PMC

dyskusja

suplementami diety witaminy D są ergokalcyferol pochodzenia roślinnego (witamina D2) lub cholekalcyferol pochodzenia zwierzęcego (Witamina D3).11,12 Witamina D jest hydroksylowana do 25—hydroksywitaminy D—25(OH)D-w wątrobie, proces napędzany przez dostępność substratu.13,14 25 (OH) d wiąże się z białkiem wiążącym witaminę D (DBP), co zapobiega ich szybkiemu wydalaniu z moczem i skutkuje okresem półtrwania wynoszącym 15 dni w krążeniu.15 25(OH)D transportuje się do nerki związanej z DBP w celu 1-α-hydroksylacji do 1,25 (OH)2D i 24-hydroksylacji do 24,25-dihydroksy witaminy D.16 1,25 (OH)2D(kalcytriol) jest aktywną formą witaminy D, podczas gdy 24,25 (OH)2D ma ograniczoną aktywność fizjologiczną.

stopień nadmiaru witaminy D koreluje z 25(OH) D, co odzwierciedla zapasy witaminy D. 1,25 (OH)2D, z drugiej strony, może być zwiększona lub Normalna, ze względu na jego regulację przez tłumione parathormon (PTH) i zwiększenie wapnia, między innymi.W oparciu o pacjentów opisanych tutaj i przegląd literatury, pacjenci z objawami jawnej toksyczności witaminy D zwykle mają zwiększoną 1,25(OH)2D.

hiperkalcemia jest spowodowana zwiększonym wchłanianiem wapnia w jelitach ze zwiększonego wolnego 1,25(OH)2D.18 nadmierne obciążenie wapniem, które jest filtrowane przez nerki, prowadzi do hiperkalciurii, ponieważ wzrost stężenia wapnia w osoczu jest bezpośrednio związany ze wzrostem stężenia wapnia w moczu.Hiperkalciuria wynika również z hamowania wchłaniania zwrotnego wapnia w kanalikach dystalnych z powodu stłumionego PTH.20, 21 podwyższone stężenie wapnia w surowicy, jeśli jest przedłużone, może powodować wielomocz, ze względu na zmniejszenie zdolności koncentracji moczu. Uważa się, że mechanizm tego zmniejszenia stężenia w moczu wiąże się z nadmiernym działaniem wapnia poprzez receptory wykrywające wapń w celu zmniejszenia przepuszczalności wody przez kanały zbiorcze stymulowane hormonem antydiuretycznym, co może wiązać się ze zmniejszeniem kanałów wodnych aquaporin-2. Uważa się, że jest to mechanizm kompensacyjny przeciwko tworzeniu się kamieni nerkowych podczas hiperkalciurii.19,22

objawy przedmiotowe i podmiotowe toksyczności witaminy D u niemowląt mogą być na początku niespecyficzne i subtelne. Objawy są bezpośrednimi skutkami hiperkalcemii i często korelują z poziomem wapnia.23 należą do nich złe karmienie, nietolerancja karmienia, zaparcia, wielomocz, odwodnienie, letarg, drażliwość, niepowodzenie w rozwoju, wymioty i biegunka.2,6 ze względu na skurcz naczyń wapniowych pacjent może mieć nadciśnienie tętnicze.4 hiperkalcemia prowadzi również do hiperkalciurii i powikłań nefrokalcynozy i kamicy nerkowej.1,9

diagnostyka różnicowa obejmuje zespół Williamsa (delecja 7q11, która ma hiperkalcemię infantylną jako jedną z cech u 15% pacjentów,24 „twarze elfina” i zwężenie nadkomorowej aorty) i podskórną martwicę tłuszczu (która powoduje fioletowo-niebieskawe twarde guzki i hiperkalcemię w wyniku zwiększonej aktywności prostaglandyn, uwalniania wapnia z martwiczej tkanki tłuszczowej i zwiększonego wydzielania 1,25-dihydroksywitaminy D3 z tkanki tłuszczowej.zmiany podskórne prowadzące do zwiększonego wychwytu wapnia w jelitach25).

dalsza ocena obejmuje badanie całkowitego i zjonizowanego wapnia, fosforanu, fosfatazy alkalicznej, PTH, 25 (OH) D i 1,25 (OH) 2D. wreszcie można uzyskać pomiar surowicy 24,25(OH)2D i badania genetyczne genu 24-hydroksylazy (CYP24A1) w celu oceny mutacji CYP24A1 prowadzącej do zmniejszenia metabolizmu o 1,25(OH)2D.3,6 wyniki zwiększonego 25 (OH) D, normalnego lub zwiększonego 1,25(OH) 2D i stłumionego PTH potwierdzają diagnozę toksyczności witaminy D.

leczenie ma na celu złagodzenie odwodnienia niemowlęcia i znaczne zmniejszenie hiperkalcemii. Infuzja 0.9% chlorku sodu (10-20 mL / kg) w celu rozszerzenia przedziału zewnątrzkomórkowego pomaga obniżyć poziom wapnia, wraz z diurezą wywołaną furosemidem (1-2 mg/kg), zwiększając wydalanie wapnia z moczem. Przed dodaniem leków moczopędnych do leczenia należy ustalić odpowiedni przepływ moczu. Pomimo tych zabiegów wapń może nadal rosnąć, ponieważ znacznie zwiększone 25(OH)D i 1,25 (OH)2D nadal napędzają wchłanianie wapnia w jelitach nawet podczas leczenia. Dodanie prednizonu (0.1-1 mg / kg / d), który zmniejsza wchłanianie wapnia w jelitach poprzez zmniejszenie 1-α-hydroksylacji 25 (OH) d do 1,25 (OH)2D w nerkach, jest bardzo skuteczny w obniżaniu poziomu wapnia. Kalcytonina łososiowa (4-8 J. M./kg, podskórnie / domięśniowo) może zmniejszać stężenie wapnia poprzez hamowanie mobilizacji wapnia z kości. Bisfosfoniany-doustny etidronian (5 mg/kg mc. dwa razy na dobę) i dożylny pamidronian (0,5-2 mg/kg mc.) – były stosowane u niemowląt z hiperkalcemią spowodowaną zatruciem witaminą D i podskórną martwicą tłuszczu. Obniżają wapń poprzez adsorpcję na powierzchni kryształów hydroksyapatytu w kościach i hamują działanie osteoklastów i resorpcję kości.1,10

w Stanach Zjednoczonych od początku lat 70.obserwuje się odrodzenie wskaźników karmienia piersią, a pracownicy służby zdrowia coraz bardziej angażują się w promocję karmienia piersią.26,27 z tym odrodzenie karmienia piersią jest ponowne pojawienie krzywicy żywieniowej w Stanach Zjednoczonych.28,29 krzywica, choroba uważana za dawno minioną, 30 jest ponownie opisane w ciągu ostatnich 2 dekad, zwłaszcza u niemowląt karmionych piersią o ciemnej karnacji.28-30 karmienie piersią jako jedyne źródło odżywiania, nieodpowiednia ekspozycja na światło słoneczne i nieodpowiednia suplementacja witaminą D są zidentyfikowanymi czynnikami ryzyka.31

ponowne pojawienie się krzywicy żywieniowej skłoniło różne instytucje do stworzenia zaleceń dotyczących suplementacji witaminą D u niemowląt karmionych piersią, ale istnieje znaczny brak konsensusu między tymi zaleceniami.32

Amerykańska Akademia Pediatrii, Instytut Medycyny, Pediatria endokrynologiczna i Towarzystwo endokrynologiczne zalecają, aby wszystkie niemowlęta w wieku poniżej 1 roku miały minimalne spożycie 400 IU witaminy D dziennie, rozpoczynając wkrótce po urodzeniu.11,12,14,33 odzwierciedla to raczej odpowiednią wartość referencyjną spożycia niż zalecany poziom spożycia (RDA), ponieważ RDA nie zostały ustalone dla niemowląt.Średnia zawartość witaminy D w mleku matki wynosi ~22 J.M./L (zakres: 15-50 J. M./L).Niemowlę zazwyczaj otrzymuje mniej niż 1 L mleka dziennie, co oznacza, że karmione wyłącznie lub częściowo piersią niemowlę otrzymuje mniej niż 22 J.M./d, znacznie poniżej zalecanej dawki 400 J. M. dziennie witaminy D, co wymaga suplementacji, dopóki niemowlę nie przyjmie co najmniej 1 L mleka wzbogaconego witaminą D dziennie. Górna granica spożycia (poziom, powyżej którego istnieje ryzyko wystąpienia działań niepożądanych12) dla suplementacji witaminą D wynosi 1000 J.M./d dla niemowląt od 0 do 6 miesięcy i 1500 J. M./D dla niemowląt od 6 do 12 miesięcy. W przypadku pacjentów zagrożonych niedoborem witaminy D, Towarzystwo endokrynologiczne zaleca wyższą górną granicę spożycia, 2000 J. M. / d. nasi pacjenci otrzymywali przedłużoną suplementację witaminą D na poziomie lub powyżej górnej granicy spożycia (2000 i 20 000 J.M./d). 25 (OH) d pacjentów było 6-krotnie wyższe od górnej granicy normy, co powodowało ciężką hiperkalcemię, nawet u pacjenta, który miał otrzymać górną granicę spożycia u pacjentów z ryzykiem niedoboru witaminy D (2000 J.M./d). Chociaż u tego konkretnego pacjenta mogą występować czynniki zakłócające metabolizm witaminy D, takie jak wady 24-hydroksylacji powodujące zmniejszenie klirensu o 1,25(OH)2D, warto ponownie ocenić zalecenia ze względu na bezpieczeństwo pacjenta (Tabela 4).

PES definiuje nadmiar witaminy D jako 25(OH)d >100 ng/mL, arbitralne określenie uważane za poziom ryzyka zatrucia witaminą D.11. Instytut Medycyny wyraża zaniepokojenie ryzykiem na poziomie 25 (OH)d >50 ng / mL.33 Towarzystwo endokrynologiczne definiuje zatrucie witaminą D jako 25 (OH)d powyżej 150 ng / mL.Stężenia 25(OH)d >150 ng/mL są związane z hiperkalcemią.35