aktualizacja: Grudzień 2020
oto scenariusz, który ciągle słyszę: kobieta ciężko pracuje i wszystko jest dobrze. Zaczyna naciskać ze skurczami, a jej położna zachęca ją do podążania za swoim ciałem. Po chwili położna sprawdza „co się dzieje” i znajduje przednią wargę szyjną. Kobieta ma przestać naciskać, ponieważ „nie jest w pełni rozszerzona”i uszkodzi się. Jej ciało kłamie – nie jest gotowa do pchania. Kobieta staje się zdezorientowana i przerażona. Nie jest w stanie przestać naciskać i zwalcza swoje ciało, powodując większy ból. Ponieważ nie jest w stanie przestać naciskać, może zostać poinformowana o znieczuleniu zewnątrzoponowym. Zewnątrzoponowy jest wprowadzany wraz ze wszystkimi towarzyszącymi maszynami i monitoringiem. Później kolejne badanie pochwy stwierdza, że szyjka macicy ma pełne rozszerzenie, a teraz jest trenowana do pchania. Koniec historii jest zwykle instrumentalnym porodem (ventouse lub kleszcze) dla problemu związanego z nadtwardówkowym-dystresem płodu spowodowanym skierowanym pchaniem; „brak postępu”; dziecko mal-pozycjonowane z powodu pozycji leżącej na plecach i zmniejszonego napięcia miednicy. Wiadomość, którą kobieta przyjmuje od urodzenia, jest taka, że jej ciało ją zawiodło, podczas gdy w rzeczywistości zawiodła ją położna/system. Zanim ktoś się obroni – nie wytykam palcami ani nie obwiniam osób, bo byłam tą położną. Jak większość położnych uczono mnie, że kobiety nie mogą naciskać, dopóki szyjka macicy nie zostanie całkowicie Rozszerzona. Założenie to nauczano położnych od lat 30. XX wieku, a sama Ina May ostrzegała przed „wczesnym popychaniem” w położnictwie duchowym. Ten post jest próbą zachęcenia do ponownego myślenia o tym problemie, a raczej o tym nie-problemie.
Anatomia i fizjologia
poród jest niezwykle złożonym procesem fizjologicznym, ale bardzo upraszczając zachodzą 3 główne rzeczy:
- macica zmienia kształt i otwiera szyjkę macicy
- rotacja dziecka przez miednicę
- zejście dziecka przez miednicę
ale nie jest to proces krok po kroku-wszystko dzieje się w tym samym czasie i w różnym tempie. Podczas gdy szyjka macicy jest otwierana przez dno DNA, dziecko również obraca się i opada.
macica zmienia kształt i otwiera szyjkę macicy
szyjka macicy nie otwiera się, jak przedstawiono w modelach dylatacji położniczej, tj. w miłym, schludnym kręgu. Jest on wyciągnięty z tyłu do przodu jak elipsa. „Os” (otwarcie) znajduje się schowany z tyłu pochwy we wczesnym porodzie i otwiera się do przodu. W pewnym momencie porodu prawie każda kobieta będzie miała przednią wargę, ponieważ jest to ostatnia część szyjki macicy, którą należy podciągnąć nad głowę dziecka. To, czy ta warga zostanie wykryta, zależy od tego, czy/kiedy wykonywane jest badanie pochwy. Tylna warga jest prawie niespotykana, ponieważ ta część szyjki macicy znika jako pierwsza. A raczej trudno jest dotrzeć najpierw palcami.
szyjka macicy rozszerza się, ponieważ włókna mięśniowe dna macicy (górna część macicy) cofają się i skracają wraz ze skurczami = pociągnij miękką / cieńszą szyjkę macicy. Pod koniec porodu dna oka jest grubym, potężnym mięśniem gotowym do wypchnięcia dziecka. Otwarcie szyjki macicy nie wymaga nacisku części prezentującej tj. główka lub spód dziecka (Na razie trzymajmy się głów). Jednak głowa może wpływać na kształt szyjki macicy, ponieważ rozszerza się wokół niego. Na przykład dobrze wygięte dziecko OA (patrz poniżej) stworzy bardziej gładką, bardziej okrągłą szyjkę macicy. Dziecko po operacji i/lub deflexed (patrz poniżej) stworzy mniej równomierny kształt. Więcej informacji na temat pozycji OA i OP można znaleźć w tym poście. Większość dzieci będzie gdzieś pomiędzy tymi dwoma skrajnościami, podczas gdy szyjka macicy otwiera się i zmienia swoją pozycję podczas obracania.
rotacja
dzieci wchodzą do miednicy przez brzeg. Jak widać na poniższych zdjęciach jest to łatwiejsze z głową w pozycji poprzecznej (zwróconej w bok). Gdy dziecko schodzi do jamy ich głowa będzie przechylona – z kości ciemieniowej / bocznej głowy prowadzącej. Dzieje się tak dlatego, że kąt miednicy wymaga, aby dziecko weszło pod kątem. Raz w jamie dziecko ma miejsce, aby obrócić się w dobrej pozycji dla wylotu, który jest zwykle OA. Rotacja jest wspomagana przez dno miednicy i często przez pchanie.
Descent-chęć pchania
chęć pchania … i mówię o spontanicznym, rynsztokowym, niepowstrzymanym pchaniu … jest wyzwalana, gdy prezentowana część schodzi do pochwy i wywiera nacisk na odbytnicę i dno miednicy. Czasami nazywa się to „odruchem Fergusona” – prawdopodobnie po jakimś mężczyźnie. Odruch ten nie zależy od tego, co robi szyjka macicy, ale od tego, gdzie i co robi głowa dziecka. Tak więc, jeśli główka dziecka uderzy we właściwe miejsce przed zakończeniem rozszerzania szyjki macicy, kobieta spontanicznie zacznie naciskać. Alternatywnym, ale powszechnym scenariuszem jest sytuacja, gdy szyjka macicy jest całkowicie otwarta, ale dziecko nie zeszło wystarczająco daleko, aby wywołać pchanie. Niestety niektórzy praktykujący powie kobiecie, aby pchała i stwarzała problemy, zamiast czekać na zejście i spontaniczne pchanie.
pchanie przed pełną dylatacją
bo nie mówimy kobietom, kiedy mają pchać (prawda?!) będą naciskać, gdy ich ciało będzie tego potrzebowało. Jeśli kierujemy popychaniem, ryzykujemy pracę przeciwko fizjologii narodzin i tworzenie problemów (patrz poprzedni post). Jest bardzo mało badań na temat pchania przed pełnym dylatacją. Downe i in. (2008) raport badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii w 1999 r., a ostatnio Borrelli, Locatelli & Nespoli (2013) opublikował małe badanie obserwacyjne. Badania te wykazały, że częstość występowania „wczesnego popychania” EPU (jak określa się w literaturze) wynosi od 20% do 40%. Ciekawe Borrelli i in. (2013) okazało się, że im wcześniej położna przeprowadziła badanie pochwy w odpowiedzi na popychające popędy kobiety, tym bardziej prawdopodobne jest, że nadal znajdują szyjkę macicy. Okazało się również, że „wczesne pchanie” było znacznie bardziej powszechne w przypadku primips (pierwsze porody) … być może dlatego, że prawdopodobnie będą dłużej naciskać, dlatego będą bardziej narażeni na badanie pochwy? Wczesne popychanie wystąpiło u 41% kobiet z niemowlętami pooperacyjnymi.
spontaniczne pchanie przed pełnym dylatacją jest normalne i fizjologicznie pomocne, gdy:
- głowa dziecka schodzi do pochwy, zanim szyjka macicy się rozszerzy. W tym przypadku dodatkowe ciśnienie pchające w dół pomaga dziecku wyjść poza szyjkę macicy.
- dziecko jest w pozycji OP i twardy wydatny potylica (tył głowy) naciska na odbytnicę. W pozycji OA ta część głowy jest skierowana do spojenia łonowego, a dziecko musi zejść głębiej, zanim nastąpi nacisk na odbytnicę z przodu głowy. W przypadku pozycji OP pchanie może wspomagać obrót do pozycji OA.
nie znalazłem jeszcze żadnych dowodów na to, że naciśnięcie na nieotwartą szyjkę macicy spowoduje uszkodzenie. Powiedziano mi wiele razy, że tak będzie, ale nigdy nie widziałem, aby tak się stało. Borrelli et al. (2013) nie znaleziono skaleczeń szyjki macicy, łez trzeciego stopnia, krwotoków poporodowych u kobiet z EPU. Niedawny przegląd dostępnych badań (Tsao 2015) stwierdził: „pchanie z wczesnym popędem przed pełnym rozszerzeniem nie wydaje się zwiększać ryzyka obrzęku szyjki macicy lub innych niekorzystnych skutków dla matki lub noworodka”. Spotykałam opuchnięte (obrzękowe) cervixy-głównie u kobiet z nadskórkami, które nie są w stanie się poruszać. Ale dzieje się to bez żadnego popychania. Mogę zrozumieć, jak ukierunkowane, silne pchanie może uszkodzić szyjkę macicy. Ale nie rozumiem, jak kobieta mogłaby się uszkodzić, podążając za swoimi popędami. Pod wieloma względami argument dotyczący popychania, czy nie, jest bezcelowy, ponieważ gdy spontaniczny popęd przejmuje nad nim kontrolę, jest poza niczyją kontrolą. Albo pozwolisz na to, albo zaczniesz rozkazywać kobietom, by zrobiły coś, czego nie jest w stanie zrobić. przestań pchać.
mogę znaleźć tylko jedno badanie, które badało doświadczenia kobiet z „wczesnym”popychaniem (Celesia et. al 2016). Kobiety w tym badaniu kobiety zostały powiedziane przez położne, aby nie naciskać:
w radzeniu sobie z EPU kobietom trudno było zastosować się do rad położnych, aby przestać naciskać, ponieważ było to sprzeczne z tym, co sugerowało im ich ciało. Podczas prób zaprzestania popychania kobietom towarzyszyły sprzeczne uczucia naturalności idącej wraz z popychaniem i dyskomfortem idącym przeciwko ich odczuciom cielesnym. Kobiety były zdezorientowane sprzecznością między ich postrzeganiem fizycznym a koniecznością powstrzymywania popychań sugerowanych przez położną w tym samym czasie. Ponadto zgłaszali trudności w zrozumieniu tego, co się dzieje. To zamieszanie było czasami związane z poczuciem, że pracownicy służby zdrowia nie wierzą. (p. 23)
mówienie kobietom, aby naciskały lub nie naciskały, jest kulturowe, nie opiera się na fizjologii ani badaniach. Na przykład w niektórych częściach świata kobiety mają naciskać przez całą swoją pracę (na nieotwartą szyjkę macicy!). Często towarzyszy temu również ich położna ręcznie rozciągająca szyjkę macicy-AUĆ. Alternatywnie, w innych częściach świata kobietom mówi się, aby nie naciskały do określonego punktu porodu. Wygląda na to, że położne są apodyktyczne na całym świecie.
po porodzie, czasami kobiety narzekają na ból związany z „zgniataniem” wargi szyjnej między główką dziecka a spojeniem łonowym podczas pchającego skurczu. W takim przypadku kobiecie można pomóc dostać się do pozycji, która usunie nacisk z wargi szyjnej (np. pochylenie do tyłu). Kiedy niezakłócone kobiety zwykle robią to instynktownie. Przy ostatnim porodzie wodnym matka (pierwsze dziecko), która spontanicznie naciskała przez chwilę na czworakach, unosiła się na jej plecy. Chwilę później poprosiła mnie, żebym poczuł, gdzie jest dziecko – dla niej nie dla mnie) – dziecko było niedaleko z grubą, zgniatającą przednią wargą przednią przed głową. Matka również miała poczucie, a następnie kontynuowała pchanie jak wcześniej. Jej córka urodziła się około 30 minut później.
sugestie
uwaga: ten post i następująca sugestia odnoszą się do porodu fizjologicznego, spontanicznego i nieindukowanego, rozszerzonego lub leczniczego.
- unikaj badań pochwy (Ves) podczas porodu. To, czego nie wiesz (że jest warga szyjna), nie może zranić ciebie ani nikogo innego. VE są niewiarygodną metodą oceny postępów, a terminy przewidziane dla pracy nie są oparte na dowodach (zobacz ten post).
- Zignoruj pchanie i nie mów słów „pchaj” lub „pchaj” podczas porodu. Zadawanie pytań lub udzielanie wskazówek zakłóca instynkty kobiety. Na przykład pytanie „czy naciskasz” może spowodować, że kobiety pomyślą… czy ja? A powinienem? A nie powinienem? Myślenie i martwienie się jest szkodliwe dla uwalniania oksytocyny, a tym samym narodzin. Jeśli ona naciska, niech się tym zajmie i uciszy. Aby uzyskać więcej informacji na temat pchania w ogóle i link do świetnego dźwięku Glorii Lemay zobacz ten post.
- nie każ kobiecie przestać naciskać. Jeśli spontanicznie popycha (a ty jej nie trenowałeś), nie będzie w stanie przestać. To tak, jakby mówić komuś, żeby nie mrugnął. Popychanie pomoże nie utrudniać narodzin. Mówienie jej, aby nie naciskała, jest zniechęcające i sugeruje, że jej ciało jest „złe”. Ponadto, po walce ze swoją chęcią pchania, może wtedy mieć trudności z podążaniem za swoim ciałem i pchaniem, gdy jest to dozwolone (Bergstrom 1997).
jeśli kobieta spontanicznie naciska przez jakiś czas z nadmiernym bólem (zwykle powyżej kości łonowej), może mieć wargę szyjną, która jest przygnieciona do spojenia łonowego. Nie ma potrzeby, aby zrobić badanie pochwy, aby to potwierdzić, chyba że ona chce. Jeśli podejrzewasz lub wiesz, że może być warga szyjna:
- Zapewnij ją, że poczyniła fantastyczne postępy i ma niewiele do zrobienia.
- poproś ją, aby pozwoliła ciału robić to, czego potrzebuje, ale nie zmuszała jej do popychania.
- pomóż jej dostać się do pozycji, która odciąża wargę i czuje się najbardziej komfortowo – zwykle w pozycji leżącej. Może być w pozycji pochylonej do przodu, ponieważ łagodzi ból pleców związany z prezentacją OP i niechętnie się porusza. Jest to jeden z rzadkich przypadków, gdy sugestia/kierunek jest odpowiedni.
- jeśli sytuacja utrzymuje się i powoduje niepokój – podczas skurczu kobieta może wywierać ciśnienie w górę (utrzymujące się i mocne) tuż powyżej kości łonowej, próbując „podnieść” szyjkę macicy.
- jeśli kobieta prosi o dalszą pomoc, warga szyjna może być ręcznie przesunięta na głowę dziecka wewnętrznie – przez nią lub przez Ciebie. To bardzo niewygodne! Należy pamiętać, że może to pozwolić główce dziecka przenieść się do pochwy, zanim on / ona obraca się, co może powodować dalsze problemy.
Uwaga: Ta sytuacja jest rzadka i zwykle warga szyjna po prostu przesunie się z drogi, nie powodując żadnych problemów.
podsumowanie
przednia warga szyjna jest normalną częścią procesu porodu. Nie wymaga zarządzania i najlepiej pozostać niezauważonym. Powikłania związane z wargą szyjki macicy są spowodowane przez jej identyfikację i zarządzanie sytuacją tak, jakby to był problem.