Streszczenie
Granulacje pajęczynówki są strukturami wypełnionymi płynem mózgowo-rdzeniowym (CSF), które rozciągają się do zatok żylnych przez otwory w oponach opony twardej i umożliwiają drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego z przestrzeni podpajęczynówkowej do układu żylnego. Zwykle są bezobjawowe, ale mogą być objawowe, gdy wystarczająco duże, aby spowodować zatok. Zgłaszamy rzadki przypadek przepukliny mózgu w gigantyczną granulację pajęczynówki u bezobjawowego starszego pacjenta, który został odkryty przypadkowo.
1. Wprowadzenie
Granulacje pajęczynówki reprezentują przyrosty błony pajęczynówki do zatok durowych, przez które CSF dostaje się do układu żylnego i są widoczne makroskopowo . Wahają się od kilku milimetrów do więcej niż 1 cm (gigantyczne pajęczynówki) i w konsekwencji mogą rosnąć, aby wypełnić i rozszerzyć Zatoki twardówki lub rozszerzyć wewnętrzny stół czaszki. Rzadko powodują objawy związane z nadciśnieniem żylnym wtórnym do niedrożności zatok częściowych i zwykle są objawami ubocznymi .
obecność wcześniej istniejących ziaren pajęczynówki ułatwia tworzenie przepukliny mózgu do zatoki żylnej twardej (DVS)lub sąsiedniego Kalwarii. Uważa się, że przepukliny miąższu mózgu do ziaren pajęczynówki powstają spontanicznie lub w wyniku zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego .
2. Prezentacja przypadku
91-letni mężczyzna został przyjęty do naszego oddziału ratunkowego z epizodem nagłego wystąpienia splątania i parestezją prawego ramienia (bez utraty przytomności), trwającym mniej niż 3 minuty. Po przyjęciu badanie neurologiczne było normalne. Ciśnienie tętnicze krwi było podwyższone (190/90 mmHg), A tętno stabilne (90 uderzeń/minutę). Cztery lata wcześniej chorował na cukrzycę typu II, nadciśnienie tętnicze i lewe wycięcie hemikolektomii w związku z gruczolakorakiem jelita grubego (pT2N0M0).
pilna, niekontrastowa tomografia komputerowa (CT) mózgu wykluczyła ostre zmiany naczyniowe lub pourazowe, ale wykazała obszar rozrzedzenia kości zlokalizowany w lewej kości ciemieniowej, związany z ipsilateralną, ciemieniową zmianą korową i podkorową mózgu (Fig.1). Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu przeprowadzono 2 miesiące później (ryc. 2, 3 i 4) i wykazano niezrównoważoną przepuklinę mózgu do niekompletnej wady kości, z wąską szyjką, atrofią i hiperintensywnością na obrazach T2 FLAIR. Niekompletna wada kości była blisko zatoki strzałkowej górnej, tylnej i górnej.
stwierdzono, że wyniki te są zgodne z przepukliną mózgu w gigantyczną granulację pajęczynówki, z uduszeniem i zawałem przepukliny tkanki mózgowej.
3. Dyskusja
Granulacje pajęczynówki (AG) zostały po raz pierwszy opisane przez Antonio Pacchioniego w 1705 roku . Stanowią one narośla błony pajęczynówkowej do zatok durowych, przez które CSF dostaje się do układu żylnego z przestrzeni podpajęczynówkowej .
duży AG nazywa się „gigantem”, gdy jest większy niż 1 cm. Jednak Kan et al. określane AG jako „gigant”, gdy wypełniają światło zatoki twardej, powodując lokalne dylatacje lub defekty napełniania .
AG może się powiększać z wiekiem lub w odpowiedzi na wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego i można je znaleźć w dowolnym miejscu DVS . Głównie giant AG są przypadkowo odkryte w badaniach mózgu bez żadnego związku z objawami pacjentów, jak miało to miejsce w naszym przypadku.
AG może pojawić się na radiografii czaszki jako strefy promieniotwórcze lub jako odciski na wewnętrznym stole Kalwarii. Na CT AG może być hypodense lub isodense w stosunku do miąższu mózgu. W obrazowaniu MR są hiperintensywne na obrazach ważonych T2 i izo-lub hipointensywne względem miąższu mózgu na obrazach ważonych T1 . Trimble i in. stwierdzono, że około 80% granulacji pajęczynówki olbrzymiej zawiera płyn niepowodujący płynu mózgowo-rdzeniowego na co najmniej jednym obrazie MR, a prawie połowa zawiera płyn, który nie równolegle płynie mózgowo-rdzeniowym na co najmniej dwóch sekwencjach. FLAIR jest najbardziej niezawodną techniką, różniącą się intensywnością sygnału z CSF w 100% przypadków . Płyn w granulacjach prawie nie jest atenuowany w sekwencji Flaira, ale pozostaje hiperintensywny, najprawdopodobniej z powodu artefaktów pulsacji z sąsiednich zatok i różnych charakterystyk przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego w AG .
w badaniach angiograficznych AG pojawiają się jako jajowate wady wypełnienia w zatokach żylnych durowych w fazie żylnej . Żyły wewnętrzne pojawiają się jako ogniskowe liniowe wzmocnienie kontrastu na wzmocnionej tomografii komputerowej lub jako liniowe puste przestrzenie przepływowe na niesymetrycznym MR . Nienaczyniowa tkanka miękka może być obecna w giant AG i została zinterpretowana jako zrębowa tkanka kolagenowa, przerostowa proliferacja pajęczynówki mezangialnej lub inwazyjna tkanka mózgowa . Możliwe jest jednak, że struktury żylne i/lub tkanki łączne do ziaren pajęczynówki mogą być tamponowane przez mass effect z przepukliny miąższu, czyniąc je niewidzialnymi .
ważne jest, aby odróżnić giant AG od procesów patologicznych w zatokach żylnych, takich jak zakrzepica i nowotwory . Zakrzepica zwykle obejmuje cały segment zatok lub wielu zatok i może rozciągać się do żył korowych, podczas gdy AG wytwarzają ogniskowe, dobrze zdefiniowane wady . Rozpoznanie różnicowe z guzem można postawić ze względu na kształt, brak wzmocnienia kontrastu i brak ograniczenia dyfuzji . Przepukliny miąższu mózgu w Kalwarii są rzadkie, niedawno opisane i kontrowersyjne pod względem znaczenia.
przepukliny miąższu mózgu z otaczającym płynem mózgowo-rdzeniowym do DVS i (lub) Kalwarii występują częściej w tylnych dolnych częściach jamy wewnątrzczaszkowej .
Malekzadehlaszkariani i in. retrospektywnie przeanalizowano 38 pacjentów z przepukliną mózgu do AG i stwierdzono 68 przepuklin mózgu do AG, według częstości, w squamie potylicznym, zatoku poprzecznym, bocznej Luce górnej zatoki strzałkowej i zatoki prostej, przy czym tkanka móżdżku jest najczęściej spotykana w przepuklinie. Przepukliny miąższu mózgu dotykają więcej kobiet niż mężczyzn .
opisał ogniskową przepuklinę mózgu w gigantyczną granulację pajęczynówki zlokalizowaną w DVS, która mogła rozwinąć się spontanicznie lub została wywołana podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym i obrzękiem mózgu wynikającym z wcześniejszego urazu głowy.
zgłosił objawową przepuklinę mózgu jako utajone encefalocele płata skroniowego w zatokę poprzeczną. Ukuli termin „okultystyczny encefalocele” ze względu na jego cechy odróżniające od bardziej powszechnych encefaloceli.
Battal i Castillo zaobserwowali pięciu pacjentów wykazujących przepuklinę mózgu do DVS lub calvarium zawierającego różne ilości miąższu mózgu lub móżdżku otoczonego CSF. Battal i Castillo doszli do wniosku, że przepukliny miąższu mózgu w ziarnistości pajęczynówki mogą wystąpić samoistnie lub w wyniku zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Battal i in. w innym badaniu, o którym mowa, że przepukliny zostały przypadkowo wykryte u wszystkich pacjentów, a większość wystąpiła spontanicznie, ale niewiele było związanych z masami, które prawdopodobnie mogły zwiększyć ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Zasugerowano, że podstawowa granulacja pajęczynówki olbrzymiej może być czynnikiem predysponującym.
przepukliny mózgu najlepiej wykrywać przy użyciu sekwencji MRI ważonych T1 i T2 o wysokiej rozdzielczości i wyższych natężeniach pola.
uważają, że przepukliny mózgu w czaszce mają różne cechy od klasycznych encefaloceles, ponieważ przepukliny mózgu, które zostały opisane przez poprzednich autorów, o których mowa, nie wystąpiły w wyniku całkowitej wady Kalwarii, ale zamiast tego wystąpiły w wyniku wady opony twardej do Kalwarii. Przypadki te nie wykazały zewnętrznych wad kostnych, które są zwykle obecne w encefaloceles.
przepukliny mózgu do Kalwarii są bardzo rzadkie, ich znaczenie kliniczne nie jest dobrze znane i powinny być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej encefaloceles. Ciągłość tablicy zewnętrznej Kalwarii może być cechą odróżniającą tę jednostkę od encefalocele. Obecność wcześniej istniejących ziaren pajęczynówki ułatwia tworzenie przepukliny mózgu do DVS lub sąsiednich Kalwarii .
nasz przypadek wykazał takie niezwykłe powikłanie przepukliny mózgu w gigantyczną granulację pajęczynówki, w rzadkim i unikalnym miejscu: obszarze wypukłości (lewy obszar ciemieniowy parasagittal). Odkrycia te zostały odkryte przypadkowo, bez żadnego związku z objawami pacjenta. W miąższu przepuklinowym występują uduszenie (prawdopodobnie związane z wąską szyją) i zawał. Nie należy ignorować przyszłych potencjalnych powikłań, takich jak dysfunkcja mózgu i napady padaczkowe. Dlatego wymagana jest dokładna diagnoza i należy uważać, aby nie pomylić się z nowotworem. Natychmiastowe leczenie powinno być skierowane na przyczynę, gdy jest znana.
podsumowując, przedstawiliśmy rzadki i wyjątkowy przypadek przepukliny mózgu w obszarze wypukłości w gigantyczną granulację pajęczynówki, bez żadnego urazu lub podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktów interesów dotyczących publikacji niniejszego artykułu.