podwichnięcie C1-C2 po łagodnym urazie kręgosłupa szyjnego u dziecka
A B S T R A C T
zgłaszamy przypadek siedmioletniej dziewczynki, która po upadku z łóżka doznała pochylenia głowy i urazu kręgosłupa szyjnego. Wstępne prześwietlenie kręgosłupa szyjnego wykazało złamanie obojczyka. Jednak prawie cztery tygodnie później kręcz szyi nie ustąpił. Tomografia komputerowa (CT) kręgosłupa szyjnego wykazała podwichnięcie stawu atlantoosiowego w C1-C2. Rezonans magnetyczny kręgosłupa szyjnego (MRI) nie wykazał żadnych uszkodzeń rdzenia kręgowego. Próbowano ręcznie zmniejszyć i założyć twardy kołnierz, ale wznawiano podwichnięcie C1 – C2. Dziecko zostało umieszczone w aureoli, a następnie w kamizelce halo. Tomografia wykazała prawie całkowitą rozdzielczość podwichnięcia C1-C2. Trzy miesiące później urządzenie halo zostało usunięte, a pacjent został umieszczony w twardym kołnierzu szyjnym, a następnie przeszedł do miękkiego kołnierza w ciągu czterech miesięcy. W tym czasie pacjent otrzymał fizykoterapię. Końcowe zdjęcia RTG kręgosłupa szyjnego wykazały prawidłowe ustawienie kręgosłupa szyjnego i ustąpienie podwichnięcia C1-C2.
słowa kluczowe
Atlanto-osiowe podwichnięcie, podwichnięcie szyjki macicy, uraz szyjki macicy, podwichnięcie C1-C2, podwichnięcie
wprowadzenie
podwichnięcie Atlanto-osiowe (C1-C2) opisuje niewspółosiowość kręgów C1-C2, które mogą upośledzać rotację lub ruch szyjki macicy. Podczas gdy zwykle występuje z urazem kręgosłupa szyjnego, zespół Grisela (GS), rzadki i zwykle nietraumatyczny, indukuje podwichnięcie C1-C2 z otaczającego zapalenia tkanek miękkich po infekcji . Pacjenci są w przeważającej mierze pediatryczni, z czego 90% poniżej dwudziestu jeden, a z nich około 68% poniżej dwunastu . Dzieci są bardziej narażone ze względu na ich większy rozmiar głowy, bardziej elastyczne stawy i więzadła, płytkie i bardziej poziomo ustawione stawy facet, więcej węzłów chłonnych poza gardłem i ogólnie bogatsze układy limfatyczne . Pacjenci mają skłonność do zakażeń głowy lub szyi w wywiadzie lub mogą mieć niedawno przebyte zabiegi szczękowo-twarzowe lub otorynolaryngologiczne . Co więcej, mogą również mieć warunki, które wywołują wiotkość więzadła i wpływają na stabilność kręgosłupa, takie jak zespół Downa, zespół Marfana, zespół Klippela-Feila, osteogenesis imperfecta i nerwiakowłókniakowatość .
niezależnie od etiologii, większość z nich ma uporczywe kręcze, czasami bolesne, wraz ze sztywnością szyi i bólami głowy . Mogą mieć nieprawidłową postawę głowy, lub” Cock-Robin ” tilt, w którym podbródek jest obracany lub odwrócony w jednym kierunku, podczas gdy szyja jest przechylony na przeciwną stronę . Jednak wczesne objawy podwichnięcia C1-C2 mogą jedynie wykazywać nieznaczną deformację obrotową stawu atlantoosialnego, jak opisano w klasyfikacji stopniowej Fieldinga i Hawkinsa (ryc. 1). W rezultacie, nawet w przypadku obrazowania, lekarze mogą nie zgadzać się co do obecności podwichnięcia atlantoosiowego, co prowadzi do opóźnionego leczenia i długotrwałego cierpienia.
Rysunek 1: Rysunek Fieldinga i klasyfikacji Hawkinsa deformacji stawu atlantowo-osiowego. A) Typ I: brak podwichnięcia, ale obrót atlasu (mniej niż 3 mm przemieszczenia przedniego atlasu). B) Typ II: jednostronne podwichnięcie jednego stawu z przesunięciem przednim atlasu 3-5 mm; możliwy niedobór więzadła poprzecznego. C) Typ III: brzuszne podwichnięcie Atlasa w obu stawach, przemieszczenie Atlasa przedniego większe niż 5 mm, niedobór więzadeł poprzecznych i poprzecznych. D) Typ IV: podwichnięcie grzbietowe atlasu, przesunięcie atlasu tylnego i niedobór procesu odontoidowego; możliwe złamanie osi Dens lub wrodzona Dens-aplazja .
opis przypadku
zgłaszamy siedmioletnią dziewczynkę, która cierpiała na bóle głowy, bóle szyi i niezdolność do wyprostowania głowy w neutralnej pozycji. Jej rodzice zgłosili wypadnięcie z łóżka do pediatry. Dziecko początkowo skierowano do chirurga ortopedycznego. W badaniu RTG kręgosłupa szyjnego stwierdzono jedynie złamanie obojczyka (ryc. 2). Kilka tygodni później, gdy kręcz nie ustąpił, tomografia komputerowa (CT) kręgosłupa szyjnego została zalecana przez neurochirurgię dziecięcą w oddziale ratunkowym (ED). Trójwymiarowe (3D) obrazowanie rekonstrukcji kręgosłupa szyjnego wykazało podwichnięcie osiowo-krzyżowe (ryc. 3). Rezonans magnetyczny (MRI) kręgosłupa szyjnego następnego dnia był nijaki i wykazał nienaruszony rdzeń kręgowy bez stanu zapalnego.
Rysunek 2: zdjęcie rentgenowskie szyjki macicy pacjenta po przedstawieniu go ED. Podczas gdy odczytywane jako nijakie, z wyjątkiem złamanego obojczyka w tym czasie, jest całkiem jasne, że podwichnięcie atlantoosialne jest obecne, na co wskazuje dość wyraźna pozycja głowy „Cock-Robin”.
po potwierdzeniu i rozpoznaniu podwichnięcia C1-C2, pacjent został ręcznie zredukowany i umieszczony w twardym, Miami J kołnierzu. Uruchomiono leki zwiotczające mięśnie, a dziecko zostało przyjęte do szpitala pediatrycznego. Następnego dnia ponowne podwichnięcie było widoczne klinicznie. Wykonano drugą ręczną redukcję. Gdy podwichnięcie nawróciło i trzecia próba stabilizacji w twardym kołnierzu nie powiodła się, dziecko zostało umieszczone w przyczepie halo. W ciągu trzech dni, przy około 5 funtach trakcji, podwichnięcie C1-C2 ustąpiło na prześwietleniu kręgosłupa szyjnego. Badanie CT potwierdziło prawie całkowite ustąpienie podwichnięcia C1-C2.
po usunięciu halo około trzech miesięcy od jego umieszczenia, pacjent został umieszczony w twardym kołnierzu szyjnym na dwa miesiące, a następnie w miękkim kołnierzu na dwa miesiące. W tym czasie pacjent został skierowany na fizykoterapię, która kontynuowana była po przerwaniu miękkiego kołnierza. Badania radiologiczne po pięciu i dziewięciu miesiącach od incydentu potwierdziły prawidłowe ustawienie kręgosłupa szyjnego i ustąpienie podwichnięcia (ryc. 4).
ryc. 3: obrazy kręgosłupa szyjnego pacjenta z przedoperacyjnej rekonstrukcyjnej tomografii komputerowej 3D. (A, B, C & D) z różnych powyższych poglądów wynika, że pacjent ma podwichnięcie C1-C2, co widać na podstawie niewspółosiowości stawu atlantoosiowego, który ślizga się z pozycji neutralnej.
ryc. 4: zdjęcie RTG jamy ustnej pacjenta. W porównaniu do zdjęć przed obróbką, ten najnowszy obraz potwierdza całkowitą rozdzielczość podwichnięcia C1-C2. Głowa i szyja znajdują się w pozycji neutralnej i można je z łatwością przesuwać.
dyskusja
chociaż CT pozostaje optymalną techniką obrazowania kręgosłupa szyjnego, jego wysoki poziom promieniowania stanowi problem, szczególnie w pediatrii, ze względu na bliskość tarczycy do regionu atlantoosialnego. Co ciekawe, modalności z minimalnym lub żadnym promieniowaniem, jak radiografia kręgosłupa szyjnego i MRI, zostały wykorzystane do zbadania potencjalnego podwichnięcia C1-C2. Jednak metody te mają ograniczenia i mogą przegapić podwichnięcie C1-C2. W związku z tym lekarze muszą zrozumieć ryzyko i korzyści dla każdej techniki obrazowania w celu wykrycia podwichnięcia atlantycko-osiowego przy jednoczesnym ograniczeniu ekspozycji na promieniowanie.
w porównaniu do tomografii komputerowej, pięciokrotna seria rentgenowska kręgosłupa szyjnego ma dziesięć do czternastu razy mniejszą dawkę promieniowania dla skóry i tarczycy . Różne kąty są wymagane do odpowiedniej wizualizacji konturów kostnych kręgosłupa szyjnego, w tym bocznych, przednio-tylnych i widoków z otwartymi ustami . Czułość radiografii na poziomie około 90% w wykrywaniu urazów kościstego kręgosłupa szyjnego sprawia, że jest to odpowiednia metoda przesiewowa dla pacjentów, którzy nie wykazują widocznych zaburzeń neurologicznych . Jednak popularny model obrazowania kręgosłupa szyjnego pozostaje skanem CT, z czułością 98-100% do wykrywania urazu kręgosłupa szyjnego . Określając położenie i orientację przemieszczonej kości względem kanału kręgowego, Wysoka rozdzielczość tomografii komputerowej pozwala na dokładne wykrycie nieprawidłowości w kręgosłupie szyjnym.
ten opis przypadku pokazuje, że u dzieci z bólem szyi i ryzykiem podwichnięcia śródstopia i (lub) niestabilności, należy najpierw zastosować tomografię komputerową. Pomijając krytyczną diagnozę podwichnięcia C1-C2 za pomocą RTG, nastąpiła opóźniona diagnoza i leczenie. Niemniej jednak, zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa szyjnego zapewniły optymalne pozycjonowanie kręgosłupa i halo, a także monitorowały postęp leczenia dzięki niższej dawce promieniowania . Ogólnie rzecz biorąc, skany CT posiadają największy obraz do wykrywania niestabilności kręgosłupa szyjnego i podwichnięcia w porównaniu do radiografii i MRI. Należy go jednak stosować zachowawczo, szczególnie w populacji pediatrycznej oraz w przypadkach z ciężkimi objawami i dużym podejrzeniem podwichnięcia.
wniosek
podwichnięcie śródstopia, niedoskonałe ustawienie kręgów C1-C2, wynika z urazu szyjki macicy lub wytrąca się z infekcji i stanu zapalnego opisanego przez GS. Konieczne jest wczesne zdiagnozowanie podwichnięcia C1-C2, aby zapobiec dalszemu cierpieniu oraz uszkodzeniom fizycznym i neurologicznym. Zaleca się wykonanie tomografii komputerowej w celu wykrycia podwichnięcia atlantycko-osiowego. Jednak tomografia komputerowa musi być stosowana oszczędnie, zwłaszcza w pediatrii, ze względu na stosunkowo wyższą dawkę promieniowania w porównaniu do innych metod obrazowania. Po potwierdzeniu podwichnięcia należy stosować inne narzędzia obrazowe o mniejszym napromieniowaniu, takie jak zdjęcia rentgenowskie, w celu monitorowania postępu leczenia. Jeśli chodzi o leczenie, zalecamy redukcję po leczeniu zachowawczym z twardym kołnierzem szyjnym. Jednak, gdy metody te okażą się nieskuteczne, trakcja halo i zastosowanie unieruchomienia Kamizelki halo mogą być konieczne. Jeśli leczenie nieoperacyjne nie powiedzie się, należy rozważyć wewnętrzne zmniejszenie i utrwalenie kręgosłupa szyjnego w celu skorygowania podwichnięcia C1-C2.
podziękowania
uznajemy New Jersey Pediatric Neuroscience Institute za wprowadzenie nas do tego raportu przypadku i jego powiązań z otaczającymi lekarzami istotnymi dla tego przypadku.
skróty
tomografia komputerowa: tomografia komputerowa
ED: Oddział Ratunkowy
GS: zespół Grisela
MRI: rezonans magnetyczny