3. Dyskusja
czkawka może rozwinąć się – nawet bez określonej choroby podstawowej – w wyniku stymulacji gałęzi nerwowych nad błędnikiem lub przeponą. Ekspansja żołądka spowodowane przez nadmierne jedzenie, pikantne jedzenie, spożycie cieczy, spożycie powietrza, lub czynniki związane ze stresem (to znaczy, niepokój) mogą być przyczyniające. Uporczywa czkawka może wynikać z przyczyn psychologicznych lub idiopatycznych, ale są głównie związane z chorobami podstawowymi. Należą do nich zmiany lub nowotwory ośrodkowego układu nerwowego, zapalenie przełyku, ekspansja żołądka, niedrożność, infekcja i stymulacja obwodowego układu nerwowego w głowie i szyi, klatce piersiowej lub brzuchu z powodu operacji lub innych procedur. Innymi słowy, wszystkie zdarzenia, które prowadzą do stymulacji nerwu błędnego może powodować czkawkę. Chociaż określony mechanizm patofizjologiczny czkawki nie został jeszcze odkryty, w oparciu o wcześniejsze badania, uważa się, że łuk odruchowy czkawki odgrywa ważną rolę.
łuk odruchowy czkawki składa się z aferentnych, centralnych i efferentnych kończyn. Kończyna aferentna obejmuje nerw błędny, nerw przeponowy i łańcuch współczulny w dolnej części klatki piersiowej (T6-T12). Kończyna centralna-otoczona pniem mózgu, śródmózgiem, formacją siateczkową i podwzgórzem – łączy kończyny aferentne i efferentne. Kończyna efferentna składa się z nerwu przeponowego (C3–C5), unerwienia mięśnia przedniego głowy (C5–C7), nerwu krtaniowego nawracającego (rozgałęzionego od nerwu błędnego głośni) i nerwów pomocniczych prowadzących do mięśni międzyżebrowych (T1–T11). W warunkach, które stymulują łuk odruchowy, pacjent może doświadczać uporczywej czkawki. Hansen i Rosenberg poinformowali, że u pacjentów często występowały czkawki w ciągu 1 do 4 dni po operacji brzusznej i że utrzymująca się pooperacyjna czkawka może rozwinąć się, jeśli pacjent doświadczył stymulacji lub rozszerzenia żołądka, zaburzenia metaboliczne, zaburzenia równowagi elektrolitowej, ropień podfreniowy lub zakażenie w pobliżu Łuku odruchowego (tj. zapalenie płuc). U pacjentów w tym przypadku rozwinęła się czkawka w ciągu 4 dni od zabiegu, co sugeruje, że bezpośrednie uszkodzenie lub zmiany morfologiczne w żołądku spowodowane operacją mogły stymulować aferentną kończynę łuku odruchowego czkawki i powodować uporczywą czkawkę. Ponadto, dla pacjenta z nasilającymi się objawami po spożyciu pokarmu lub wody, rozszerzenie przełyku lub żołądka może być głównym czynnikiem przyczyniającym.
leczenie uporczywej czkawki jest niespecyficzne. Zabiegi niefarmakologiczne obejmują stymulację i tłumienie nerwu błędnego, z podnoszeniem języka, spożycie wysoko skoncentrowanej wody cukrowej, stymulację gardła, ściskanie gałki ocznej lub tętnicy szyjnej, manewr valsalva i rebreathing. Leczenie farmakologiczne obejmuje leki przeciwdrgawkowe (tj. fenytoinę, karbamazepinę i kwas walproinowy), analogi kwasu gamma-aminomasłowego (tj. baklofen i gabapentynę) oraz antagonistów receptorów dopaminowych (tj. haloperydol, metoklopramid i chlorpromazynę). Jeśli te nie, nerw blokowanie procedur i zabiegi chirurgiczne mogą być wykonywane. Niemniej jednak żadna metoda leczenia nie zapewnia całkowitego wyleczenia większości pacjentów.
chociaż mechanizm działania SGB u naszych pacjentów z utrzymującą się czkawką pooperacyjną jest niejasny, sugerowane są pewne potencjalne mechanizmy. Po pierwsze, SGB mógł zablokować nerw współczulny w aferentnej kończynie łuku odruchowego czkawki, co mogło skutecznie złagodzić objawy. SGB powoduje blokadę dolnego lub górnego kręgu szyjnego nerwów współczulnych poprzez krocza wstrzyknięcie znieczulenia miejscowego, z rozprzestrzenianiem się środka znieczulającego do pobliskich struktur w celu wywołania denerwacji szyjki macicy. Piersiowe współczulne włókna nerwowe pochodzące z rdzenia kręgowego wchodzą do gałęzi nerwu współczulnego prowadzącej do mózgu przez zwoje szyjki macicy i SGB mogły zablokować ten szlak. Mechanizm ten jest podobny do blokady nerwu zewnątrzoponowego klatki piersiowej, który służy do blokowania aferentnej kończyny łuku odruchowego czkawki. Po drugie, SGB może mieć wpływ na Środkową kończynę łuku odruchowego czkawki, aby złagodzić objawy. Mechanizm jest podobny do mechanizmu SGB w leczeniu zaczerwienienia twarzy, złożonego regionalnego zespołu bólowego i zespołu stresu pourazowego. Poziom czynnika wzrostu nerwów (NGF) w mózgu wzrasta w odpowiedzi na ostry lub przewlekły stres. NGF dyfunduje z powrotem w kierunku zwoju szyjki macicy i sprzyja wzrostowi współczulnych zacisków nerwowych. W związku z tym wzrasta poziom noradrenaliny (NE) w mózgu, indukując różne choroby. SGB działa przeciwko temu mechanizmowi i zmniejsza poziomy NGF i NE, aby złagodzić objawy. Mechanizm ten jest związany ze skutecznością leczenia akupunktury czkawki. Gdy pacjenci z uporczywą czkawką byli leczeni akupunkturą, zmieniono wzór wydzielania neuroprzekaźników i neurohormonów (tj. ne, kwas Gamma-aminomasłowy (GABA) i serotoninę w mózgu). Centralna kończyna łuku odruchowego czkawki ma wpływ na neuroprzekaźniki w mózgu, a kontrola neuroprzekaźników w mózgu przez SGB może złagodzić uporczywą czkawkę. Po trzecie, SGB może mieć wpływ na efferentną kończynę łuku odruchowego czkawki, w tym nerwy przeponowe (C3–C5) i unerwienie mięśnia przedniego skaleny (C5–C7). Zwoje pni nerwu współczulnego są połączone i kompleks ten jest połączony z nerwami rdzeniowymi poprzez szare rami communicantes. W związku z tym blokada zwoju współczulnego szyjki macicy mogła mieć wpływ na unerwienie nerwu przeponowego i mięśnia przedniego skalenia, które jest połączone z nerwami rdzeniowymi.
w tym przypadku wykonaliśmy SGB metodą ślepą i wstrzyknęliśmy stosunkowo większą ilość znieczulenia miejscowego w porównaniu do tego stosowanego w iniekcji z użyciem ultradźwięków. Kapral i wsp. odkryli, że SGB kierowane ultradźwiękami, w porównaniu z techniką ślepą, stosowało mniejszą objętość znieczulenia miejscowego (5 mL zamiast 8 mL). Lewa SGB była preferowana przez praktyków. Raz wykonano prawe SGB, ponieważ pacjent czuł się nieswojo z lewej strony. Wstrzyknięty lek rozprzestrzenił się na nerw błędny i mógł spowodować bezpośrednią blokadę pobliskich nerwów przeponowych, unerwienia mięśni przedniej skóry głowy i nawracających nerwów krtaniowych, w konsekwencji zatrzymując czkawkę u tych pacjentów. Jednak u pacjentów nie wystąpiły typowe objawy, które mogą wystąpić po blokadzie nerwu przeponowego lub nawracającego nerwu krtaniowego (tj. zachrypnięty głos lub dyskomfort podczas oddychania), co sugeruje, że powyższy scenariusz jest mało prawdopodobnym wyjaśnieniem.
Podsumowując, należy przeprowadzić dodatkowe badania w celu wyjaśnienia mechanizmu działania SGB. Jednak procedura jest wygodną, bezpieczną i skuteczną metodą, która może być rozważana równolegle z innymi metodami leczenia uporczywej czkawki. Lekarze powinni być świadomi negatywnego wpływu uporczywej czkawki na jakość życia i w razie potrzeby powinni zapewnić odpowiednie i aktywne leczenie.