w roku 2000 American Heart Association (AHA) opublikowało nowe wytyczne dotyczące resuscytacji krążeniowo-oddechowej i awaryjnej opieki sercowo-naczyniowej. Wytyczne te będą stanowić podstawę kursów Advanced Cardiac Life Support (ACLS) prowadzonych w Stanach Zjednoczonych.1 podczas gdy wielu będzie chciało spróbować zapamiętać różne algorytmy, zmiany w algorytmach nie są tak interesujące, jak zmiany w naciskach obecne w nowym podręczniku. Nowe wytyczne są przedstawione jako produkt „międzynarodowego konsensusu w dziedzinie nauki” odzwierciedlającego znaczący wkład liderów medycyny resuscytacyjnej z obu Ameryk, Europy, Australii, Kanady, Nowej Zelandii i RPA. Niezaprzeczalny fakt, że wiele wcześniejszych zaleceń nie było popartych dowodami naukowymi, zwłaszcza tymi dotyczącymi podawania leków przeciwarytmicznych w przypadku zatrzymania krążenia, został bezpośrednio poruszony. Nowe wytyczne kładą nacisk na interwencje, które mają niewielkie szanse na spowodowanie nieodwracalnych obrażeń. W tym artykule omówimy niektóre z głównych zmian w nowych zaleceniach i rozważymy logiczne przyszłe kierunki.
zarządzanie drogami oddechowymi
podejście do zarządzania drogami oddechowymi zostało znacznie zliberalizowane w nowych wytycznych i algorytmach ACLS. Intubacja dotchawicza została pozbawiona znaczenia ze względu na niedopuszczalnie wysoką częstość występowania nieprawidłowo umieszczonych rurek stwierdzoną w kilku badaniach. Najprostszym sposobem podsumowania nowych zaleceń byłoby powiedzenie: „Intubuj, jeśli wiesz jak.”Jeśli twoje umiejętności nie są dobrze rozwinięte i aktualne, lepiej jest odpowiednio wentylować za pomocą worka i maski, maski krtaniowej lub combitube, zamiast ryzykować błędną rurkę intubacyjną. Maska krtaniowa i combitube są wymieniane często i wyraźnie, ponieważ wymagana jest mniejsza praktyka, aby utrzymać akceptowalny stopień biegłości w wstawianiu tych urządzeń. Po każdym urządzeniu dróg oddechowych został umieszczony, istnieje nowy i znaczny nacisk na potwierdzenie prawidłowego umieszczenia zarówno przez badanie fizykalne i urządzenia wtórnego, takich jak kolorymetryczny CO2 detektor, kapnometr ilościowy, capnography, lub przełyku detektora urządzenia.
podstawowe podtrzymywanie życia
istnieje kilka istotnych zmian zalecanych w odniesieniu do podstawowego podtrzymywania życia. W areszcie dla dorosłych ratownicy są poinstruowani, aby „najpierw zadzwonić.”Docelowy współczynnik kompresji klatki piersiowej wynosi teraz 100/minutę, a współczynnik kompresji: wentylacja wynosi 15: 2 przy niezabezpieczonych drogach oddechowych i 5:1 Jeśli drogi oddechowe są zabezpieczone. Ratownicy nie sprawdzają pulsu. Zamiast tego oceniają reakcję i przystępują do resuscytacji, jeśli pacjent nie odpowiada. Zmiana ta została wprowadzona, aby uniknąć wstrzymania resuscytacji u pacjenta bez pulsu z powodu błędnego (ratownik fałszywie identyfikuje puls szyjny jako obecny) sprawdzenia pulsu. Zmiany te mają dać ofierze zatrzymania krążenia największą szansę na przeżycie, co wynika z szybkiej aktywacji systemu EMS, szybkiego zapewnienia podstawowego podtrzymywania życia i wczesnej defibrylacji. W tekście wytycznych stwierdza się również, że przyszłe kursy podstawowe i ACLS będą się znacznie różnić od wcześniejszych praktyk. Czas wykładu zostanie drastycznie skrócony, znaczna część instrukcji będzie oparta na wideo, a większy nacisk zostanie położony na nabycie i wykazanie podstawowych umiejętności niezbędnych do BLS oraz na prawidłowe stosowanie automatycznych defibrylatorów zewnętrznych (AED).
leki przeciwarytmiczne
nowe wytyczne zawierają wiele zmian w zaleceniach leków. Ogólnie rzecz biorąc, dowody potwierdzające skuteczność leków przeciwarytmicznych w przypadku zatrzymania krążenia nie są lepsze niż uczciwe, a amiodaron ma największe poparcie. Gdy leki są uważane za oporne na wstrząsy migotanie komór/częstoskurcz, amiodaron 300 mg IV jest poparty większą liczbą dowodów na skuteczność niż jakikolwiek inny lek. Lidokaina i prokainamid są obecnie klasyfikowane jako środki poparte nieokreślonymi dowodami na to wskazanie, co oznacza, że nie ma wystarczających dowodów, aby zalecić je jako skuteczne i że nie należy ich podawać, dopóki nie zostaną wypróbowane skuteczniejsze metody leczenia (amiodaron) bez powodzenia. Bretylium zostało usunięte z algorytmów ACLS, ponieważ nie jest już dostępny, jest mniej skuteczny niż amiodaron i ma więcej skutków ubocznych.
epinefryna
kolejną istotną zmianą jest eliminacja zalecenia do rutynowego stosowania wysokich dawek epinefryny. W przypadku zatrzymania krążenia dopuszczalne jest epinefryna 1 mg IV co 3-5 minut. Można rozważyć wyższe dawki, ale lekarz powinien zdać sobie sprawę, że randomizowane badania 8 z udziałem ponad pacjentów 9,000 nie udokumentowały poprawy przeżycia do wypisu ze szpitala po podaniu wysokiej dawki epinefryny. Wyższe dawki mogą prowadzić do częstszego powrotu krążenia samoistnego, ale są związane z zaostrzeniem dysfunkcji mięśnia sercowego po resuscytacji. Co niewiarygodne, chociaż epinefryna jest powszechnie stosowana w resuscytacji, brakuje naukowych dowodów na poparcie jej skuteczności w dowolnej dawce. Nadal istnieje potrzeba randomizowanego badania porównującego epinefrynę w standardowych dawkach do placebo, chociaż przeszkody etyczne i logistyczne w takim badaniu mogą być nie do pokonania.
wazopresyna
Brak dowodów potwierdzających skuteczność epinefryny, jak również najnowsze dowody z kilku małych badań, doprowadziły do zalecenia AHA, że wazopresyna w jednorazowej dawce 40 jednostek dożylnie powinna być rozważana zamiast epinefryny 1 mg IV co 3-5 minut u pacjentów, którzy doznali zatrzymania krążenia. Wazopresyna, hormon antydiuretyczny, działa jako środek zwężający naczynia, gdy jest stosowana w dawkach suprafizjologicznych, takich jak 40 jednostek. Uważa się, że wazopresyna ma właściwości zwężające naczynia krwionośne (które służą do doprowadzenia objętości krwi obwodowej do centralnego kompartmentu), bez niektórych negatywnych skutków epinefryny. Wazopresyna musi być podana tylko raz ze względu na 10-20 minutowy okres półtrwania. To, czy dodanie wazopresyny do nowych wytycznych jest mądre, zostanie określone tylko na podstawie badań, które bezpośrednio analizują jej skuteczność. Ponieważ istnieje niewiele silnych dowodów na poparcie skuteczności epinefryny, trudno jest zarzucić decyzję o wprowadzeniu wazopresyny jako alternatywy w algorytmach. Jednak wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji dotyczące Zaawansowanego podtrzymywania życia dorosłych nie zawierają zalecenia dotyczącego wazopresyny, co sugeruje, że międzynarodowy konsensus w sprawie nauki może nie być żelazny.
prostota
nowe wytyczne mają na celu uproszczenie podejścia do ofiary nagłego zatrzymania krążenia, a jednocześnie odzwierciedlają ogromne postępy poczynione w diagnostyce i leczeniu ostrych schorzeń. Dobrym przykładem skutecznego uproszczenia jest uniwersalny algorytm ACLS, zamieszczony na stronie 143 wytycznych. Ratownik podążający za algorytmem wykonałby BLS, jeśli jest wskazany, podłączył monitor/defibrylator, sprawdził rytm i defibrylował 3 razy. Podawanie leków jakiegokolwiek rodzaju nie wchodzi na obraz, dopóki po defibrylacji nie zostanie wykonane 3 razy. Podejście to uznaje, że defibrylacja ma dobre dowody na poparcie jej skuteczności, podczas gdy dowody na skuteczność leków w zatrzymaniu krążenia są ograniczone. W szczególności wydaje się, że gdy leki przeciwarytmiczne są stosowane w połączeniu, często występuje efekt proarytmiczny, problem rozwiązany w wielu punktach wytycznych.
złożoność
przykład ekstremalnej złożoności można znaleźć w nowych algorytmach tachykardii (3 z nich). Wszystkie trzy algorytmy zawierają punkty decyzyjne, które zależą od frakcji wyrzutowej pacjenta. Chociaż zalecenia są oparte na dowodach, złożoność zaleceń i włączenie parametru fizjologicznego, który jest trudny do natychmiastowego rozpoznania, sprawiają, że trudno jest uwierzyć, że wytyczne będą przydatne dla osób udzielających pierwszej pomocy. Nowe wytyczne podkreślają również, że opracowywane są nowe algorytmy eksperckie dla stanów klinicznych, takich jak astma, przedawkowanie leków i utonięcie. Dzięki nowemu podejściu opartemu na dowodach przyjętemu przez AHA, wytyczne te będą mile widziane, ale prawdopodobnie zawarte w nich informacje będą najbardziej przydatne, gdy ofiara dotrze do szpitala.
komentarz
Medycyna reanimacyjna wydaje się być na rozdrożu. Skuteczność wczesnego BLS, po którym następuje wczesna defibrylacja, nie ulega wątpliwości. Poszczególne społeczności muszą korzystać z dostępnych zasobów, aby zapewnić najlepszą sieć EMS, na jaką mogą sobie pozwolić. Aby zwiększyć szansę na wczesną defibrylację, automatyczne defibrylatory zewnętrzne muszą być stosowane wszędzie tam, gdzie występują koncentracje ludzi (miejsca pracy, stadiony, samoloty itp.). Ulepszenia inżynieryjne uprościły Aed i okazały się bezpieczne i skuteczne dla osób niemedycznych. Aby maksymalnie poprawić zdrowie publiczne, należy uprościć zalecaną opiekę nad zatrzymaniem krążenia, szeroko wdrożyć leki przeciwpadaczkowe (pracodawcy muszą zapewnić, że na miejscu jest ktoś, kto może je obsługiwać), a pacjenci, którzy przeżyli, powinni być szybko przekazani ekspertom, którzy mogą następnie w sposób odpowiedzialny interpretować i stosować algorytmy dla określonych schorzeń. Być może obecny kurs ACLS oferowany osobom udzielającym pierwszej pomocy powinien zostać zmieniony.
próbując przekazać zbyt wiele informacji, kursy ACLS mogą nie osiągnąć celu poprawy leczenia ofiar zatrzymania krążenia. Przyszłe kursy powinny być znacznie uproszczone i powinny koncentrować się na uniwersalnym algorytmie, zapewnieniu znajomości AED i potwierdzeniu zdolności jednostek do wykonywania umiejętności BLS. Takie podejście mogłoby wyeliminować podwójną ” certyfikację „w BLS i ACLS i zastąpić ją kursem” first responder”, który koncentrowałby się na wiedzy i umiejętnościach, które można praktycznie przekazać osobom o ograniczonym szkoleniu medycznym. Powszechne szkolenie podstawowe „osób udzielających pierwszej pomocy” w całej populacji poprawiłoby przeżycie bardziej niż intensywne szkolenie mniejszej liczby osób.
Dr Passannante jest profesorem nadzwyczajnym Anestezjologii i dyrektorem edukacji Rezydentów na Uniwersytecie Karoliny Północnej w Chapel Hill.
- American Heart Association we współpracy z Międzynarodowym Komitetem łącznikowym ds. resuscytacji (ILCOR). Wytyczne 2000 Dla resuscytacji krążeniowo-oddechowej i awaryjnej opieki sercowo-naczyniowej. Nakład 2000;102 (suppl): 1-380.
- Takata TS, Page RL, Joglar ja. Automatyczne defibrylatory zewnętrzne: względy techniczne i obietnica kliniczna. Ann Intern Med 2001;135: 990-8.
- De Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. European resuscitation council guidelines 2000 for adult advanced life support. Reanimacja 2001;48: 211-21.