PMC

dyskusja

historycznie, autopsja wykazała częstość występowania RAA na poziomie około 0,03% do 0,09%, ale zastosowanie angiografii i angiogramu tomografii komputerowej (ct) (ryc. 2) doprowadziło do zwiększenia wykrywalności, co zwiększa szacowaną częstość występowania do 1% (1, 2). Nadciśnienie tętnicze jest najczęściej występującym objawem (do 90%) (1, 2). Postawiono hipotezę, że załamanie lub skręcenie tętnicy nerkowej powoduje zmieniony przepływ krwi lub embolizację, indukując wzrost ciśnienia krwi za pośrednictwem reniny (5, 6). Bardziej dramatyczna prezentacja jest widoczna przy pęknięciu RAA, co prowadzi do zagrażającego życiu krwotoku związanego z 10% śmiertelnością (2). Czynniki ryzyka pęknięcia obejmują ciążę, guzowate zapalenie wielostawowe oraz niezalconą i objawową RAAs (3). Dwóch naszych pacjentów miało w przeszłości chorobę wątroby i po raz pierwszy zgłoszono takie skojarzenie.

Większość Raa znajduje się przypadkowo na obrazowaniu, takim jak CT, angiografia, rezonans magnetyczny i ultrasonografia dwustronna (1). Średnia RAA wynosi 1,5 cm, przy wzroście około 0,6 mm rocznie (7). RAAs są definiowane jako rozszerzenie naczyń nerkowych przekraczające dwukrotnie jego normalną średnicę, a obecne wytyczne sugerują chirurgiczną naprawę RAAs > 2 cm u pacjentów bez czynników ryzyka. W związku z tym wiele Raa wymaga regularnego nadzoru (zwykle przy użyciu ultrasonografii dupleks) co 6 do 12 miesięcy (1). U jednego z naszych pacjentów RAA został naprawiony w mniejszym rozmiarze z powodu rozszerzenia tętniaka pęcherzykowego pacjenta.

Rundback et al klasyfikowane RAA w trzech kategoriach (Rysunek 3) (2). Tętniaki Saccular powstające w głównej tętnicy nerkowej lub w dużej gałęzi segmentalnej mają charakter wewnątrznaczyniowy i są klasyfikowane jako typ 1. Tętniaki wrzecionowate wymagają otwartego podejścia chirurgicznego i są uważane za typ 2. Tętniaki śródbłonkowe powstałe w wyniku małych tętnic segmentowych lub tętnic towarzyszących są klasyfikowane jako typ 3 i mogą być naprawiane wewnątrznaczyniowo (4).

tradycyjnie, tętniakomięsak jest najczęściej opisywaną metodą chirurgicznego leczenia RAAs (1). Podejście to jest na ogół dobrze tolerowane, przy 94% długotrwałym wskaźniku drożności po wycięciu tętniaków, przy średnim okresie obserwacji wynoszącym 99 miesięcy (8). Arteriorrhaphy with or without patch arteriography is a popular approach when dealing with saccular aneurysms, as these present with only a partion of degenerated arterious wall (1). Bardziej nowatorskie podejście, naprawa ex vivo, wykorzystuje techniki podobne do przeszczepu nerki, w którym zaangażowane naczynia nerkowe są zaciśnięte i podwiązane (1, 3). Nerka jest okresowo przepłukiwana zimnym roztworem konserwującym (takim jak normalna sól fizjologiczna) i schłodzona na śluzie lodowym. Tętniak jest wycięty, a tętnice są reanastomosed (1). Nefrektomia jest zwykle nieplanowanym zdarzeniem wymaganym przez powikłania, takie jak pęknięcie tętniaka lub nefropatia niedokrwienna w końcowym stadium (1).

umieszczenie stentów krytych i embolizacja to dwa popularne podejścia do zarządzania Raas endovascularly. Leczenie Raas z szeroką szyjką polega na embolizacji cewki wspomaganej stentem, która może zatkać tętniaka poprzez umieszczenie stentu nitinolowego na szyi tętniaka. Następnie do worka tętniaka wprowadza się mikrokatetr, a odłączane cewki pakuje się do tętniaka (5).

Tsilimparis i wsp.porównali wewnątrznaczyniową i otwartą naprawę chirurgiczną i opisali równoważną zachorowalność okołooperacyjną bez śmiertelności oraz podobne ryzyko powikłań kardiologicznych, oddechowych i nerkowych po 30 dniach (9). Naprawa wewnątrznaczyniowa ma tę zaletę, że jest nieinwazyjną procedurą, którą można wykonać w znieczuleniu miejscowym i przy krótkiej hospitalizacji (10). Jednak tylko podgrupa pacjentów spełnia kryteria anatomiczne, aby poddać się takiemu podejściu. Ograniczenia obejmują dystalne tętnice, które nie są łatwo dostępne dla dużych i sztywnych systemów dostarczania; małe tętnice (<6 mm), które mogą się zakrzepnąć podczas zakrytego umieszczenia stentu (5); oraz brak odpowiednich proksymalnych i dystalnych stref lądowania. Powikłania obejmują nontarget embolization, pogorszenie nadciśnienie, skrzepliny stentu, zakażenie, i oparzenia skóry promieniowania (11). W swoim przeglądzie literatury Cochennec i wsp. stwierdzili, że u 7,9% pacjentów z naprawą wewnątrznaczyniową wystąpiło reperfuzja tętniaka w ciągu 10 do 78 miesięcy (8). Chirurgia otwarta dla RAAs dzieli powikłania wszelkich większych operacji brzucha, z powikłaniami specyficznymi dla RAA w okluzji tętnicy nerkowej/przeszczepu, prozakrzepowym charakterem niektórych materiałów przeszczepowych, segmentowym niedokrwieniem poprzez migrację zatorów podczas naprawy i zmniejszoną czynnością nerek wtórną do przedłużonego czasu ciepłego niedokrwienia (2). Odnotowano jednak niską zachorowalność i śmiertelność w okresie okołooperacyjnym, a jedynie rzadkie przypadki powikłań (8). W naszej serii przypadków wszyscy pacjenci nadal radzą sobie dobrze i zachowują prawidłową czynność nerek po 4 miesiącach do 7 miesięcy po operacji.