentów zaobserwowano również poprawę czynności nerek. W prawie wszystkich tych przypadkach leczenie skojarzone stosowano z iloprostem i sterydami (Tabela 1).11-14
nasz pacjent miał CAE z ważnym zajęciem nerek, skóry i przewodu pokarmowego. Po zapoznaniu się z odpowiednią literaturą medyczną i w świetle złej ewolucji stanu pacjenta, zdecydowaliśmy się zastosować terapię skojarzoną ze sterydami i iloprostem. Po rozpoczęciu leczenia zaobserwowaliśmy wyraźną poprawę zmian skórnych i bólu, zmniejszając zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe. Ponadto czynność nerek, która do tego momentu ulegała postępującemu pogorszeniu, zaczęła się poprawiać po upływie 48 godzin od rozpoczęcia leczenia. Obecnie Crs pacjenta wynosi 1,9 mg / dl.
nasz przypadek odzwierciedla doświadczenia innych przypadków i zapewnia pewien poziom optymizmu w przypadku stosowania terapii skojarzonej ze sterydami i iloprostem.
leczenie skojarzone nie powoduje przywrócenia czynności nerek u wszystkich pacjentów, ale poprawia objawy pozanercowe, które często są najważniejszymi czynnikami rokowania u tych pacjentów.
bardzo ważnym czynnikiem odpowiedzi CAE na leczenie jest moment rozpoczęcia leczenia. Biorąc pod uwagę patogenezę choroby, konieczne jest jak najszybsze rozpoczęcie leczenia. Jeśli opóźnienie, dotknięty miąższ cierpi na jeszcze większy stopień uszkodzenia, a prawdopodobieństwo odzyskania funkcji maleje. Parametr ten nie był do tej pory oceniany w żadnych badaniach i może poprawiać Tempo odzyskiwania czynności nerek u tych pacjentów.
żadne badania dotyczące skojarzonego leczenia tej choroby sterydami i iloprostem nie opisały istotnych działań niepożądanych. We wszystkich tych, sterydy stosowane były w niskich dawkach i przez krótki okres czasu.
powyższe argumenty wraz z brakiem innych alternatyw leczenia prowadzą nas do sugerowania, że leczenie skojarzone sterydami i iloprostem powinno być rozważone w leczeniu pacjentów z CAE i uszkodzeniem narządów. Leczenie należy rozpocząć jak najszybciej, aby uzyskać optymalne wyniki. Należy to również potwierdzić poprzez zastosowanie prospektywnych i randomizowanych badań klinicznych.