Neuralgia pudendalna

wprowadzenie

Pudendal ( łac. pudenda, co oznacza „zewnętrzne genitalia”, pochodzi od pudendum, co oznacza „części, których należy się wstydzić”.

Neuralgia (Grecki neuron, „nerw” + algos, „ból”) to ból w dystrybucji nerwu lub nerwów.

jest to przewlekły neuropatyczny ból miednicy, który jest często błędnie diagnozowany i niewłaściwie traktowany przez wielu lekarzy. Występuje zarówno u mężczyzn, jak i kobiet, chociaż badania ujawniają, że około dwie trzecie osób z tą chorobą to kobiety. Podstawowym objawem jest ból narządów płciowych lub okolicy odbytniczo-odbytniczej, a ogromny dyskomfort jest zwykle gorszy podczas siedzenia. Ból ma tendencję do poruszania się w okolicy miednicy i może wystąpić po jednej lub obu stronach ciała. Chorzy opisują ból jako pieczenie, nóż podobny lub ból, dźganie, szczypanie, skręcanie, a nawet drętwienie.

neuralgia Pudendalna (PN): jest stosowany zamiennie z „uwięzieniem nerwu pudendalnego”, ale badanie przeglądowe z 2009 r.wykazało ZARÓWNO, że” częstość występowania PN jest nieznana i wydaje się być rzadkim zdarzeniem”, jak i że” nie ma dowodów na potwierdzenie zrównania obecności tego zespołu z diagnozą uwięzienia nerwu pudendalnego”, co oznacza, że możliwe jest wystąpienie wszystkich objawów uwięzienia nerwu pudendalnego (znanego również jako neuralgia pudendalna) w oparciu o kryteria określone w Nantes w 2006 r., bez uwięzienia nerwu pudendalnego.

klinicznie istotna Anatomia

nerw pudendalny jest sparowany, co oznacza, że istnieją dwa nerwy, jeden po lewej i jeden po prawej stronie ciała.

• korzenie nerwowe – S2-S4
• zmysłowe – unerwia zewnętrzne narządy płciowe obu płci oraz skórę wokół odbytu, kanału odbytu i krocza
• Motor – unerwia różne mięśnie miednicy, zwieracz cewki moczowej zewnętrzny i zwieracz odbytu zewnętrzny.
• Autonomiczny – przenosi współczulne włókna nerwowe do skóry obszaru dermatomalnego S2-S4.

uwięzienie nerwu Pudendalnego na różnych poziomach (ischial spine, sacrospinous i sacrotuberous ligament, kanał Alcocka) jest przyczyną niepełnosprawności, przewlekłego i trudnego do zniesienia bólu miednicy, który jest niezwykle zmienny i złożony, ponieważ często wiąże się z wieloma, kłopotliwymi objawami czynnościowymi.

Patofizjologia

dokładny mechanizm dysfunkcji i uszkodzenia nerwu zależy od jego etiologii.

może to być jednostronne lub dwustronne.

przyczyny obejmują kompresję, rozciąganie, bezpośredni uraz i promieniowanie. Neuralgia pudendalna jest funkcjonalnym uwięzieniem, w którym ból występuje podczas manewru kompresji lub rozciągania. Neuropatia pogarsza się z powodu powtarzających się mikrourazów, co skutkuje uporczywym bólem i dysfunkcyjnymi dolegliwościami. Nerw pudendalny jest ściśnięty podczas długotrwałego siedzenia i jazdy na rowerze.

rozciągnięcie nerwu przez naprężenie z zaparciami i porodu może powodować neuropatię pudendal. Ćwiczenia Fitness, maszyny, podnoszenie ciężarów z przysiadami, prasy do nóg lub karate z kickboxingiem i rolkami to czynniki etiologiczne. Sporty młodzieżowe są wspólnym mianownikiem, prawdopodobnie związanym z kostną przebudową kręgosłupa kulszowego. Jazda po nierównych drogach lub polach uprawnych powoduje uraz wibracyjny. Upadki na pośladki mogą powodować neuralgię pudendalną.

Prezentacja kliniczna

charakterystyka kliniczna obejmuje ból miednicy podczas siedzenia, który zwiększa się w ciągu dnia i zmniejsza się wraz z leżeniem lub stojeniem, dysfunkcjami seksualnymi i trudnościami z oddawaniem moczu i (lub) wypróżnianiem. Aby potwierdzić neuralgię pudendal, zaleca się kryteria Nantes. Odczucia bólowe są podobne do innych neuropatii uwięzienia.

w większości przypadków pacjenci opisują ból neuropatyczny – ból palący, mrowienie lub odrętwiały – który jest gorszy w przypadku siedzenia, a mniej nasilony lub nieobecny w pozycji stojącej lub leżącej.

początkowo ból może występować tylko przy siedzeniu, ale z czasem ból staje się bardziej stały i poważnie pogarsza się przez siedzenie. Wielu pacjentów w ogóle nie toleruje siedzenia. Co ciekawe, pacjenci zwykle zgłaszają mniejszy ból podczas siedzenia na sedesie, zjawisko, które uważa się za związane z ciśnieniem wywieranym na guzki kulszowe, a nie na mięśnie dna miednicy. Ból zwykle pogarsza się stopniowo w ciągu dnia.

procedury diagnostyczne

nerwobóle Pudendalne mogą być bardzo trudne do zdiagnozowania, ponieważ nie istnieje żaden konkretny test. Dlatego diagnoza tego stanu opiera się w dużej mierze na właściwej historii i badaniu fizykalnym.

kryteria diagnostyczne zdefiniowane przez Roberta Nantesa są szeroko stosowane. Musi istnieć pięć podstawowych kryteriów:

• ból ograniczony do obszaru unerwienia nerwu pudendalnego
• ból dominujący podczas siedzenia
• ból nie budzi pacjenta ze snu
• brak obiektywnych wad sensorycznych
• pozytywny wpływ znieczulenia naciekającego nerwu pudendalnego

badanie fizykalne koncentruje się na prostej ocenie neurologicznej pudendal. Badanie dotyku prącia odbywa się w każdej gałęzi obustronnie: nerw grzbietowy (łechtaczka i żołądź prącia), nerw kroczkowy (wargi sromowe tylne i moszna tylna) i nerw odbytu dolny (tylna skóra odbytu). Hiperalgezja jest bardziej powszechna niż hipoalgezja. Normalne uczucie pinprick może wystąpić nawet wtedy, gdy ilościowe badania sensoryczne jest nieprawidłowe. Nacisk kładzie się na nerw przy kanale Alcock i przyśrodkowym do kręgosłupa kulszowego, co powoduje objawy bólowe, pęcherzowe lub odbytnicze-zjawisko Valleix.

MRI pozwala na klasyfikację PN, na podstawie miejsca uwięzienia:

• typ I, w wycięciu kulszowym
• typ II, kręgosłup kulszowy i więzadło krzyżowo – krzyżowe
• Typ IIIa, mięsień międzykręgowy zasłonowy
• Typ IIIb, mięsień międzykręgowy zasłonowy i mięsień piriformis
• Typ IV, dystalne gałęzie nerwu pudendalnego

ocena wyników

1. wizualna Skala Analogowa (vas)
2. kwestionariusz bólu McGilla(MPQ)
3. DN4 (co oznacza douleur neuropathique 4)
4. krótki wykaz bólu-krótka forma (BPI-SF)

Zarządzanie / Interwencje

Postępowanie Medyczne

3 główne rodzaje leków preferowane w zależności od objawów, które należy rozwiązać:

• leki zwiotczające mięśnie
• leki przeciwbólowe
• leki przeciwdrgawkowe

interwencje inwazyjne

wykonywane są przez doświadczonych lekarzy.

1. Operacja Uwolnienia Nerwu Pudendalnego. Uwięziony nerw pudendalny można podejść za pomocą 3 różnych rodzajów operacji:
   • przez odbytnicę (TIR)
   • przez pośladek (TG)
   • przez krocze (TP) w niektórych przypadkach u pacjentów może wystąpić ból pooperacyjny. W tej sytuacji, fizykoterapia odgrywa dużą rolę w odzysku.
2. zastrzyki z botoksu / toksyny botulinowej typu A
3. impulsowe leczenie częstotliwością radiową nerwu pudendalnego, korzeni nerwu krzyżowego lub stawów krzyżowo-biodrowych
4. zastrzyki z kortyzonu
5. zastrzyki z aktywowanym ekstraktem z płytek krwi (osocze bogate w płytki krwi PRP)
6. zastrzyki z kwasem hialuronowym
7. Modulacja neurologiczna za pomocą implantowanych elektrod

wybór kandydatów do operacji powinien zawsze obejmować pojedynczy diagnostyczny zastrzyk znieczulający nerwu pudendalnego, ponieważ piąte z kryteriów nantesa jest skutecznym predyktorem sukces operacji.

postępowanie kliniczne zależy od przyczyny zaburzeń nerwu. Gdy przyczyna nie jest oczywiste, pacjenci powinni spróbować najmniej inwazyjne i najmniej ryzykowne terapie początkowo.

terapia nieinwazyjna lub zachowawcza

Fizjoterapia

długoterminowym celem jest bezbolesna i poprawa jakości życia.

ocena fizykoterapii obejmuje ocenę ruchu, która zidentyfikuje słabe wzorce ruchowe, które przyczyniają się do objawów. Często ocena obejmuje również delikatną wewnętrzną ocenę mięśni miednicy. To daje dostarczyć informacji na temat mięśni ’ zdolność zarówno do umowy i zrelaksować.

leczenie obejmuje:

• Wyjaśnienie mechanizmów bólu w odniesieniu do przypadku pacjenta
• korekcja mechaniki ciała, zmiany pozycji lub aktywności
• wewnętrzna terapia manualna w celu ułatwienia zdrowego skurczu i rozluźnienia mięśni (jeśli dotyczy).

ćwiczenia relaksacyjne dna miednicy są najbardziej preferowaną strategią stosowaną przez fizjoterapeutów specjalizujących się w dysfunkcjach i zaburzeniach dna miednicy. Badanie naukowe, zakończone przez Petera Dorana i Michela Coppetiers, dwóch fizjoterapeutów w Australii, poinformowało o protokole leczenia obręczy miednicy w przypadku zaangażowania nerwu pudendalnego. Odniosły one duży sukces z niewielką grupą pacjentów stosujących zewnętrznie napędzane techniki do mobilizacji stawów krzyżowo-biodrowych, zmniejszając napięcie więzadeł krzyżowo-biodrowych i krzyżowo-biodrowych. Jest to nieinwazyjne podejście, które należy rozważyć przed podjęciem bardziej agresywnych podejść..

samodzielne zarządzanie pacjentem: pacjent powinien używać poduszki( pączka lub w kształcie litery C), która podtrzymuje guzki kulszowe, aby podnieść dno miednicy z siedzenia. To wsparcie zmniejsza nacisk wywierany na mięśnie dna miednicy i nerw pudendalny. Unikanie pozycji lub ruchu, który wyzwala ból.

ćwiczenia, które rozluźniają napięty nerw pudendalny i zapewnią chwilową ulgę są:

• szerokie mosty nóg
• stojące do tyłu wyciągi nóg
• bocznie leżące uprowadzenie i wyprost biodra
• wyprost biodra w pozycji czworokątnej
• Cobra pose
• Łukowe plecy

skuteczność określonych ćwiczeń lub asany jogi w radzeniu sobie z przewlekłą neuralgią pudendal jest niezbadanym obszarem, który wymaga badań.

diagnostyka różnicowa

• patologie neutralne płciowo: torbiele Tarłowa, Kokcygodynia, przewlekły ból miednicy (CPP), rwa kulszowa, uporczywe podniecenie narządów płciowych (PGAD).

• u mężczyzn: Abakteryjne przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego, prostatodynia, idiopatyczna proktalgia.

• u kobiet: Vulvodynia, przewlekły ból miednicy, endometrioza, pochwy.

rokowanie

PN w znacznym stopniu wpływa na jakość życia, ale nie ma wpływu na oczekiwaną długość życia. Wielu cierpiących zgłasza na forach medycznych i grupach wsparcia społeczności, że cierpiało na depresję i nieustający dyskomfort spowodowany PN, który stopniowo zmniejszał się po prawidłowej diagnozie i leczeniu.

podsumowanie

neuralgia Pudendalna jest bolesnym schorzeniem neuropatycznym obejmującym dermatom nerwu pudendalnego. Należy go podejrzewać u pacjentów skarżących się na piekący ból łechtaczki / prącia, sromu/moszny, krocza i odbytnicy. Ból jest silniejszy podczas siedzenia i łagodzony lub poprawiany przez stanie. Początek jest zwykle natychmiast po operacji pochwy, uraz miednicy, lub porodu. Kryteria Nantesa są stosowane w diagnostyce neuralgii pudendalnej. Ct sterowane pudendal bloki nerwowe są bardziej precyzyjne niż przezpochwowe zastrzyki do diagnozy. Początkowe terapie obejmują minimalizację działań, które pogarszają ból i leki przeciwbólowe. Fizjoterapię i zastrzyki z botoksu stosuje się u pacjentów zidentyfikowanych z bólami mięśniowymi napięcia dna miednicy. Gdy leczenie zachowawcze zawodzi, chirurgiczna dekompresja lub metody blokowania bólu są wykonywane. Wiedza i najlepsze praktyki w tej dziedzinie zmieniają się szybko; dlatego oczekuje się zmian w diagnostyce i protokołach leczenia.

1. „Pudendum”. Słownik Etymologii Online.
2. „neuralgia”, w internetowym słowniku etymologicznym
3. Beco J, Matthews V. HOPE.
4. Stav K, Dwyer PL, Roberts L. pudendal: fakt czy fikcja?. Położnicza & Badanie ginekologiczne. 2009 Mar 1;64(3):190-9.
5. Thoumas D, Leroi AM, Mauillon J, Muller JM, Benozio m, Denis P, Freger P. pudendal neuralgia: ct-guided pudendal nerve block technique. Obrazowanie jamy brzusznej. 1999 May 1; 24 (3): 309-12.
6. Anatomia nerwu Pudendalnego i czynniki etiologiczne neuropatii Pudendalnej, PPT Jacques Beco M. D.
7. Calabrò RS, Gervasi G, Marino S, Mondo PN, Bramanti P. błędnie zdiagnozowany przewlekły ból miednicy: neuralgia pudendalna reagująca na nowe zastosowanie palmitoiloetanoloamidu. Leki Przeciwbólowe. 2010 Apr 30; 11 (5): 781-4.
8. projekt magisterski Courtney McKenna z Wydziału Sztuki Stosowanej w medycynie, Johns Hopkins University_ © 2012 Courtney McKenna dostępny od https://www.youtube.com/watch?v=sz1LDExhitw
9. Pudendal porażenie nerwu bicyclist Injury by Dr Nabil Ebraheim. Dostępne od:https://youtu.be/itJivQNHQPM
10. Patofizjologia-Pudendal neuralgia_painspa.co.uk
11. Pérez-López FR, Hita-Contreras F. leczenie neuralgii pudendalnej. Klimakterium. 2014 Dec 1; 17 (6): 654-6.
12. Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (kryteria nantesa). Neurourologia i urodynamika. 2008 Apr 1;27(4):306-10.
13. https://www.glowm.com/section_view/heading/Pudendal%20Neuralgia/item/691#r27
14. kryteria diagnosis-Orpha.net
15. Antolak SJ. Neuralgia pudendalna. Ból i zapalenie układu moczowo-płciowego 2008 (s. 39-56). Humana Press.
16. 16, 0 16, 1 Benson JT, Griffis K. neuralgia Pudendalna, zespół ciężkiego bólu. American journal of obstetrics and gynecology. 2005 May 1; 192 (5): 1663-8.
17. Charlotte W, Sebastian D, Viviane T, Luc B. kryteria wyboru chirurgicznego leczenia neuralgii pudendalnej. Neurourologia i urodynamika. 2017 Mar 1; 36 (3): 663-6.
18. Rosenbaum Ty, Owens A. kontynuacja edukacji medycznej: rola fizjoterapii dna miednicy w leczeniu zaburzeń seksualnych związanych z bólem miednicy i narządów płciowych (CME). The Journal of Sexual Medicine. 2008 Mar 1; 5 (3): 513-23.
19. Pudendal Neuralgia-entropy-physio.com
20. podejście do układu mięśniowo-szkieletowego u pacjentów z neuralgią pudendalną: badanie kohortowe przeprowadzone przez Dornana, Petera r. 1; Coppieters Michel W. 2
21. podsumowanie Neuralgia Pudendalna-GLOWM