Pilna wiadomość: zaparcia mogą być oznaką ciężkiej-nawet zagrażającej życiu – etiologii. Gdy nie-łagodne przyczyny zostały wykluczone, nacisk powinien być na ewakuację i zmiany diety i stylu życia, aby zapobiec nawrotom.
Claire West, MD, Samuel M. Keim, MD, MS, and Peter Rosen, MD
wprowadzenie
zaparcia są częstą dolegliwością, co stanowi około 2,5 miliona wizyt lekarskich rocznie. Wraz ze wzrostem trudności w uzyskaniu szybkiego spotkania z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, coraz więcej tych pacjentów korzysta z urządzeń do pilnej opieki.
chociaż najczęściej występuje u dzieci, kobiet i pacjentów powyżej 70 roku życia, faktem jest, że większość ludzi doświadczyła zaparć w pewnym momencie. Jest to powszechna i często łagodna skarga, którą łatwo lekceważyć jako niewielką uciążliwość. Niemniej jednak, jest to związane z szerokim zakresem etiologii, w tym niektórych poważnych problemów; rozpoczęcie skutecznej terapii musi rozpocząć się od ich eliminacji, jak to możliwe czynniki.
zaparcia definiuje się jako rzadkie, postaci, difiocult-to0pass stolce. Zaparcia jest niezdolność do przejścia albo stolca lub flatus.
ponieważ zaparcie jest często objawem ważniejszej choroby podstawowej, konieczne jest wyjaśnienie pacjentowi rzeczywistych cech, takich jak częstotliwość, jak różnią się one od innych towarzyszących objawów, takich jak ból, krwawienie, wysiłek, nudności, wymioty i utrata masy ciała. Jako nagły nowy objaw u pacjenta, zaparcia powinny podnosić poziom troski o nie-łagodną etiologię i nie powinny być uważane za jednostkę autonomiczną.
wykluczenie poważnej i potencjalnie zagrażającej życiu etiologii jest konieczne. Jednak bez innych dotyczących towarzyszących objawów, empiryczne leczenie i ambulatoryjna ocena zaparcia jest ogólnie odpowiedni.
cele leczenia zaparć czynnościowych w pilnej opiece medycznej koncentrują się na wstępnej ewakuacji i zapobieganiu nawrotom. Edukacja dotycząca zmian w diecie i stylu życia jest często uzasadniona.
dostępnych jest wiele opcji leczenia; niestety brakuje dobrych dowodów na wiele z tych środków. Najsilniejsze dowody potwierdzają skuteczność środków masotwórczych, takich jak psyllium i środków osmotycznych, takich jak glikol polietylenowy.1
klasycznie, przewlekłe zaparcia zostały zdefiniowane przez kryteria Rzymskie przedstawione w tabeli 1.2
definicja zaparć może wahać się od prostej skargi pacjenta na zmniejszoną częstotliwość wypróżnień do bardziej złożonych i specyficznych kryteriów rzymskich gastroenterologów.
| Tabela 1. Rzymskie kryteria przewlekłego Zaparcia2 | |
| Dorośli | ≥ 2 z następujących objawów przez co najmniej 12 tygodni (nie kolejne) w okresie poprzedzających 12 miesięcy i co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem:· uczucie niekompletnej ewakuacji w przypadku ≥25% wypróżnień (np.· brak luźnych stolców i spełnione niewystarczające kryteria zespołu jelita drażliwego · uczucie niedrożności odbytu lub zablokowania ≥ 25% czasu |
| Niemowlęta i dzieci | |
Patofizjologia
zaparcia są zwykle problem wieloczynnikowy. Często wiąże się to z niską zawartością błonnika pokarmowego, nieodpowiednim spożyciem płynów i bezruchem lub siedzącym trybem życia. Zmiany w diecie i codziennej rutyny, takie jak podróże, ciąża, lub inne zmiany w stylu życia może również prowadzić do zaparć. Istnieją jednak minimalne dowody w literaturze dotyczące faktycznego udziału wielu z tych czynników.3
zaparcia mogą być również spowodowane przez leki – najważniejszym przestępcą są opiaty – lub procesy patologiczne, takie jak masa lub zwężenie, a także zaburzenia neurologiczne i tkanki łącznej. Często zakłada się, że niemowlęta mają zaparcia, gdy wydają się być napięte; jest to określane jako dyschezia niemowląt. Ta okoliczność wymaga zapewnienia rodzicielskiego bardziej niż leczenia. U starszych dzieci etiologia może obejmować trening w toalecie, zmianę diety i zaburzenie nawyków wypróżniających, takich jak wejście do szkoły.
Tabela 2 i Tabela 3 pokazują niezliczoną dodatkową etiologię zaparć.
| Tabela 2. Dodatkowe przyczyny Kondensacji4 | |
| ostre lub podostre | · GI: obturacyjny rak, volvulus, zwężenie, przepuklina, adhezja, masy miednicy lub brzucha, zapalenie · lecznicze: dodanie nowego leku med (np. leki przeciwpsychotyczne, antycholinergiczne, narkotyczne leki przeciwbólowe, leki zobojętniające sok żołądkowy) |
| Chronic | · GI: slow-growing tumor, colonic dysmotility, paraplegia, cerebral palsy · Endocrine: diabetes, hypothyroidism, hyperparathyroidism · Rheumatologic: scleroderma · Toxicological: lead poisoning |
| Table 3. Medications Associated with Constipation | |
| · Anticholinergics o antihistamines o tricyclic antidepressants (TCAs) o phenothiazines o antiparkinsonian agents o antispasmodics · Antacids, specifically non magnesium-controlling types · Antihypertensives o diuretics o calcium channel blockers o clonidine |
· Opioids · Sympathomimetics o ephedrine o phenylephedrine o terbutaline · Laxatives · NSAIDs · Iron, phenytoin, barium, bismuth, sucralfate |
diagnoza
Historia
początkowo ważne jest, aby dokładnie określić, co pacjent ma na myśli, skarżąc się na ” zaparcia.”Niektórzy pacjenci skarżą się na zaparcia, gdy mają na myśli zaparcia, a niektórzy używają terminu zmiany konsystencji stolca.
wyjaśnij, w miarę możliwości, rzeczywistą częstotliwość i charakter stolca oraz czy istnieje różnica w stosunku do normalnego wzorca pacjenta. Staraj się odróżnić ostre i przewlekłe stany. Zapytaj o czas trwania, częstotliwość i progresję objawów.
przewlekłe zaparcia mogą być ściśle określone przez kryteria Rzymskie, jak wcześniej wspomniano, ale mogą być również luźniej zdefiniowane jako objawy trwające dłużej niż trzy miesiące.5 chociaż przewlekłe zaparcia są najczęściej łagodne i mogą być leczone empirycznie bez rozległych prac, ważne jest, aby określić, jakie ostatnie zmiany doprowadziły pacjenta do szukania opieki.
skargi na ostre zaparcia są często niepokojące dla diagnozy niedrożności jelit, ale jeśli można to wyeliminować poprzez ocenę prezentujących objawy i badania obrazowe, większość zapewnienia pracy-up można zrobić w warunkach ambulatoryjnych. Skargi, które mogą budzić obawy, obejmują:
- nudności i wymioty
- niezdolność do przejścia flatus (sugerująca niedrożność)
- ból brzucha
- gorączka
- hematochezia
- niedawna utrata masy ciała
- w wywiadzie istotna choroba przewodu pokarmowego, takie jak regionalne zapalenie jelit.
:
- dieta, w tym poziom aktywności
- poziom aktywności fizycznej
- podobne dolegliwości w przeszłości
- stosowanie środków przeczyszczających
- chirurgia brzucha
- uchyłkowatość
- zespół jelita drażliwego
- choroby zapalne jelit
- choroby przewodu pokarmowego w wywiadzie rodzinnym
pełny przegląd systemów może ujawnić współistniejące choroby, które są rzeczywistą przyczyną skargi.
należy zwrócić uwagę na dolegliwości ogólnoustrojowe lub inne objawy, których pacjent może nie kojarzyć z objawami przewodu pokarmowego. Na przykład:
- nietolerancja na zimno, zmiany włosów i skóry oraz zmęczenie sugerują niedoczynność tarczycy, która może być rzeczywistą przyczyną.
- utrata masy ciała może być spowodowana chorobą nowotworową lub zespołem złego wchłaniania.
- zmęczenie i bladość mogą wskazywać na niedokrwistość.
zapytaj o nowe leki i zmiany dawkowania, zmiany diety, czynniki psychologiczne, takie jak stres w pracy lub rodzinie i Podróże. Dla dzieci, zapytaj o zmiany w formule, progresji do stałych pokarmów, objawy bolesnego wypróżnienia, trening w toalecie i wejście do szkoły lub przedszkola. Badanie fizykalne pacjent powinien, ogólnie rzecz biorąc, wydaje się być stosunkowo dobrze, z normalnymi objawami życiowymi. Wszelkie zaburzenia czynności życiowych należy zbadać przed zwężeniem różnic do zaparcia sam.
Oceń brzuch pod kątem objawów tkliwości, przepukliny, masy brzusznej, wzdęcia, blizn chirurgicznych lub objawów otrzewnej. Niestety, badanie jamy brzusznej jest często normalne, nawet przy poważnej etiologii obecnej. Utrzymać wysoki wskaźnik podejrzeń, gdy ważne cechy historyczne, jak również wszelkie nieprawidłowe funkcje badania jamy brzusznej, są obecne.
badanie odbytnicy jest przydatne do wykrywania guzów odbytnicy, uderzenia kału, napięcia odbytnicy, krwi brutto lub utajonej, szczelin i hemoroidów.
Diagnostyka
badania diagnostyczne w przypadku dolegliwości przewlekłych objawów nie są potrzebne i mogą być uzyskane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub gastroenterologa w trakcie obserwacji.
wyjątkami będą pacjenci z dodatkowymi objawami ostrymi, jak wspomniano wcześniej. Badania przydatne w tych okolicznościach obejmują:
- badanie hemoccult
- badania obrazowe jamy brzusznej w celu oceny niedrożności (wykazanej przez poziom płynu w powietrzu i rozdęte pętle jelita) lub obciążenia stolca
- tomografia komputerowa (tomografia komputerowa) z kontrastem i bez kontrastu
- morfologia krwi w celu oceny niedokrwistości
- panel metaboliczny lub inne chemikalia, aby sprawdzić w przypadku zapalenia trzustki lub zapalenia wątroby, a także dostępu do nawodnienia i funkcji nerek.
skierowania
zazwyczaj pacjenci, u których występują dolegliwości ograniczone do zaparć, bez oznak poważnej współistniejącej choroby, powinni być leczeni objawowo, z skierowaniem do lekarza pierwszego kontaktu w celu przeprowadzenia dalszych badań diagnostycznych, które mogą być wskazane.
poza testami wymienionymi wcześniej, inne badania mogą obejmować kolonoskopię, lewatywę baru, badanie barostatyczne odbytnicy, badanie wydalania balonów, a nawet stymulację krzyżową. Oczywiście, są one poza zakresem poradni pilnej opieki i muszą być uzyskane w drodze obserwacji.
leczenie
celem leczenia izolowanych zaparć w trybie pilnej opieki koncentruje się na początkowym farmaceutycznym schemacie oczyszczania jelit, a następnie kładzie nacisk na odpowiednie spożycie błonnika i płynów, wraz ze zwiększoną aktywnością fizyczną w celu utrzymania regularnej rutyny jelit. (Patrz Tabela 4).
jeśli odwracalna przyczyna nie jest widoczna w początkowej prezentacji, ważne jest monitorowanie w celu zbadania i leczenia pierwotnej etiologii. W przypadku uderzenia kału należy wykonać ręczne usunięcie. Lewatywy często nie działają dobrze w przypadku dotkniętego stolca i chociaż zadanie jest nieprzyjemne dla personelu medycznego i bolesne dla pacjenta, ręczne odkrztuszanie może być jedyną metodą, aby rozpocząć pacjenta z powrotem na drodze normalnego regularnego wypróżnienia. Po tym powinny następować leki, z których włókno tworzące masę jest zwykle najlepiej tolerowane.
jeśli pacjent ma oznaki i objawy niedrożności jelit, pacjent będzie potrzebował oceny w ED, a także konsultacji chirurgicznej. Jeśli jest to możliwe na miejscu w trakcie przygotowania do transferu i jeśli jest to wskazane, należy rozpocząć dożylne uzupełnianie płynów normalną solą fizjologiczną w szybkim bolusie 20 cm3 / kg dla dzieci i 100 cm3 do 500 cm3 dla dorosłych, biorąc pod uwagę możliwe choroby współistniejące, wraz z dekompresją nosowo-żołądkową. Podczas rozładowywania niezakłóconych pacjentów lekami, upewnij się, że rozumieją, jakie oznaki i objawy powinny skłonić do powrotu do oddziału ratunkowego.
| Tabela 4. Dawki leczenia | ||
| leki | Dorośli | Pediatria |
| Psyllium & metyloceluloza | 12-60 g / dzień | 7,5 – 15 g / dzień |
| Docusate | 50 – 360 mg/dobę | 25-180 mg / dobę |
| glikol polietylenowy (PEG) | 17 g/dobę | 0, 8 g / kg/dobę |
| mleko magnezji (mama) | 15 – 30 mL | 7, 5-15 mL / dobę |
| cytrynian magnezu | ½ do 1 pełnej butelki (do 300 mL) | 0.5 mL / kg do maksymalnie 200 mL |
| Senna | 2 – 4 tabs/day | 2-6 years 0.5 – 1 tab 6-12 years 1 -2 tabs |
| bisakodyl | 8-15 mg PO 10 mg PR |
5 – 10 mg/dobę PO |
środki Masotwórcze
środki te zwiększają masę i stymulują perystaltykę poprzez rozdęcie okrężnicy. Opcje obejmują psyllium (Metamucil), Poliwęglan wapnia (FiberCon), metyloceluloza (Cytrucel) i otręby pszenne. Jedynie skuteczność psyllium jest odpowiednio poparta dowodami.5
wszystkie te produkty wymagają odpowiedniego spożycia płynów, aby były skuteczne. Dawki wahają się od 15 g do 60 g błonnika z zalecanymi ośmioma szklankami wody dziennie. Po wstępnym leczeniu należy zalecić źródła błonnika w diecie w celu utrzymania regularnych wypróżnień; należą do nich pełnoziarniste pieczywo i zboża, rośliny strączkowe, orzechy, owoce i warzywa.
zmiękczacze stolca
zmiękczacze stolca, takie jak docusate sodium (Colace) są również dostępne, ale wydają się być mniej skuteczne niż psyllium.6
negatywne skutki zarówno środków masotwórczych, jak i środków zmiękczających stolec wydają się minimalne, ale obejmują wzdęcia i skurcze.
osmotyczne środki przeczyszczające
glikol polietylenowy (PEG ), laktuloza, cytrynian magnezu i wodorotlenek magnezu (mleko magnezowe ) również wykazały skuteczność.6 środki te pobierają płyn do jelita, zwiększając rozdęcie okrężnicy i stymulując perystaltykę.Wykazano, że PEG jest bezpieczny i najskuteczniejszy i jest dobrze tolerowany u pacjentów pediatrycznych.7-9 działania niepożądane są na ogół łagodne i obejmują skurcze i wzdęcia. MOM i cytrynian magnezu mogą powodować zaburzenia elektrolitowe (zwłaszcza hipermagnezemię), szczególnie u dzieci i pacjentów z niewydolnością nerek.
środki pobudzające/drażniące
Senna (Senakot, ex-lax) i bisakodyl (Dulcolax) stymulują motorykę przewodu pokarmowego, a także zwiększają wydzielanie wody. Zasugerowano ryzyko zmniejszonej ruchliwości spowodowanej przewlekłym wpływem na splot mięsisty i ogólnie nie zaleca się długotrwałego stosowania, ale niewiele badań było w stanie wykazać tę konsekwencję.1 stymulanty nie są zalecane dla niemowląt. Mogą być podawane starszym dzieciom, ale są preferowane w przypadkach opornych na leczenie, a nie w leczeniu początkowym.Bisakodyl jest również dostępny w postaci czopków dla pacjentów niezdolnych do tolerowania leków doustnie.
łagodnym, niefarmakologicznym, ale użytecznym stymulantem są duszone śliwki. Pacjent może zacząć od pół tuzina i zwiększyć dzienne spożycie o sześć dziennie, aż do rozpoczęcia wypróżnień. Są również przydatne, aby pomóc pacjentowi przekwalifikować nieregularne nawyki jelitowe do wypróżniania o określonej porze dnia.
lewatywy
lewatywy, w tym ciepła woda, działają powodując wzdęcie okrężnicy i zmiękczając stolec. Lewatywy fosforanu sodu (flota) mają również właściwości osmotyczne i mogą powodować zaburzenia wody i elektrolitów, takie jak hiperfosfatemia i hipokalcemia.11, 12 zazwyczaj lewatywy wykonywane w klinice są zarezerwowane dla opornych lub ciężkich przypadków w połączeniu z ręcznym odkażaniem kału.
lewatywy są również trudne psychicznie dla dzieci, które często nie rozumieją celu. Wiele dzieci, zwłaszcza młodych chłopców w wieku od 3 do 6 lat, dobrowolnie tłumią wypróżnienia z różnych powodów psychologicznych, takich jak opór przed nadmiernie entuzjastycznym treningiem w toalecie, nieśmiałość w korzystaniu z toalet z dala od domu, uparta niechęć do treningu w toalecie i walka o władzę z rodzicem. Mogą postrzegać lewatywę jako karę, co może pogorszyć problem.
alternatywnie, te dzieci mogą korzystać ze śliwek, wraz z pozytywnym wzmocnieniem dla pomyślnego wypróżnienia i ostrożnym unikaniem kary za „wypadek”.”Często presja grup rówieśniczych w szkole jest nawet bardziej skuteczna niż siły domowe w zakresie szkolenia w toalecie.
Smary
Smary, takie jak olej mineralny, przyjmowane doustnie, mogą być pomocne, gdy zaparcia są wtórne do bolesnych zmian w odbytnicy, takich jak pęknięcia lub ropnie. W celu zminimalizowania ryzyka aspiracji oleju mineralnego należy zachować ostrożność podczas podawania tych substancji u dzieci i u pacjentów w podeszłym wieku ze zmienionym przebiegiem leczenia.
dyspozycja
należy rozważyć poważną i natychmiastową etiologię zagrażającą życiu; jeśli nie można ich wykluczyć w klinice pilnej opieki medycznej, pacjent powinien zostać przeniesiony na oddział ratunkowy. Przeniesienie i przyjęcie z konsultacją chirurgiczną jest wskazane dla dowodów niedrożności, a także dla choroby ogólnoustrojowej wymagającej natychmiastowej oceny lub interwencji.
wczesna obserwacja jest ważna u większości innych pacjentów, takich jak pacjenci z objawami choroby układowej niewymagającej natychmiastowej opieki, oraz u pacjentów z objawami oporności na leczenie. Pacjenci, którzy są wypisywani, powinni być poinformowani o powodach natychmiastowego zwrócenia się o pomoc lekarską (takich jak nasilający się ból, wymioty i inne objawy wymienione wcześniej), a także o zmianach stylu życia, aby zapobiec przyszłym problemom.
potencjalne powikłania, jeśli objawy nadal nieleczone obejmują wypadanie hemoroidów, lub początek przepukliny pachwinowej lub udowej wtórne do wysiłku, szczeliny odbytu, wypadanie odbytnicy, udar kału, niedrożność, pseudo-niedrożność jelit, megacolon i volvulus esicy.
podsumowanie
zaparcia to bardzo częsta dolegliwość żołądkowo-jelitowa słyszana w poradni ratunkowej. Identyfikacja etiologii w tym kontekście nie zawsze jest możliwa lub praktyczna. Ważne jest, aby odróżnić pojawiające się procesy chorobowe od tych, które można leczyć objawowo i śledzić w warunkach ambulatoryjnych.
- Ramkumar D, Rao SS. Skuteczność i bezpieczeństwo tradycyjnych terapii medycznych w przewlekłych zaparciach: przegląd ogólnoustrojowy. Am J Gatroenterol. 2005; 100(4): 936-971.
- Cullen N. In: Marx JA, ed. Marx: Rosen ’ s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. 6.ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2006.
- Leung FW. Czynniki etiologiczne zaparcia: przegląd dowodów naukowych. Dig Sis Sci. 2007; 52(2): 313-316.
- Tintinalli JE. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6.ed. Nowy Jork: McGraw-Hill, 2004: strona 557.
- American College of Gastroenterology Chronic zaparcia Task Force. Oparte na dowodach podejście do zarządzania przewlekłymi zaparciami w Ameryce Północnej. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 51-54.
- Reuchlin-Vroklage LM, Bierma-Zeinstra S, Benninga MA, et al. Diagnostyka radiografii jamy brzusznej u dzieci z zaparciami: przegląd ogólnoustrojowy. Arch Pediatr Adolesc Ned. 2005; 159(7): 671-678.
- Attar a, Lemann M, Ferguson A, et al. Porównanie małej dawki roztworu elektrolitu glikolu polietylenowego z laktulozą w leczeniu przewlekłych zaparć. Gut. 1999; 44(2): 226-230.
- Thomson MA, Jenkins HR, Bisset WM i in. Glikol polietylenowy 3350 plus elektrolity stosowane w przewlekłych zaparciach u dzieci: podwójnie ślepe, kontrolowane placebo, crossover badanie. Arch Dis Child. 2007; 92(11): 996-1000.
- DiPalma JA, Cleveland MB, McGowan J, et al. Porównanie glikolu polietylenowego przeczyszczającego i placebo do łagodzenia zaparć z zaparciami leki. South Med J. 2007; 100(11): 1085-1090.
- Prom, GD. Profilaktyka i leczenie ostrych zaparć u niemowląt i dzieci. UpToDate 2005. Dostępne pod adresem: www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=-ZHotolAhlEvRVw5.
- Mendoza J, Legido J, Rubio S, et al. Przegląd ogólnoustrojowy: niekorzystne skutki lewatywy fosforanu sodu. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26(1): 9-20.
- Marraffa JM, Hui a, Bocian CM. Ciężka hiperfosfatemia i hipokalcemia po podaniu doodbytniczej lewatywy pediatrycznej flotowej zawierającej fosforany. Pediatra Emerg Care. 2004; 20(7): 453-456.
