PMC

wyniki i dyskusja

dane demograficzne obu grup były porównywalne . Mediana masy ciała pacjentów wynosiła 2742 g w Grupie 1 i 2495 g w grupie 2. W obu grupach przeprowadzono diagnostykę prenatalną na podstawie wielowodorotlenku i wykrycia podwójnego znaku pęcherzyka, z wyjątkiem 3 pacjentów w Grupie 1 i 1 w grupie 2, którzy przedstawili diagnozę prenatalną atrezji przełyku. Stosunek mężczyzn do kobiet wynosił 3/7 w grupie otwartej i 2/6 w grupie MIS. Średni wiek w obu przypadkach wynosił 36 tygodni. Niedrożność wystąpiła przedwcześnie u 9/10 pacjentów z grupy 1 i u wszystkich 8 pacjentów z grupy 2. U naszych pacjentów obserwowano liczne związane z tym anomalie, w tym trisomię 21, anomalie serca, wady odbytnicy (cloaca), anomalie trzustki, zwężenie krtani i inne wady rozwojowe jelit, takie jak atrezja przełyku i malrotacja. Trisomia 21 była najczęstszą anomalią, stwierdzoną u 6 pacjentów (33%). Czterech pacjentów urodziło się przedwcześnie (25%).

większość naszych pacjentów przeszła operację w pierwszym tygodniu życia (Grupa 1 Zakres: 1-26 dni; Grupa 2: 1-4 dni). Wszyscy pacjenci w obu grupach z wewnętrzną i zewnętrzną niedrożnością przeszli diamentową dwunastnicę z wyjątkiem pacjenta z dwunastnicą w grupie 2, który był leczony endoskopowym wycięciem sieci. Pobyt w szpitalu wynosił 25 dni dla grupy otwartej i 13-14 dni dla grupy MIS. Kanalizację zarejestrowano średnio po 8-12 dniach w Grupie 1 i 3 dniach w grupie 2. Czas do rozpoczęcia podawania paszy wynosił średnio 3-5 dni w przypadku zabiegów laparoskopowych i 10-22 dni w przypadku zabiegów otwartych, a czas do zakończenia podawania paszy wynosił średnio odpowiednio 7-9 dni i 15-25 dni.

u wszystkich pacjentów z grupy 1 pozostawiono rurkę transanastomotyczną. Stosowano go do rozpoczęcia karmienia i usuwano po 10-22 dniach (czas do rozpoczęcia karmienia). W grupie 2 wcześniej wstawioną rurkę nosowo-nerkową ciągnie się przez zespolenie pod okiem i po zakończeniu brzusznej części zespolenia jest wycofywana i umieszczana w żołądku (rurka nosowo-żołądkowa). Tylko u pierwszych pacjentów był stosowany jako TAT. W tym przypadku został wycofany po 5 dniach i stosowany jako rurka nosowo-żołądkowa. W grupie 2, podobnie jak w grupie otwartej, do karmienia stosowano rurkę. Nie zanotowaliśmy opóźnienia w opróżnianiu żołądka z powodu niedrożności światła u pacjenta z grupy MIS. W grupie 1 zanotowaliśmy dłuższy czas do początkowego karmienia i czas do pełnego spożycia doustnego z wolniejszym zmniejszeniem dziennej objętości płynu powracającego z sondy nosowo-żołądkowej (NG), która była bilious w pierwszych dniach.

w grupie Miss wszystkie przypadki były zakończone laparoskopowo i nie wystąpiły powikłania śródoperacyjne. Zabiegi laparoskopowe wykonywane były przez starszego chirurga i nie stwierdzono przecieków pooperacyjnych, pominiętych dystalnych niedrożności jelit oraz powikłań krótko-/długoterminowych. Pooperacyjne UGI uzyskano we wszystkich przypadkach.

w Grupie 1 (Otwarta) malrotacja stwierdzono u 2 pacjentów, a kloaka u innego; w grupie 2 (MIS) nie stwierdzono malrotacji, a u jednego pacjenta stwierdzono atrezję przełyku związaną z deformacją przewodu pokarmowego. Z malrotacją zabieg ladda przeprowadzono bez szczególnych trudności. W tych seriach Nie wykonywaliśmy zabiegu laparoskopowego ladda, ale mamy doświadczenie w naszym centrum tego zabiegu w chirurgii miniinwazyjnej.

porównując obie grupy średni czas pracy wynosił 120 min w Grupie 1 i 180-240 min w grupie 2. Uzyskany czas operacyjny to czas rejestrowany przez pielęgniarkę peelingującą i anestezjologa od początkowego czasu rozpoczęcia operacji do ostatecznego zamknięcia skóry. Szczegółowe dane dotyczące czasu operacyjnego dla samej dwunastnicy laparoskopowej (tj. z wyłączeniem czasu na dodatkowe zabiegi) nie były dostępne we wszystkich przypadkach. Długość hospitalizacji pooperacyjnej, czas do początkowego karmienia i czas do pełnego przyjęcia doustnego były statystycznie krótsze u pacjentów poddawanych zabiegom laparoskopowym, Tabela 2.

noworodki i niemowlęta mogą wymagać laparotomii w wielu różnych warunkach w jamie brzusznej. Chirurdzy tradycyjnie stosowali otwarte podejście do tych warunków, ale ostatnie postępy w miniinwazyjnych technikach chirurgicznych zapaliły zainteresowanie minimalnie inwazyjnym podejściem do szerokiej gamy patologii jamy brzusznej. Te procedury laparoskopowe okazały się technicznie możliwe, równie skuteczne i kosmetycznie lepsze.

niedrożność dwunastnicy, taka jak wynikająca z atrezji lub sieci, jest jednym z tych schorzeń, które rutynowo korygowano za pomocą laparotomii i dwunastnicy. Atrezja dzieli się na formę wewnętrzną i zewnętrzną. Atrezja wewnętrzna obejmuje następujące (Gray i Skandalakis): typ I (92%) z wstęgą utworzoną przez błonę śluzową i podśluzówkową oraz nienaruszoną krezkę; Typ ten obejmuje możliwy wariant deformacji kłębka (błona jest cienka i Wydłużona); typ II (1%): dwa ślepe końce dwunastnicy połączone włóknistym krótkim sznurem z nienaruszoną krezką; Typ III (7%): 2 ślepe końce są całkowicie oddzielone wadą krezki w kształcie litery V. Formy zewnętrzne są najczęściej reprezentowane przez pierścieniowe trzustki i pasma ladda.

pierwszy raport o chirurgicznej korekcji DA został opublikowany przez ladda w 1931 roku, ze śmiertelnością 40% . W ciągu ostatnich dziesięcioleci poprawa technik operacyjnych i opieki pooperacyjnej oraz postęp w intensywnej opiece noworodków, żywieniu pozajelitowym i leczeniu związanych z nimi anomalii zmniejszyły śmiertelność do 5-10%, związaną głównie z ważnymi wadami rozwojowymi serca . Opisano kilka technik naprawy atrezji dwunastnicy. Przed połową lat 70. XX wieku preferowaną techniką była dwunastnica, a następnie dwunastnica boczna, częściowa resekcja sieciowa z dwunastnicą typu Heineke-Mikulicza i zwężająca się dwunastnica. Dwunastnica w kształcie rombu opisana przez Kimura i wsp. w 1990 roku stał się standardem. Ostatnie ulepszenia w zakresie sprzętu i technik laparoskopowych wywołały rewolucję w opiece chirurgicznej niemowląt i dzieci. Wprowadzenie zaawansowanych technik laparoskopowych u noworodka doprowadziło ostatnio do nowego podejścia chirurgicznego, laparoskopowej dwunastnicy . Pierwsze doniesienia o laparoskopowej naprawie atrezji dwunastnicy pochodzą z 2001 i 2002 roku, kiedy wkrótce po sobie Bax i wsp. Rothenberg opisał ich początkowe doświadczenia z takim podejściem . Ponownie odwiedziliśmy pacjentów z DA leczonych w ciągu ostatnich 10 lat, porównując podejście otwarte i minimalnie inwazyjne (MIS) opisujące nasze wczesne doświadczenia z laparoskopową dwunastnicy.

zastosowanie MIS do korekcji wad wrodzonych znacznie wzrosło w ciągu ostatnich lat. Zdolność do wykonywania delikatnych rozwarstwień i zespolenia wewnątrzkorporalnego powiększyła zakres jednostek, do których można się zbliżyć. Chociaż większość noworodków z niedrożnością jelit stanowi trudny problem dla laparoskopii ze względu na rozszerzone jelita i ograniczoną jamę brzuszną, nie ma to miejsca w przypadku atrezji dwunastnicy. U tych pacjentów całe jelita cienkie i duże są dekompresowane, co pozwala na doskonałą przestrzeń roboczą nawet u dzieci o niskim urodzeniu (zgodnie z naszym doświadczeniem chirurgicznym z podejściem mis noworodka) i jest doskonała ekspozycja bliższej dwunastnicy. Laparoskop pomaga osiągnąć powiększenie pola operacyjnego w jamie brzusznej, a co za tym idzie dokładne zespolenie nawet w jelicie o średnicy mniejszej niż 5 mm . Brak manipulacji jelita dystalnego i prawdopodobnie najbardziej opadające zespolenie wydaje się skutkować krótszym niedrożnością i wcześniejszym rozpoczęciem karmienia, jak opisano w niedawnym raporcie spilde et al. . Porównali laparoskopowe i otwarte podejście do wrodzonej niedrożności dwunastnicy i wykazali znacznie krótszy czas do rozpoczęcia karmienia, czas do pełnego karmienia i hospitalizacji pooperacyjnej w swojej grupie laparoskopowej.

zgodnie z naszym doświadczeniem (Nie ograniczającym się tylko do noworodków z CDO) i w odniesieniu do wyników pacjentów, stwierdziliśmy, że laparoskopowe podejście do naprawy CDO skutkowało znacznie krótszym hospitalizacją pooperacyjną, krótszym czasem do początkowego karmienia i krótszym czasem do pełnego przyjęcia doustnego. Porównywanie zabiegów laparoskopowych i otwartych (sugerowanych przez wielu autorów) redukcje te można przypisać mniejszym zahamowaniom czynności jelit i skróconej niedrożności jelit związanej z podejściem laparoskopowym w porównaniu z operacją otwartą . Zanotowaliśmy również w grupie MIS, w porównaniu z grupą Open, szybsze zmniejszenie dziennej objętości płynu powracającego z sondy nosowo-żołądkowej (NG), która nie miała już charakteru bilious. Uznaliśmy ten znak za bezpośrednie wskazanie skróconego niedrożności. Ponadto, pooperacyjne badania kontrastowe UGI, stosowane rutynowo do oceny nieszczelności zespoleń, pomagają w tym zarządzaniu, prowadząc nas do usunięcia rurek NG po badaniu kontrastowym nie wykazującym nieszczelności i progresji kontrastu przez zespolenie. W tym raporcie średni czas do usunięcia rurki NG dla grupy laparoskopowej wynosił 5 dni, a początkowe karmienie rozpoczęto po 6-12 godzinach. Jednak ostatnie leczone przypadki wykazały przewidywanie rozpoczęcia żywienia w trzecim dniu pooperacyjnym, również przed badaniem radiologicznym.

jedną z wad podejścia laparoskopowego, opisanego w raportach po pierwszym badaniu Rothenberga w 2002 r., była nieszczelność pooperacyjna po konwencjonalnych technikach szycia, uznana za niedopuszczalną. Z tego powodu wprowadzono klipsy U w celu wykonania zespolenia laparoskopowego . Wszystkie nasze przypadki, 7 zostały przeprowadzone zgodnie z opisem również przez Kay et al. z konwencjonalnymi technikami szycia bez żadnych zaobserwowanych wycieków przy użyciu zarówno bieżącej, jak i przerwanej linii szwu bez komplikacji. Podczas zabiegu odpowiednio mobilizujemy drugą i trzecią część dwunastnicy, stosując technikę „no touch” w miarę możliwości, aby umożliwić bezciśnieniową dwunastnicę w kształcie rombu, zmniejszając ryzyko wycieku.

w naszej serii uwzględniliśmy jednego pacjenta z wyraźną dwunastnicą (związaną z atrezją przełyku). U tego pacjenta rozpoznanie niedrożności dwunastnicy opóźniono po torakoskopowej naprawie atrezji przełyku i poddano endoskopowej resekcji sieci, ryc. 6.

inną możliwą wadą podejścia miniinwazyjnego jest trudna ocena dystalnego jelita w celu zdiagnozowania innych powiązanych atrezji jelitowych. Podczas procedur otwartych tradycyjnie obowiązkowe jest wzrokowe sprawdzenie jelita pod kątem dystalnego odcinka przedsionkowego / niedrożnego. W ten sposób wewnętrzne sieci są trudniejsze do zauważenia. Gdy wątpliwość sieci jest wysoka, praktyką jest zaparzanie jelita roztworem soli fizjologicznej, aby potwierdzić lub nie niedrożność. Co możemy stwierdzić, zgodnie z tym, co opisano w innych raportach, jest to, że pomimo zmniejszonej możliwości wykrycia dystalnej atrezji (bardzo niska, <2%), Jeśli czas jest brany laparoskopowo do uruchomienia jelita, który jest zdekompresowany, tylko atrezja typu i (web) może zostać pominięta. Zaparzanie jelita solą fizjologiczną jest trudniejsze do wykonania laparoskopowo (nie wykonujemy tego rutynowo), ale uznaliśmy, że zalety błędnego podejścia są większe i bardziej znaczące niż to niewielkie ryzyko. W naszych badaniach zarówno w podejściu laparoskopowym, jak i otwartym nie odnotowaliśmy żadnej częstości krwawienia, konieczności nawrotów czy wycieków; tylko jeden przypadek powstawania zwężeń w grupie otwartej. Kontynuacja naszej serii dla grupy laparoskopowej wynosi od 6 lat do 6 miesięcy. Ta grupa, według nas, nie reprezentuje dużej serii, ale rzadkość wrodzonej anomalii (CDO) jest taka, że pozwala nam potwierdzić skuteczność zabiegu laparoskopowego pomimo raportów, które opisują wysoki wskaźnik wycieku i inne powikłania. Nasze wyniki sugerują, że laparoskopowa dwunastoduodenostomia jest bezpieczna i skuteczna u chirurgów z odpowiednimi umiejętnościami laparoskopowymi.