prezentacja przypadku
51-letni pacjent, który pracował jako asystent administracyjny, zgłosił bezobjawową zmianę na piątym prawym palcu z pięcioletnią ewolucją. Zmiana początkowo przedstawiana jako małe grudki, a następnie skalowanie. Zaprzeczył innym uszkodzeniom skóry/błon śluzowych, limfadenopatii, zmniejszonej wrażliwości, parestezji lub świądu, a także towarzyszącym objawom ogólnoustrojowym.
przed konsultacją pacjent otrzymywał powtarzane recepty na miejscowe kortykosteroidy we wcześniejszych ocenach w różnych ośrodkach klinicznych, bez dowodów poprawy. Nie miał chorób współistniejących, nie miał kontaktu z chemikaliami lub środkami żrącymi i nie miał przewlekłego zażywania narkotyków. Jego działalność zawodowa była głównie związana z pisaniem na maszynie. Podczas anamnezy, po naleganiu na historię narażenia pacjenta na działanie czynników, ujawnił, że w czasie wolnym zajmował się domowym akwarium.
na badaniu fizykalnym miał utwardzoną i szorstko-brązowawą płytkę rumieniową, z czerwonawo-miodowym parchem na grzbiecie piątego prawego palca. Zmiana nie miała wpływu na paznokieć (ryc. 1). Nie stwierdzono wyczuwalnych limfocytów w okolicy kończyny górnej i / lub prawej pachowej.
rumieniowo-brązowa płytka, utwardzona i szorstka, z niektórymi czerwonawo-miodowymi skórkami na grzbiecie piątego prawego palca, przed leczeniem.
rozważaliśmy głównie następujące hipotezy: Zakażenie Mycobacterium marinum, kontaktowe zapalenie skóry i chromomykoza. Obrażenia mogą również wskazywać na gruźlicę skóry, sporotrichozę, chromoblastomikozę, leiszmaniozę, verruca vulgaris, sarkoidozę, ziarniniak ciała obcego, trąd gruźliczy, chorobę drapania kota, łuszczycę lub przerost liszaja płaskiego. Tak więc, histopatologia i kultura tkankowa były fundamentalne dla dokładności diagnozy.
ziarniniak w akwarium jest chorobą rzadką i słabo opisaną. Jego szacowana częstość występowania wynosi od 0,04 do 0,27 na 100 000 mieszkańców . Należy do grupy atypowych prątków wywołanych przez prątki kwasoodporne (AFB), z wyłączeniem M. tuberculosis i M. leprae. M. marinum został po raz pierwszy opisany w 1926 roku jako przyczyna śmierci ryb morskich w akwarium w Filadelfii (USA). W 1951 roku został uznany za patogen odpowiedzialny za ludzkie zmiany skórne pływaków w Szwecji .
M. marinum jest oportunistyczną mykobakterią środowiskową, która wytwarza żółte pigmenty pod wpływem światła (fotochromogennego) w odpowiednich hodowlach średnich. Rośnie wolno (od 2 do 8 tygodni) w temperaturach od 30°C do 37°C (86°F do 98.60°F) i żyje w środowiskach wodnych, zwłaszcza w słonej wodzie i akwariach lub basenach . Ta mycobacterium może infekować zimnokrwiste zwierzęta, takie jak żółwie, płazy i węże, powodując przewlekłe zakażenie układowe u ryb . Martwe ryby mogą służyć, jak również, jako zbiorniki wodne .
czasami patogen powoduje zmiany ziarniniakowe na skórze człowieka. Choroba występuje częściej u osób, które są narażone na działanie środowiska wodnego poprzez pracę lub zajęcia rekreacyjne . Zakażenie nie ma upodobań płciowych i dominuje w drugiej i trzeciej dekadzie życia, okresie największego narażenia zawodowego .
M. marinum zwykle rozwija się po niewielkim urazie lub kontakcie z rybami i / lub ich zbiornikami . Częstość występowania jest podobna u pacjentów z upośledzoną odpornością i z obniżoną odpornością, ale wyniki kliniczne są różne . Zwykle rozwija guzki rumieniowe w miejscu zaszczepienia, o szorstkiej, a czasami verrucous powierzchni, które mogą stać się płytką i owrzodzenia, lub podążać drogą limfatyczną w aspekcie sporotrichosis-jak . Przebieg choroby jest wolny, z przypadkami samoistnego gojenia się u immunokompetentnej osoby zgłaszanymi po dwóch do trzech lat ewolucji . Rzadko sąsiednie struktury, takie jak kości i stawy, są dotknięte, powodując zapalenie kości i szpiku, zapalenie pochwy, zapalenie kaletki i zapalenie stawów .
w niniejszym opisie przypadku wykonaliśmy biopsję, która wykazała rozrost nabłonka rzekomobłoniakowego z przewlekłą ziarniniakową reakcją zapalną o wzorze tuberkuloidowym, z ogniskiem martwicy fibrynoidowej i brakiem prątków kwasoodpornych (plama HE i Fite-Faraco) (ryc. 2).
biopsja skóry-histopatologia. a) rozrost nabłonka rzekomobłoniastego z materiałem amorficznym w nabłonku pęcherzykowym, który otoczony jest intensywnymi naciekami wzorzec porostów (he, pierwotne Powiększenie 40×). B) przewlekła ziarniniakowa reakcja zapalna prątka tuberkuloidowego z ogniskiem martwicy fibrynoidowej i brakiem prątków kwasoodpornych (Fite-Faraco, pierwotne powiększenie 200×).
histopatologiczne ustalenia mykobakteriozy zwykle składają się z procesu ropnego i ziarniniakowego w skórze właściwej, z parakeratozą, żołędzią i owrzodzeniem naskórka . Może również wystąpić przerost Pseudocarcinomatous. Tylko w kilku przypadkach prątki są widoczne, nawet przy specjalnych plamach, takich jak okresowe Acid-Schiff stain (PAS) i Fite-Faraco, wyjątkowo u pacjentów z obniżoną odpornością . Zapalenie ziarniniakowe występuje najczęściej w zakażeniach M. marinum niż w innych prątkach nieuberkulozowych; nie występuje, ale występuje martwica fibrynoidowa . W związku z tym potwierdzenie uzyskuje się zwykle za pomocą testu hodowli i reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR).
w niniejszym przypadku Hodowla prątków w pożywce Löwensteina-Jensena była dodatnia dla M. marinum (Fig. 3) oraz analiza enzymu restrykcyjnego PCR (pra) hsp65 wskazywała na zakażenie M. marinum .
Mycobacterium marinumkultura na pożywce Löwensteina-Jensena, po 12 dniach inkubacji w temperaturze 26°C (78.800°F).
diagnoza tej infekcji jest podejrzewana głównie przez historię kliniczną, pochodzenie zawodowe i nawyki związane ze stylem życia. Chociaż histopatologia jest ważna w diagnostyce różnicowej, potwierdzenie przeprowadza się poprzez hodowlę na pożywce Löwensteina-Jensena . Nowe badania wykazały, że PCR może stać się szybkim, czułym i specyficznym narzędziem diagnostycznym, dotyczącym bardziej kompleksowej metody. Należy go jednak interpretować z ostrożnością, ponieważ możliwe są fałszywe alarmy . Pra-hsp65 jest szybką i wysoce niezawodną metodą w identyfikacji prątków innych niż gruźlicze. W tej molekularnej metodzie fragment genu hsp65 jest wzmacniany przez PCR, a następnie analizowany przez restriction digest; to szybkie podejście oferuje obietnicę dokładnej, opłacalnej identyfikacji gatunków .
po rozpoznaniu pacjent był leczony klarytromycyną (1 g / dobę) przez trzy miesiące, co spowodowało regresję zmiany (rycina 4). M. marinum jest na ogół wrażliwy na wiele antybiotyków . Niemniej jednak, ze względu na brak lepszych dowodów, nie ma standardowego leczenia, które byłoby zalecane, o udowodnionej skuteczności i skuteczności. Ogólnie szczepy M. marinum są podatne na leki przeciwgrzybicze i powszechne antybiotyki (takie jak chinolony, tetracykliny, makrolidy, aminoglikozydy itp.). Ponadto monoterapia może skutecznie wyeliminować infekcje skórne. Niepowodzenie leczenia jest zwykle związane z głębokim zaangażowaniem struktury lub niewłaściwymi terapiami .
ewolucja w trakcie i po leczeniu. a) grzbiet piątego prawego palca, miesiąc po rozpoczęciu leczenia. b) grzbiet prawego palca, trzy miesiące po rozpoczęciu leczenia.
w powierzchownych zakażeniach skóry w monoterapii stosuje się klarytromycynę, minocyklinę, doksycyklinę i trimetoprim-sulfametoksazol . W niektórych raportach skuteczność cyprofloksacyny i doksacykliny wykazano . Ze względu na oporność na leki może być konieczne leczenie skojarzone z dwoma lub więcej lekami (np. ryfampicyną związaną z etambutolem).
w ciężkich zakażeniach, w tym o dystrybucji przypominającej sporotrichozę, zaleca się izolowane połączenie ryfampicyny i etambutolu . W przypadku zapalenia szpiku i (lub) związanego z nim zapalenia stawów niektórzy autorzy sugerują leczenie klarytromycyną i etambutolem, z możliwością dodania ryfampicyny . Inni badacze proponują dodanie lewofloksacyny, gdy istnieje podejrzenie innych nietypowych infekcji lub w przypadku nietolerancji i/lub alergii na leki pierwszego wyboru .
leczenie powinno być prowadzone przez co najmniej sześć tygodni do 12 miesięcy, w zależności od rozwoju klinicznego zmiany . W przypadkach braku reakcji dobrym rozwiązaniem może być amikacyna, przepisywana w małych dawkach, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych .
resekcja i oczyszczenie zmiany nie są na ogół zalecane i są wskazane tylko w przypadkach opornych na leczenie antybiotykami . Niektóre badania wykazały pogorszenie stanu, Jeśli zostanie przeprowadzone . Najwyraźniej interwencja może być wskazana jako leczenie wspomagające w przypadkach martwicy tkanek i septycznego zapalenia stawów, ułatwiając działanie antybiotyków . Krioterapia, terapia laserowa i fotodynamiczna zostały zgłoszone jako skuteczne alternatywy leczenia, ale istnieje kilka badań oceniających skuteczność tych metod .
zdecydowaliśmy się rozpocząć leczenie klarytromycyną, ponieważ pacjent był zdrowy, odporny, zdolny do czynności poznawczych i z dobrze zlokalizowaną zmianą. Śledziliśmy postęp comiesięcznych wizyt ambulatoryjnych. Miał dobrą odpowiedź kliniczną z monoterapią: zmiana wykazała inwolucję w drugim miesiącu leczenia.