przezskórna zastawka balonowa z balonem Mitralnym: światowe trendy

od czasu wprowadzenia w 1984 r.przezskórna zastawka balonowa z balonem mitralnym (PMV) stała się procedurą z wyboru u pacjentów z ciężkim objawowym reumatycznym zwężeniem zastawki mitralnej, zapewniając doskonałe wyniki natychmiastowe, pośrednie i długoterminowe. PMV jest obecnie uważany za zabieg z wyboru u pacjentów z objawami ciężkiego reumatycznego zwężenia zastawki mitralnej i odpowiednimi cechami anatomicznymi zastawki mitralnej.1, 2, 3 przed pojawieniem się PMV większość pacjentów z objawowym zwężeniem zastawki mitralnej była leczona chirurgiczną komissurotomią mitralną, otwartą lub zamkniętą.1 w przypadku umiarkowanego lub ciężkiego zwężenia zastawki mitralnej należy skrupulatnie ocenić cechy anatomiczne zastawki mitralnej pod kątem wykonalności i bezpieczeństwa PMV.3 Najczęściej stosowanym parametrem echokardiograficznym jest wynik Wilkinsa 4, który bierze pod uwagę cechy anatomiczne ulotki, komór i aparatu podtwardówkowego. System punktacji przypisuje wartość punktową od 1 do 4 dla każdego z następujących przypadków: (1) zwapnienie zastawki, (2) ruchliwość ulotki, (3) zagęszczanie ulotki i (4) zwyrodnienie aparatu podtwardówkowego. Zastawka mitralna z wynikiem <8 do 9 z nie więcej niż umiarkowaną niedomykalnością mitralną jest uważana za najlepszego kandydata do przezskórnej balonowej zastawki mitralnej (PBMV). U pacjentów z wynikiem > 9 do 10, zwłaszcza z niedomykalnością mitralną w stopniu większym niż umiarkowany, należy zalecić leczenie chirurgiczne, z wyjątkiem przypadków ciężkich chorób współistniejących. Prostszą klasyfikację echokardiograficzną dla stenotycznej zastawki mitralnej wprowadził wynik Iunga i Cormiera.5 ten wynik jest unikalny dla biorąc pod uwagę długość akordów. Nowy parametr ilościowy, opisany przez Nuneza i wsp., 6 obejmował stosunek między obszarami komis/maksymalne przemieszczenie się ulotek z pierścienia w rozkurczu. Niezależnym predyktorom wyników przypisano wartość punktową proporcjonalną do ich współczynników regresji: powierzchnia zastawki mitralnej ≤1 cm2, 2 maksymalne przemieszczenie ulotki ≤12 mm,3 współczynnik powierzchni komis ≥1,25, 3 i zaangażowanie podwalinowe.3 zdefiniowano trzy grupy ryzyka: niski (wynik 0-3), średni (wynik 5) i wysoki (wynik 6-11), z obserwowanymi nieoptymalnymi wynikami PMV odpowiednio 16,9%, 56,3% i 73,8%. Zastosowanie tego samego systemu punktacji w kohorcie walidacyjnej przyniosło nieoptymalne wyniki PMV wynoszące 11,8%, 72,7% i 87.5% odpowiednio w grupach niskiego, średniego i wysokiego ryzyka (P<0, 0001). Przewidywano długoterminowe wyniki. Model poprawił klasyfikację ryzyka w porównaniu z wynikiem Wilkinsa (poprawa przeklasyfikowania netto, 45,2%; P<0,0001). Długoterminowy wynik przewidywano na podstawie wieku i zmiennych poprocesowych, w tym niedomykalności mitralnej, średniego gradientu i ciśnienia płucnego.

ciężka niedomykalność mitralna po zastawkowatej plastyce balonu mitralnego jest poważnym powikłaniem tej procedury. Powikłanie to daje niekorzystne rokowanie i często wymaga intensywnego leczenia i pilnej operacji zastawki mitralnej. Chociaż niektóre cechy morfologiczne zastawki mitralnej mogą zwiększać ryzyko ciężkiej niedomykalności, ocena echokardiograficzna z oceną zastawki mitralnej Wilkinsa nie była w stanie jej przewidzieć. Opisaliśmy nowy wynik echokardiograficzny, który może przewidywać rozwój ciężkiej niedomykalności mitralnej po plastyce zastawki balonowej za pomocą balonu podwójnego i technik balonowych Inoue.7, 8 ten wynik bierze pod uwagę rozkład (równy lub nierównomierny) zgrubienia i zwapnienia ulotki, stopień i symetrię choroby komorowej oraz nasilenie choroby podtwardówkowej. Tak więc, echokardiografia może zidentyfikować pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia ciężkiej niedomykalności mitralnej po przezskórnej zastawki mitralnej przy użyciu proponowanego wyniku echokardiograficznego niedomykalności mitralnej. Ten nowy wynik może pomóc ocenić prawdopodobieństwo tego powikłania przed zabiegiem przewidzieć prawdopodobieństwo, że chirurgiczne naprawy mogą być potrzebne. Ponadto może być stosowany do selekcji pacjentów do zmodyfikowanych procedur, które mogą być opracowane w celu zminimalizowania tego powikłania.7, 8

chociaż nastąpił stały spadek częstości występowania chorób reumatycznych serca w krajach uprzemysłowionych, reumatyczne zwężenie zastawki mitralnej nadal powoduje znaczną śmiertelność i zachorowalność na całym świecie. Jest to szczególnie prawdziwe w krajach, w których znaczna liczba imigrantów pochodzi z regionów z endemiczną chorobą reumatyczną serca. Częstość występowania i częstość występowania reumatycznego zwężenia zastawki mitralnej zmniejsza się w Stanach Zjednoczonych i na świecie.9, 10

w tym wydaniu Journal of the American Heart Association (JAHA) artykuł Desnos et al poinformował o postępującym spadku liczby pmv wykonywanych rocznie.11 ponadto w tej populacji pochodzącej głównie z kraju europejskiego stwierdzono, że pacjenci z PMV stali się starsi i mają mniej korzystne cechy anatomiczne zastawki mitralnej dla PMV. Pomimo znaczących tendencji w zwiększonym wieku i mniej korzystnych warunkach anatomicznych, poprawiło się bezpieczeństwo techniki, a jej skuteczność została utrzymana.11 spekulują, że dobre wyniki uzyskane w tej populacji, pomimo mniej korzystnych cech anatomicznych, mogą wynikać z doświadczenia operatora w doskonaleniu techniki i bardziej starannego doboru pacjenta. Ponadto wieloczynnikowy charakter przewidywania natychmiastowych wyników może również odgrywać rolę w poprawie wyników po PMV u tych nieoptymalnych pacjentów.12, 13

wyniki tego artykułu są zgodne z wcześniejszymi badaniami wykazującymi podobne tendencje PMV w Stanach Zjednoczonych i Europie.9, 10, 11, 12, 13 wcześniej zgłosiliśmy 7.5% zmniejszyło zużycie w ciągu ostatniej dekady, przy jednoczesnym wzroście wskaźnika komplikacji procedury o 15,9% i zwiększonym wieku w badaniu z danych 13‐letnich (od 1998 do 2010) ogólnopolskiej próbki szpitalnej, podzbioru projektu kosztów i wykorzystania opieki zdrowotnej sponsorowanego przez Agencję Badań i jakości opieki zdrowotnej.9 średni wiek pacjentów wzrósł z 58, 4±16, 7 lat w 1998 r.do 62, 9±17, 0 lat w 2010 r. (p<0, 001 dla trendu). Powikłania naczyniowe wystąpiły u 1,7% tych pacjentów. We wcześniejszych badaniach odnotowano śmiertelność od 0% do 3% i są one zwykle związane z powikłaniami naczyniowymi.1 zwiększonemu częstości powikłań proceduralnych towarzyszył zwiększony wiek i obciążenie chorobami współistniejącymi oraz znaczny wzrost kosztów u pacjentów poddawanych pmv z nieoptymalnymi cechami anatomicznymi. Powikłania kardiologiczne wystąpiły w 4,5% tych przypadków. Całkowity blok serca wymagający trwałego wszczepienia rozrusznika serca (<0,5%) i tamponady osierdziowej (0,6%) stanowił resztę. Podczas przyjęcia 5,8% pacjentów wymagało operacji na otwartym sercu. Zdarzenia neurologiczne po zabiegu (udary lub przemijające napady niedokrwienne) stanowiły 2,8%. Ogółem w latach 1998-2010 odnotowano roczny wzrost wskaźnika powikłań proceduralnych o 0,4% (p=0,001).

nastąpił stały spadek trendu w stosowaniu PMV w Stanach Zjednoczonych i na całym świecie w zgodzie z tendencją spadkową w częstości występowania zwężenia zastawki mitralnej. Zabieg jest obecnie coraz częściej wykonywany u pacjentów z większymi chorobami współistniejącymi i zwiększonym wiekiem.9, 10, 11, 12, 13 operatorzy odgrywają ważną rolę w zmniejszaniu długości pobytu oraz ryzyka zgonu i powikłań. Trendy te wspierają wytyczne dotyczące zastawkowych chorób serca, które zdecydowanie zalecają, aby zastawkowa plastyka balonowa dwudzielna była wykonywana w ośrodkach o większej objętości z wykwalifikowanymi i doświadczonymi operatorami. Ponieważ wskaźnik stosowania PMV stopniowo maleje na przestrzeni lat, centra te nie tylko odgrywają kluczową rolę w zmniejszaniu wskaźnika powikłań, ale także byłyby niezbędne w kierunku zapewnienia i utrzymania odpowiedniej objętości wymaganej do szkolenia lekarza.

u pacjentów z nieoptymalnymi cechami anatomicznymi zastawki mitralnej wyniki PMV są mniej satysfakcjonujące. Ryzyko chirurgicznej wymiany zastawki mitralnej (MVR) u pacjentów z ciężkim zwapnieniem pierścieniowym mitralnym (MAC) jest wysokie. Pacjenci z MAC są często populacją wysokiego ryzyka w podeszłym wieku z wieloma współistniejącymi chorobami i wysokim ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo‐naczyniowych i śmiertelności z dowolnej przyczyny.

Transcatheter MVR (TMVR) niedawno stał się ekscytującą nową granicą w dziedzinie strukturalnych interwencji serca. Doświadczenia ze stosowaniem TMVR są na wczesnym etapie. Pojawiły się ważne wyzwania w rozwoju tej technologii, w tym złożoność cech anatomicznych zastawki mitralnej, obejmujących owalny kształt siodła, aparat podtwardówkowy, interakcję z układem odpływu lewej komory i zastawką aortalną, a także duży rozmiar urządzeń TMVR i duże cewniki do implantacji. Na tym etapie rozwoju, wszystkie te ograniczenia podejście dostawy transapical w większości przypadków.

kilku pacjentów na całym świecie z ciężkimi MAC było skutecznie leczonych TMVR (transcatheter mitral valve replacement) przy użyciu balonowych rozszerzalnych zastawek aortalnych Sapiens.14 TMVR w rejestrze MAC Global Registry jest rejestrem wieloośrodkowym, który zbiera dane na temat wyników tych procedur. Tmvr poddano łącznie 116 pacjentom ze skrajnym ryzykiem operacyjnym i ciężką postacią MAC; 106 miało datę zabiegu > 1 rok przed blokadą danych i zostali włączeni do analizy. Ich średni wiek wynosił 73±12 lat, a 68% stanowiły kobiety. Średnia ocena Society of Thoracic Surgeons wynosiła 15,3±11.6%, A 90% było w klasie czynnościowej New York Heart Association III lub IV. 30‐dniowa i roczna śmiertelność z każdej przyczyny wynosiła odpowiednio 25% i 53,7%. Większość pacjentów, którzy przeżyli 30 dni, żyła w 1 roku (49 z 77), a większość (71,8%) była w New York Heart Association klasy czynnościowej I lub II. niedrożność odpływu lewej komory z kompromisem hemodynamicznym jest niepokojącym powikłaniem tej techniki i wystąpiła u 13 pacjentów (11,2%). Chociaż zabieg można było wykonać, wiązało się to z wyższą śmiertelnością w szpitalu. 30‐dniowa śmiertelność z dowolnej przyczyny wynosiła 25% (z przyczyn sercowo-naczyniowych, 13%; nienaczyniowych, 12%). W okresie od 31 dni do 1 roku po TMVR odnotowano 28 zgonów, a 49 pacjentów przeżyło po 1 roku. Roczna śmiertelność z dowolnej przyczyny wynosiła 53,7% (z przyczyn sercowo-naczyniowych, 23,5%; nienaczyniowych, 30,2%). Jednak analiza przełomowa po 30 dniach wykazała, że większość pacjentów, którzy przeżyli 30-dniowy okres poprocesowy, pozostała przy życiu po 1 roku.

dane echokardiograficzne po 1 roku były dostępne u 34 pacjentów. Średnia frakcja wyrzutowa lewej komory wynosiła 58,6±11,2%, średnia powierzchnia zastawki mitralnej wynosiła 1,9±0.5 cm2, średni gradient mitralny wynosił 5,8±2,2 mm Hg, a 75% miało zerową lub śladową niedomykalność mitralną. Autorzy doszli do wniosku, że tmvr z balonowo‐rozszerzalnymi zastawkami aorty u pacjentów ze skrajnym ryzykiem chirurgicznym i ciężką postacią MAC jest wykonalna, ale wiąże się z wysoką śmiertelnością 30‐dniową i 1‐letnią. Niemniej jednak rola TMVR u pacjentów z MAC wymaga dalszej oceny w badaniach klinicznych.

pacjenci z chorobą zastawki mitralnej, u których ryzyko operacji serca jest zbyt wysokie, mogą być kandydatami do mniej inwazyjnych operacji cewnikowych (przezskórnych), takich jak TMVR. W ramach badań klinicznych zastosowano kilka typów urządzeń TMVR u starannie wyselekcjonowanych pacjentów. Trzy z tych zastawek są obecnie poddawane randomizowanym badaniom klinicznym, w tym zastawka Tendyne, CardiaAQ‐Edwards i Intrepid percutaneous mitral valve replacement (PMVR).15

Brak

Przypisy