David P. Hudesman, MD
Perianal choroba Crohna (CD) jest często wyniszczające stan, negatywnie wpływających na jakość życia pacjenta. U około 26% pacjentów Crohna rozwinie się przetoka okołoodbytnicza, a u około 5% pacjentów jedynym objawem będzie przetoka okołoodbytnicza. Pacjenci z okołoodbytniczą płytką CD są bardziej narażeni na skomplikowany przebieg choroby ze zwiększonymi odsetkami dodatkowych objawów jelitowych, ropni okołoodbytniczych, głębokich owrzodzeń kanału odbytu, przetok i zwężeń luminalnych, operacji i odporności na steroidy. Diagnoza i zarządzanie okołoodbytnicze Crohna wymaga eksperta, multidyscyplinarne podejście.
optymalna diagnostyka i ocena okołoodbytniczej płyty CD łączy w sobie tryb obrazowania, najlepiej protokół rezonansu magnetycznego miednicy (MRI) z badaniem w znieczuleniu (EUA) wykonywanym przez chirurga jelita grubego. MRI jest najczęstszym sposobem obrazowania, który jest używany, ale w doświadczonych rękach endoskopowe USG (EUS) może być wykonane, jak również. W przypadku połączenia MRI lub EUS z EUA dokładność diagnostyczna jest bliska 100%.
kooperacja z chirurgiem i gastroenterologiem ma kluczowe znaczenie przy okrywaniu odbytu. Drenaż ropnia i ewentualne umieszczenie setona w celu zapobiegania przyszłym powikłaniom septycznym jest krytycznym pierwszym krokiem. Inhibitory TNF (TNFi) mają najlepsze dowody na zmniejszenie drenażu odbytu i gojenie przetoki. W badaniu ACCENT II u pacjentów leczonych infliksymabem wskaźnik zamknięcia przetoki wynosił 36% po roku. Analizy podgrup wykazały, że przetoki goją się również po podaniu adalimumabu i certolizumabu. Ponadto, małe badania obserwacyjne wykazały potencjalne korzyści ze stosowania wedolizumabu i ustekinumabu w CD w obrębie odbytu. W niedawnym wieloośrodkowym retrospektywnym badaniu kohortowym na 253 pacjentach, terapia multimodalna, która obejmuje atnfi + / – immunomodulator i antybiotyki, wraz z EUA i drenażem Seton, doprowadziła do 52% całkowitego gojenia przetoki. Należy zauważyć, że antybiotyki mogą zmniejszać drenaż i poprawiać QoL, ale nie wspomagają gojenia i nie powinny być stosowane w przypadku nieusuniętych ropni okołoodbytniczych. Pacjenci muszą zrozumieć znaczenie rzucania palenia.
przetoki oporne na leczenie wymagają dalszych interwencji chirurgicznych. Podejściami zachowującymi zwieracz są 1. linia, w tym przetoka podskórna, wstawienie zatok przetoki, podwiązanie przewodu śródmiąższowego (LIFT), lub endorektalna klapa zaawansowania (ERAF) zwykle w połączeniu z TNFi i immunomodulacją Ala SONIC trial. Bardziej agresywne opcje obejmują dywersję kału z pętli ileostomii (tylko 17% pacjentów może być odwrócony pomyślnie), i proktektomii; jednak proktektomii w tym ustawieniu jest związane z trudnościami z gojenia ran w wyniku uporczywych zatok krocza. Dwie nowe metody leczenia obejmują tlenoterapię hiperbaryczną (HBOT) i mezenchymalne komórki macierzyste (MSC). Niedawne badanie z serii małych przypadków wykazało, że HBOT powoduje gojenie w 65% przetok odbytu. W badaniu III fazy z Allogenicznymi Adiposedowanymi MSCs, 50% leczonych pacjentów miało gojenie przetoki w porównaniu do 34% placebo. Obecnie trwają większe wieloośrodkowe badania fazy III.
- Schwartz DA, Loftus EV, Tremaine WH et al. The natural history of Fistulizing Crohn ’ s disease in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 2002;122(4):875-880.
- Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM, et al. Porównanie ultrasonografii endoskopowej, rezonansu magnetycznego i badania w znieczuleniu do oceny przetok okołoodbytniczych Crohna. Gastroenterology 2001;121(5): 1064-1072.
- Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, et al. Infliksymab leczenie podtrzymujące w leczeniu przetoki choroby Leśniowskiego-Crohna. New England Journal of Medicine 2004;350(9):876-885.
- Sebastian S, Black C, Pugliese D et al., The role of multimodal treatment in Crohn ’ s disease patients with perianal fistula: a multicentric retrospective cohort study. Pharmacology and Therapeutics 2018: 1-10.
- Panes J, Garcia-Omo D, Van Assche G, et al. Expanded allogenic adipose-derived mesenchymal stem cells (Cx601) for complex perianal fistulas in Crohn ’ s disease: a phase 3 randomized, double-blind controlled trial. Lancet 2016;108(10):1666-1668.