dziecko jest dostarczane dopochwowo, 11 godzin po przedwczesnym zerwaniu błon. Chociaż 1 tydzień wcześniej, wydaje się zdrowy i oddycha bez stresu. Jego 1-minutowe i 5-minutowe wyniki Apgar to zarówno 9.
około 3 godziny później jego częstość oddechów wzrasta do 66 oddechów / minutę (bpm); jednak jego skóra jest nadal różowa, gdy oddycha powietrze z pokoju. Godzinę później zaczyna chrząkać i wykazywać zwijanie klatki piersiowej; jego skóra jest cętkowana, a wypełnienie naczyń włosowatych nieco się zmniejszyło. Jego częstość oddechów spada do 55, i wydaje się mniej aktywny niż wcześniej, ze zmniejszonym napięciem mięśniowym. Kiedy pielęgniarka wykonuje wkłucie dożylne w celu uzyskania próbek do posiewu krwi i morfologii krwi (CBC), zauważa, że Ryan nie płacze.
opierając się na tych wynikach oceny, Pielęgniarka zastanawia się, czy Ryan rozwija infekcję lub problem z oddychaniem. Z drugiej strony, ona uzasadnia, jego objawy nie są rzadkością wśród noworodków-nawet niektórych zdrowych. Zanim ona i reszta zespołu medycznego zorientują się, że Ryan ma sepsę, jego stan może być nieodwracalny.
subtelne znaki maskujące złowrogie zagrożenie
sepsa noworodka to ciężka infekcja bakteryjna, która może powodować niepełnosprawność i śmierć. Pomimo ostatnich postępów technologicznych w opiece nad chorymi noworodkami, sepsa pozostaje poważnym zagrożeniem. Zgony wśród niemowląt, które nie są leczone, mogą wynosić nawet 50%.
jeśli sepsa zostanie wykryta wystarczająco wcześnie, antybiotyki mogą ją wyleczyć. Ale w wielu przypadkach początkowe objawy są stopniowe i subtelne i mogą nie wzbudzać podejrzeń sepsy-lub mogą pozostać niezauważone. Aby zidentyfikować wczesne objawy i zapobiec wstrząsowi septycznemu i śmierci, pracownicy służby zdrowia muszą zdobyć umiejętności eksperckie.
Klasyfikacja sepsy noworodków
sepsa wczesna zwykle pojawia się szybko w pierwszym tygodniu po porodzie. Późny początek sepsy pojawia się po pierwszym tygodniu.
zakażenia paciorkowcami grupy B (GBS) są najczęstszą przyczyną sepsy noworodków. U około 10% do 30% kobiet w ciąży bakterie GBS kolonizują kanał pochwy; płód może zlecić posocznicę, gdy bakterie te wznoszą się do macicy w czasie ciąży lub gdy płód aspiruje zakażonego płynu owodniowego lub przechodzi przez kanał rodny.
zakażenia bez GBS, takie jak Escherichia coli, Haemophilus influenzae i inne bakterie gram-ujemne, również mogą powodować sepsę noworodków.
objawy kliniczne sepsy
każda pielęgniarka, która pracuje w przedszkolu lub programie opieki nad noworodkiem, musi być wykwalifikowana w szybkim rozpoznawaniu objawów zakażenia. Idealnie, noworodki powinny być oceniane pod kątem objawów wczesnej sepsy w ciągu pierwszych 24 do 48 godzin po porodzie. Pielęgniarki pracujące na oddziałach intensywnej terapii noworodków (NICUs) muszą zachować czujność na objawy sepsy podczas całego pobytu niemowlęcia w szpitalu, który może trwać nawet kilka miesięcy.
wiele noworodków z wczesną sepsą wygląda zdrowo po urodzeniu, ale w ciągu 2-3 godzin pogarszają się i muszą być umieszczone w respiratorze, niezdolnym do dotlenienia i w wstrząsie septycznym. Około połowa noworodków z sepsą jest objawowa po urodzeniu.
noworodki ze stopniowymi, subtelnymi objawami początkowo mogą wydawać się po prostu „nie radzą sobie dobrze.”Albo mogą wydawać się zdrowe na początku, ale potem wykazują powolny postęp niepokojących objawów oddechowych, w tym łagodny tachypnea, miękkie chrząkanie, łagodne cofnięcia i postępująca sinica. Objawy te występują jednak również w wielu zaburzeniach oddychania noworodków, takich jak przemijające tachypnea lub zapalenie płuc.
inne subtelne objawy sepsy to obniżona temperatura, zmniejszona reaktywność, letarg, złe karmienie, blada lub szarawa skóra i słabe ssanie. Ale te odkrycia występują u wielu zdrowych noworodków, a także tych z takimi problemami jak hipotermia, hipoglikemia i niewydolność oddechowa.
laboratoryjne markery sepsy
u noworodka z objawami sepsy lub wysokim ryzykiem jej wystąpienia, wstępne badanie obejmuje morfologię z różnicą białych krwinek i liczbą płytek krwi oraz posiewy krwi. Chociaż Posiew krwi jest jedynym wskaźnikiem diagnostycznym sepsy, wyniki morfologii wspomagają wczesną ocenę. Jednak interpretacja morfologii noworodka może być trudna ze względu na duże różnice w wartościach prawidłowych i różnice w zależności od wieku ciążowego, masy ciała i wieku poporodowego. Niemniej jednak, mała liczba białych krwinek (WBC) (leukopenia), mała liczba płytek krwi (trombocytopenia) lub mała liczba neutrofilów (neutropenia) wskazuje na bakteriemię. Neutropenia i nieprawidłowy stosunek liczby neutrofili niedojrzałych do całkowitej (I:T) są silnymi laboratoryjnymi markerami zakażenia.
wiele noworodków z sepsą ma również kwasicę metaboliczną, na co wskazuje pH poniżej 7,35. W tym stanie słabe dotlenienie tkanek prowadzi do metabolizmu beztlenowego i zwiększonej produkcji kwasu mlekowego. Objawy kwasicy metabolicznej to bladość, słaba perfuzja, niedociśnienie, tachypnea i tachykardia.
zrozumienie skali sepsy noworodków
opracowałem skalę sepsy noworodków (SOS), aby pomóc nowym pielęgniarkom uprzedmiotowić dane obserwacyjne kliniczne, a tym samym dokładniej ocenić noworodki zagrożone. Narzędzie to pomaga wypełnić lukę między brakiem doświadczenia nowej pielęgniarki a potrzebą wczesnej diagnozy sepsy. Wierzę, że pomaga to wszystkim pielęgniarkom—nowym lub doświadczonym—wykryć sepsę za pomocą zarówno objawów klinicznych, jak i danych laboratoryjnych.
skala zawiera pięć markerów laboratoryjnych i osiem klinicznych wskaźników sepsy. Wskaźniki kliniczne mogą być stosowane samodzielnie lub w połączeniu z markerami laboratoryjnymi. (Patrz Skala sepsy w wersji pdf tego artykułu.)
należy pamiętać, że Powtórna ocena jest ważna. SOS można powtarzać co godzinę-lub częściej, jeśli stan niemowlęcia szybko się pogarsza, co często występuje w sepsie. Jeśli stan niemowlęcia pogorszy się, jak wynika z rosnącego wskaźnika SOS, natychmiast powiadom lekarza lub pielęgniarkę noworodka.
czy SOS jest wiarygodny i ważny?
testy niezawodności i ważności wykazały, że nowo narodzony SOS ma wewnętrzną konsystencję 0,65 (nieco niższą niż preferowany poziom 0,70 dla nowej skali) i niezawodność między-raterową 96,3%. Chociaż jego twarz i treść były dopuszczalne, skala okazała się niespecyficzna dla wskazania sepsy, z punktem odcięcia 10. (Skala była specyficzna dla wskazania sepsy, gdy jako punkt odcięcia użyto 14. Postanowiłem jednak zastosować niższy punkt odcięcia, aby nie przegapić żadnych przypadków sepsy, ponieważ lepiej przesadzić niż nie leczyć sepsy.)
te same badania wykazały, że niemowlęta z niewydolnością oddechową miały wysoki wynik SOS (10 lub wyższy); osoby z wynikiem poniżej 10 nie miały sepsy (z ujemną wartością prognostyczną wynoszącą 97%). Tak więc SOS jest lepszy w określaniu nieobecności noworodka sepsy niż obecności. Wynik poniżej 10 wskazuje, że noworodek nie ma sepsy. Chociaż noworodek SOS nie przewiduje sepsy, może pomóc pielęgniarkom rozpoznać kliniczny wzór sepsy i zinterpretować morfologię noworodka.
Korzystanie z noworodka SOS z dzieckiem Ryan
spójrzmy jeszcze raz na Baby Ryan w świetle jego seryjnych wyników SOS. Trzy godziny po porodzie, kiedy jego oddech wzrasta do 66 uderzeń na minutę, a jego skóra wydaje się różowa, pielęgniarka daje mu wynik 3 punktów na SOS.
kiedy rozwija się cofnięcie klatki piersiowej z chrząkaniem (5 punktów), cętkowana skóra (2 punkty), lekko zmniejszone napełnianie naczyń włosowatych (1 punkt), częstość oddechów 55 uderzeń na minutę (0 punktów) i zmniejszone napięcie mięśniowe (3 punkty), jego wynik wzrasta do 11 punktów.
kiedy pielęgniarka pobiera krew do morfologii i kultur i zauważa brak reakcji Ryana na ból po wkłuciu żyły, zwiększa jego wynik. Jego rosnący wynik SOS w ciągu pierwszych 4 godzin po porodzie silnie sugeruje sepsę.
teraz zbadajmy wyniki laboratoryjne Ryana: Morfologia wykazuje liczbę WBC wynoszącą 42 000 / mm3 (2 punkty), z 33% segmentowanymi neutrofilami, 10% pasmami, 2% metamielocytami, 45% limfocytami, 5% monocytami, 3% eozynofilami i 2% bazofilami. Liczba płytek krwi Ryana wynosi 180 000 / mm3 (0 punktów)—znacznie powyżej normalnego poziomu 150 000 / mm3.
aby określić stosunek I:T, Pielęgniarka dzieli liczbę niedojrzałych neutrofili (zespołów i metamielocytów) przez całkowitą liczbę neutrofili. Bezwzględna liczba neutrofili (ANC, zwany także całkowita liczba neutrofili) jest całkowita liczba WBC pomnożona przez procent neutrofili. Ryan niedojrzałe neutrofile są 12% jego całkowitej WBC; jego całkowita neutrofile (zespoły, metamielocyty, i segmentowane neutrofile) są 45%. Tak więc I: T Ryana wynosi 0,26 (12 ÷ 45), co daje mu wynik SOS równy 3. Aby obliczyć ANC, Pielęgniarka mnoży 45% (0,45) Przez 42 000/mm3; wynik to 18 900/mm3 (0 punktów) – pokazując, że Ryan ma mnóstwo neutrofili do walki z infekcją bakteryjną.
w połączeniu z jego wskaźnikami klinicznymi te wyniki laboratoryjne dają Ryanowi całkowity wynik SOS wynoszący 21 (16 punktów za wskaźniki kliniczne i 5 punktów za wyniki laboratoryjne). Opierając się na jego wysokim i wspinającym się wskaźniku SOS, zespół opieki zdrowotnej powinien przenieść go na oddział intensywnej terapii i natychmiast rozpocząć antybiotykoterapię.
stawienie czoła wyzwaniu
sepsa noworodka musi być zidentyfikowana i leczona jak najwcześniej, aby zapobiec katastrofalnemu skutkowi. Jednak jego objawy kliniczne przypominają objawy innych problemów zdrowotnych noworodków, a wiele wskaźników laboratoryjnych jest niewystarczającymi dodatnimi predyktorami. Aby pomóc przezwyciężyć te wyzwania, zalecam pielęgniarkom i innym świadczeniodawcom korzystanie z SOS noworodków.
wybrane referencje
Anderson-Berry A, Bellig L, Ohning B. sepsa noworodkowa, eMedicine. / Align = „right” / 18 sierpnia 2006 www.emedicine.com/ped/topic2630.htm. dostęp 21 lutego 2008.
Zapobieganie chorobie paciorkowców grupy B okołoporodowej: zmienione wytyczne CDC. MMWR. 2002; 51 (RR11): 1-22. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5111a1.htm. dostęp 21 lutego 2008.