Przewlekła choroba berylu

co każdy klinicysta powinien wiedzieć

przewlekła choroba berylu (CBD) może rozwinąć się u osób, które są narażone na Beryl z powodu reakcji immunologicznej nadwrażliwości na metalowy Beryl.

Beryl jest lekkim metalem stosowanym w wielu gałęziach przemysłu, w tym między innymi w lotnictwie i lotnictwie, produkcji stopów, reaktorach jądrowych, implantach dentystycznych, ceramice i biżuterii.

Beryl ma potencjał do unoszenia się w powietrzu jako pył lub opary, a większość pracowników, którzy mają potencjalne narażenie, może rozwinąć uczulenie berylu i ostatecznie przewlekłą chorobę berylu. Należy jednak zauważyć, że narażenie za pomocą innych metod, takich jak uczulenie przezskórne, nie zostało wykluczone, a rozwój choroby może nie być wyłącznie związany z narażeniem na działanie cząstek w powietrzu. Biorąc pod uwagę rzadkość i koszt metalu oraz dostępność kompensacji i badań przesiewowych na podstawie takiego narażenia, większość osób zagrożonych powinna mieć świadomość ryzyka zawodowego.

istnieje również ostra postać choroby, która przedstawia się jako ostre chemiczne zapalenie płuc z niespecyficznej reakcji zapalnej; jest to obecnie rzadkie ze względu na ulepszone przemysłowe środki zapobiegawcze.

czy jesteś pewien, że twój pacjent ma berylliozę? Czego powinieneś się spodziewać?

CBD prezentuje się głównie jako przewlekłe ziarniniakowe zapalenie płuc z nie kazeating ziarniniaków.

ziarniniaki skóry są drugą najczęstszą postacią i odnotowano zaangażowanie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych, nerek i mięśni, chociaż są one mniej powszechne.

hiperurykemia była również opisywana jako cecha tej choroby.

większość pacjentów z CBD obecny z duszności; kaszel i świszczący oddech może być obecny. Czasami pacjenci mogą mieć niespecyficzne bóle w klatce piersiowej, gorączkę i nocne poty. Na badanie fizykalne, egzamin klatki piersiowej jest zwykle normalne, choć od czasu do czasu można usłyszeć świszczący oddech lub basilar trzaski wdechowe. Podobnie jak w przypadku każdej zaawansowanej choroby płuc, objawy cor pulmonale mogą ostatecznie rozwinąć się.

Strzeż się: istnieją inne choroby, które mogą naśladować berylliozę:

należy pamiętać, że przed przypisaniem CBD, tj. sarkoidozy, nadwrażliwego zapalenia płuc i idiopatycznego zwłóknienia płuc, należy wziąć pod uwagę szeroką gamę typowych diagnoz. Niezwykle ważne jest potwierdzenie CBD i wykluczenie innych chorób, ponieważ leczenie CBD obejmuje przewlekłe kortykosteroidy, które mogą nie być wskazane w innych procesach chorobowych.

ziarniniaki bez kazeiny są podobne do sarkoidozy. Jednak objawy pozapłucne są rzadkie w CBD i nie występują bez zaangażowania płuc.

jak i / lub dlaczego u pacjenta rozwinęła się beryllioza?

ekspozycja na beryl jest niezbędna do wystąpienia choroby. Narażenie może wystąpić w sytuacji przemysłowej, w której Beryl jako czysty metal, tlenek lub stop może unosić się w powietrzu. Beryl może unosić się w powietrzu w wyniku dowolnej obróbki cieplnej metalu, obróbki skrawaniem, szlifowania, docierania lub gdy stopy lub metal zostały wystawione na działanie środowiska, a na powierzchni tworzy się rdza tlenku berylu.

ponadto członkowie rodziny pracowników berylu mogą być narażeni na działanie berylu, który jest zabierany do domu na odzieży roboczej. Wreszcie mieszkańcy dzielnic otaczających roślinę berylową mogą być narażeni na działanie berylu, który zanieczyszcza otaczające powietrze.

obecny Amerykański limit dla berylu w powietrzu wynosi 0,2 mcg/m3ekspozycja przez osiem godzin dziennie z krótkotrwałym limitem ekspozycji 2 mcg/m3 przez 15-minutowy okres pobierania próbek zgodnie z Occupational Safety and Health Administration (OSHA).

Dopuszczalna Wartość progowa 0,05 mg/m3 inhalowanego berylu uśredniona w okresie 8 godzin została przyjęta przez Amerykańską Radę rządowych higienistów przemysłowych w 2009 roku.

które osoby są najbardziej narażone na rozwój berylliozy?

1 mg / m3 berylu można uznać za narażone na ryzyko rozwoju choroby berylu. Ryzyko dla tych pracowników wynosi prawdopodobnie od 1% do 10%.

oprócz ryzyka środowiskowego, genetyczne czynniki ryzyka odgrywają rolę w podatności na chorobę berylu. Polimorfizm HLA polegający na obecności glutaminianu w pozycji 69 białka HLA DP, który niesie ze sobą największe ryzyko, występuje u około 90% pacjentów z chorobą berylu, a także u około 40% populacji ogólnej. Ten genetyczny marker wydaje się być czynnikiem ryzyka wystąpienia reakcji nadwrażliwości na beryl, ale nie ma wpływu na to, czy u osoby, u której wystąpiła reakcja nadwrażliwości, rozwinie się choroba.

droga i stopień ekspozycji są niepewne, a wpływ na poszczególne osoby jest zmienny i prawdopodobnie zależy od stopnia i czasu ekspozycji oraz indywidualnej wrażliwości. Poza wyżej wymienionym polimorfizmem genetycznym nie zidentyfikowano jeszcze żadnych innych wyraźnie zdefiniowanych czynników predysponujących. Jest to dodatkowo podkreślone przez możliwość wystąpienia chorób u populacji żyjących w pobliżu berylu.

gdy osoba jest uczulona na Beryl (BES lub uczulenie na Beryl), progresja do CBD może wystąpić nawet po usunięciu osoby ze środowiska zawierającego Beryl. CBD może rozwijać się kilka lat po wystąpieniu uczulenia.

limfocyty T CD4+ są aktywowane w wyniku prezentacji berylu do receptorów powierzchniowych przez cząsteczki MHC II komórek prezentujących antygen. Ponadto limfocyty T CD4 + pochodzące z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (Bal) wykazują ekspresję oligoklonalną specyficzną dla berylu. Wykazano również, że te komórki T wydzielają różne cytokiny, takie jak IL2, Interferon Gamma i czynnik martwicy nowotworu alfa, które przyczyniają się do zapalenia ziarniniakowego.

jakie badania laboratoryjne należy zamówić, aby pomóc w postawieniu diagnozy i jak należy interpretować wyniki?

uczulenie na Beryl i CBD można wykryć przez przesiewanie za pomocą testu proliferacji limfocytów Berylowych (BeLPT), który można wykonać z krwią obwodową lub płynem BAL.

bronchoskopię należy wykonać tylko wtedy, gdy nie ma przeciwwskazań i gdy istnieją dowody zmniejszonej czynności płuc lub radiologiczne dowody choroby.

testy BeLPT przeprowadza się przez zaszczepienie jednojądrzastych komórek solami berylu w trzech różnych stężeniach w dwóch różnych odstępach czasu.

jeśli dwa lub więcej testów przekracza normalny zakres proliferacji, uważa się, że test jest nieprawidłowy lub pozytywny. Jeśli tylko jeden test jest nieprawidłowy, test uważa się za graniczny. Wszystkie testy graniczne i negatywne są powtarzane w celu poprawy czułości. Jeśli powtórzenie testu jest negatywne, nie wyklucza BeS lub CBD, ponieważ istnieje 7-10% fałszywie ujemny wskaźnik.

Ogólnie rzecz biorąc, dwa nieprawidłowe Belpty lub jeden nieprawidłowy i jeden borderline BeLPT są wystarczające do postawienia diagnozy BeS.

w ośrodkach akademickich w USA są tylko 4 laboratoria referencyjne, które przetwarzają takie okazy. Należy dołożyć wszelkich starań, aby skontaktować się z laboratorium przyjmującym, aby zapewnić odpowiednie obchodzenie się z próbkami, ich przetwarzanie i transfer. Ośrodki obejmują Oak Ridge Institute for Science and Education, Cleveland Clinic Foundation, Hospital of the University of Pennsylvania i National Jewish Center for Immunology and Respiratory Medicine.

CBD można powiedzieć, że istnieje, gdy istnieje udowodniona choroba płuc oprócz dowodów na BeS przez testowanie BeLPT. Idealnie, biopsje są potrzebne do potwierdzenia diagnozy CBD. Jako takie, prawdopodobne CBD można zdiagnozować w obecności historii ekspozycji na Beryl, objawów klinicznych i radiograficznych dowodów ziarniniakowego zapalenia w ustawieniu pozytywnego BeS przez test BeLPT.

jakie badania obrazowe będą pomocne w podejmowaniu lub wykluczaniu rozpoznania berylozy?

tomografia komputerowa klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości jest najlepszym badaniem obrazowym do przesiewania pod kątem obecności choroby berylu. Adenopatia śródpiersia lub hilar może być obecna, ale nie są niezbędne jak w sarkoidozie. Guzki są najczęstszym stwierdzeniem. Zmętnienie szkła, pogrubienie ściany oskrzeli, torbiele podopłucne, plaster miodu, zwapnienia i masy konglomeratu można zobaczyć na obrazowaniu CT. Żadne z tych ustaleń nie są szczególnie specyficzne dla CBD.

jakie nieinwazyjne badania diagnostyczne płuc będą pomocne w diagnozowaniu lub wykluczeniu berylozy?

nieinwazyjne badania, które są pomocne w diagnozowaniu choroby berylu, to belpt krwi, jak opisano powyżej, badania czynności płuc, testy wysiłkowe na desaturację tlenu, a czasami testy wysiłkowe krążeniowo-oddechowe. Spadek nasycenia tlenem przy wysiłku fizycznym może być najbardziej czułym testem przesiewowym u pacjentów ze stwierdzoną nadwrażliwością na Beryl. Badanie czynnościowe płuc (PFT) nieprawidłowości w CBD mogą być restrykcyjne (zmniejszenie całkowitej pojemności płuc), obturacyjne (zmniejszenie stosunku FEV1/FVC) lub wykazują nieprawidłową dyfuzję (zmniejszenie DLCO). Jednak w przypadku badań przesiewowych immunologicznych wielu pacjentów diagnozuje się przed wystąpieniem jakichkolwiek nieprawidłowości fizjologicznych.

jakie procedury diagnostyczne będą pomocne w stawianiu lub wykluczaniu rozpoznania berylozy?

bronchoskopia z różnicowaniem komórek BAL, biopsją BeLPT i przezoskrzelową jest przydatna, ponieważ może potwierdzić diagnozę i wykluczyć inne możliwe diagnozy. Pacjenci z chorobą berylową zwykle mają zwiększone limfocyty BAL (zwykle większe niż 20%), dodatni Bal BeLPT i niepowodujące zapalenia ziarniniakowego zapalenie podczas biopsji. Biopsje przezoskrzelowe powinny być barwione na prątki kwas szybko i grzyby, aby wykluczyć zakaźne przyczyny choroby ziarniniakowej, i płyn BAL powinien być również hodowane na grzyby i mykobakterie, aby wykluczyć zakaźne przyczyny.

jaka patologia / cytologia / badania genetyczne będą pomocne w stawianiu lub wykluczaniu rozpoznania berylozy?

chociaż stwierdzono silny związek między chorobą a polimorfizmem HLA glutaminianu w pozycji 69 na zmianie Beta HLA DP (obecny w ~90% przypadków), polimorfizm ten występuje również w 40 procent populacji kontrolnej, więc badania genetyczne nie były użyteczne.

jeśli zdecydujesz, że pacjent ma CBD, jak należy zarządzać pacjentem?

ponieważ CBD jest procesem zapalnym związanym z nadwrażliwością, jest traktowany lekami immunomodulującymi, gdy występuje upośledzenie PFTs lub znaczące objawy.

ponieważ choroba może ulec samoistnej remisji, należy leczyć tylko pacjentów z zaburzeniami PFT lub istotnymi objawami. Pacjenci, którzy nie mają objawów lub zaburzenia są zwykle monitorowane w celu progresji choroby z rocznych PFT, badania wysiłkowe układu krążenia i klatki piersiowej rentgenowskie lub CTs, oprócz wywiadu i badania fizykalnego.

u pacjentów z istotnymi objawami i nieprawidłowymi PFT kortykosteroidy (Zwykle prednizon) są pierwszego rzutu. Zwykle nie są wymagane duże dawki; pacjenci mogą być rozpoczynani od dawki 0, 5 mg/kg mc. w dawkach dobowych lub co drugi dzień. Następnie dawkę należy zmniejszać w odstępach trzymiesięcznych, aż do osiągnięcia najniższej dawki, która zapobiega objawom (kaszel lub duszność) lub pogorszeniu PFTs. Pacjenci zwykle muszą być na małej dawce (5-10 mg) prednizonu przez wiele lat, jak całkowite zaprzestanie może prowadzić do nawrotu choroby. Pacjenci stosujący przewlekłe leczenie kortykosteroidami muszą być poddani ocenie metodą skanowania DEXA i leczeni wapniem i witaminą D. Ponadto, może być konieczne dodanie bisfosfonianów w przypadku przedłużonych kursów > 5 mg prednizonu, zgodnie z wytycznymi sugerowanymi przez American College of Rheumatology.

jeśli jedynym objawem jest kaszel, można najpierw wypróbować sterydy wziewne. Jeśli pacjent nie toleruje kortykosteroidów lub jeśli pacjent ma objawy pomimo stosowania steroidów, można zastosować leki immunosupresyjne, takie jak metotreksat, azatiopryna lub mykofenolan mofetylu.

istnieją ograniczone dane dotyczące innych leków, takich jak przeciwciała monoklonalne anty-TNF alfa.

pacjenci poddawani leczeniu powinni być obserwowani co najmniej raz na trzy miesiące podczas dostosowywania dawki leków immunosupresyjnych i powinni mieć PFTs podczas każdej wizyty. Podczas każdej wizyty należy przeprowadzić badania krwi w celu monitorowania toksyczności. W przypadku stosowania metotreksatu pacjent powinien wykonać pełną morfologię krwi, badania czynności wątroby i badania przesiewowe w kierunku zapalenia wątroby oraz suplementację kwasem foliowym.

wszystkim pacjentom, niezależnie od stopnia zaawansowania choroby, należy zalecić odpowiednio rehabilitację płuc i uzupełnienie tlenu, a także odpowiednio szczepienia przeciw pneumokokom i grypie sezonowej.

za zgodą pacjenta pracodawca i regionalne biuro OSHA mogą zostać powiadomione w celu rozpoczęcia działań zapobiegawczych w miejscu pracy, jeśli dotyczy.

Jakie jest rokowanie u pacjentów leczonych w zalecany sposób?

Historia naturalna choroby berylu jest zmienna. Nie wszystkie osoby, które rozwijają BeS przejść do postępu CBD, choć są one na zwiększone ryzyko. Stopień pozytywności BeLPT nie jest wskaźnikiem rokowania.

niektóre osoby mają dowody na chorobę i brak upośledzenia i nie przechodzą do upośledzenia, podczas gdy inne mogą rozwinąć się postępujące upośledzenie, które prowadzi do niewydolności prawego serca, niewydolności oddechowej i śmierci. Te ostatnie przypadki mogą być bardziej powszechne u osób, które miały ekspozycję na wyższe stężenia berylu. Chociaż nie przeprowadzono kontrolowanych placebo badań nad chorobą berylu, uważa się, że leczenie należy rozpocząć przed wystąpieniem nieodwracalnego zwłóknienia. Leczenie zwykle zapobiega zwłóknieniu i postępującemu upośledzeniu.

jakie inne względy istnieją dla pacjentów z CBD?

ponieważ choroba berylu jest związana zawodowo, należy poinformować pacjentów, że kwalifikują się do odszkodowania. Pracownicy rządowi i pracownicy zakładów Departamentu Energii kwalifikują się do programu badań przesiewowych i zarządzania medycznego oferowanego przez DOE i DOL. Pracownicy sektora prywatnego mogą być zmuszeni skontaktować się z prawnikiem w celu uzyskania odszkodowania. Członkowie rodzin pracowników mogli również być zagrożeni, jeśli Odzież robocza była przewożona do domu.