dyskusja
Gen HbE jest zmutowaną formą genu β-globiny. łańcuch β-E jest niewystarczająco wytwarzany z powodu nowego, tajemniczego miejsca splotu RNA, co prowadzi do wskaźników thalassemicznych. Od czasu jego odkrycia w 1954 roku istnieją wątpliwości co do wielu aspektów jego patofizjologii. Zaburzenia HbE można znaleźć w heterozygotach (AE), homozygotach (EE)i złożonych Stanach heterozygotycznych (np. Zarówno heterozygoty, jak i homozygoty są bezobjawowe, minimalnie anemiczne i mają Mikrocytowe i hipochromowe RBC. Jednak, gdy all allel oddziałuje z mutacją β-talasemii w stanie heterozygotycznym związku, wytwarzana jest zmienna i często ciężka niedokrwistość, z poziomem Hb w zakresie od 3 do 11 g / dl.
Patofizjologia HBE / β-talasemia jest związana z wieloma czynnikami, w tym zmniejszoną syntezą łańcucha β, co powoduje nierównowagę łańcucha globin, nieskuteczną erytropoezę, apoptozę, uszkodzenie oksydacyjne i skrócenie przeżycia krwinek czerwonych. Główne czynniki genetyczne odpowiedzialne za jego kliniczną heterogeniczność, począwszy od zasadniczo bezobjawowe do ciężkiego stanu zależnego od transfuzji obejmuje rodzaj mutacji β-talasemii, koinheritance α-talasemii i polimorfizm XmnI związane ze zwiększoną syntezą HbF. Interakcja między HBE i β-talasemia allele jest głównym wyznacznikiem w patofizjologii. Tajskie badania sugerują, że pacjenci, którzy coinherit łagodny allel β-talasemia z HbE może mieć chorobę na łagodnym końcu spektrum, podczas gdy ci, którzy coinherit ciężkie β + lub β0 allele mogą być bardziej dotknięte. W podłużnym badaniu HBE / β-talasemii u Srilanki stwierdzono dodatnią korelację pomiędzy stężeniem Hb i HB płodu oraz homozygotycznością polimorfizmu XmnI. Dane sugerują, że wysokie poziomy HbF w HBE/β-talasemii wynikają ze zwiększonego stężenia erytropoetyny prowadzącej do ekspansji szpiku kostnego i prawdopodobnie zwiększonej produkcji komórek F, co daje przewagę przeżycia komórek F.
HBE/β-talasemia charakteryzuje się bardzo zróżnicowanym zakresem parametrów klinicznych i hematologicznych na poszczególnych etapach rozwoju. Czy stanowi to zmiany rozwojowe w adaptacji do niedokrwistości, należy zbadać. Zmodyfikowane badania „historii naturalnej” nad HBE / β-talasemią u dzieci ze Sri Lanki podkreśliły niestabilność fenotypu oraz zmienny i zmienny wzór niedokrwistości i rozszerzania się erytroidów na przestrzeni lat. U wielu pacjentów fenotyp stał się bardziej stabilny w późniejszym okresie rozwoju. Z drugiej strony, ograniczone dostępne dane dotyczące przebiegu klinicznego starszych pacjentów wskazują, że u wielu dorosłych wydaje się, że wraz z wiekiem dochodzi do nasilenia niedokrwistości. U pacjentów ze Sri Lanki, w podeszłym wieku obserwowano istotne zmniejszenie zwiększenia stężenia erytropoetyny w surowicy (EPO) w obecności niedokrwistości. Wzrost wieku wiąże się ze spadkiem syntezy γ-globiny i wzrostem glob globiny, zarówno w stosunku do syntezy α-globiny, przyczyniając się do zmiany proporcji α/ßE, β/γ i α/γ. Bezwzględny spadek HbF z zaawansowanym wiekiem jest znacznie wzmocniony przez talasemię w porównaniu do normalnych osób.
biorąc pod uwagę jego historię, odkrycia kliniczne i badania, najbardziej prawdopodobną diagnozą w naszym przypadku jest homozygotyczna choroba HbE. Choroba HbE powoduje tylko łagodną, Zwykle bezobjawową anemię z mikrocytozą i erytrocytozą. W naszym przypadku regularne badanie rozmazu obwodowego wykazało również dużą liczbę sferocytów. Jednak liczba krwinek czerwonych była niska, a nawet retikulocytów nie wykryto w przypadku przebarwień nadoczodołowych. Obecność sferocytów można przypisać albo uszkodzeniu błony oksydacyjnej, albo usunięciu wytrąconego niezrównoważonego łańcucha α globiny, albo usunięciu skrystalizowanego HbE.
Podwójnie heterozygotyczna HBE / β-talasemia jest głównym alternatywnym rozważaniem diagnostycznym w tym przypadku. Zarówno choroba HbE, jak i HBE / β-talasemia charakteryzują się niedokrwistością, obecnością HBE przez elektroforezę Hb i komórkami docelowymi na rozmazie krwi obwodowej. Jednakże, mogą występować istotne różnice w prezentacji klinicznej, wynikach rozmazu krwi obwodowej i elektroforezie Hb, które mogą pomóc w rozróżnieniu tych dwóch czynników. Podczas gdy choroba HBE powoduje tylko łagodną bezobjawową niedokrwistość, klinicznie osoby z HBE / β-talasemia może mieć bardziej niszczycielski przebieg kliniczny. Ponieważ oba geny β posiadają mutację w chorobie HbE, nie obserwuje się HbA podczas elektroforezy Hb. Zazwyczaj HbF jest tylko nieznacznie zwiększona w tym zaburzeniu. Natomiast HB E/β-talasemia ma większy stopień podniesienia HbF w zakresie od 13% do 40%. Obecność nawet minutowej ilości HbA, przy braku historii transfuzji krwi, wskazywałaby na heterozygotyczną HbE / β-talasemię.
w tym przypadku należy zdecydowanie rozważyć możliwość wystąpienia talasemii HBE/β0, ponieważ u pacjenta wystąpiła ciężka niedokrwistość (Hb 4,7 g / dl), która jest rzadkością w homozygotycznej chorobie HbE, a elektroforeza naczyń włosowatych nie wykazała HbA. Procent HbA2 poza zakresem 3.4% ± 0,4% skłania do oceny dodatkowych nieprawidłowości w produkcji Hb, zwłaszcza α-lub β-talasemii. W naszym przypadku prawdopodobieństwo koinheritance α-talasemii jest uważane za mało prawdopodobne. Według badań przeprowadzonych w Tajlandii, gdy odsetek HbE na elektroforezie Hb wynosi >25%, możliwość koinheritance cechy α-talasemii jest bardzo odległa.
nieskuteczna erytropoeza w HBE / β-talasemia jest często połączona z dramatycznym rozszerzeniem szpiku krwiotwórczego, w wyniku stanu anemicznego, który może prowadzić do rozległej deformacji kości. W naszym przypadku szpik kostny był hipoplastyczny, nie było erytrocytozy i polichromatofilów w rozmazie krwi obwodowej. Może to odzwierciedlać zmiany rozwojowe w adaptacji do niedokrwistości. Jeśli zwiększenie EPO w surowicy w odpowiedzi na szczególne stężenie Hb zmniejsza się wraz z wiekiem, jednocześnie może się zmniejszać pobudzenie do rozszerzania erytroidalnego. Sugeruje to, że rekombinowany EPO służy jako ważna modalność terapeutyczna w leczeniu HBE/β-talasemii.
ponieważ w tym przypadku nie można całkowicie wykluczyć HBE / β-talasemii, ważne jest doradztwo genetyczne w celu określenia ryzyka dziedziczenia dla przyszłego potomstwa. W związku z tym badania genetyczne lub badania rodzinne, jeśli to możliwe, mają szczególne znaczenie dla ustalenia dokładnej wady genetycznej powodującej nieprawidłową Hb stwierdzoną u pacjenta. Żałujemy, że dalsza ocena nie była możliwa w naszym przypadku, ponieważ wrócił do rodzinnego miasta po pogorszeniu się stanu klinicznego.