rak Łojokomórkowy:

zespół maskarady

Shalini Johnson, MD, Jeffrey Nerad, MD, Nasreen Syed , MD

styczeń 23, 2006

Główna Skarga: zmniejszona ostrość widzenia i uczucie ciała obcego w prawym oku w ciągu ostatnich miesięcy.

Historia obecnej choroby: pacjentem jest 67-letni mężczyzna, który ma barwnikową zmianę spojówek w prawej górnej powiece. Początkowo zauważył to 1 rok temu, ale był bezobjawowy aż 6 miesięcy temu, kiedy zaczął doświadczać zmniejszonej ostrości wzroku i uczucie obcego ciała w tym oku. Początkowo sądził, że jego objawy są spowodowane suchym okiem.

Historia oczna: nosi okulary, ale nie ma innej historii ocznej.

historia medyczna: ma wiele przewlekłych schorzeń, w tym nadciśnienie tętnicze, chorobę wieńcową, hipercholesterolemię, refluks żołądkowo-przełykowy, migrenę, chorobę zwyrodnieniową stawów i obustronne aparaty słuchowe.

: Fosinopryl, omeprazol, aspiryna dla niemowląt i sertralina

alergie: beta-blokery i atorwastatyna

historia rodzinna: ma kuzyna z czerniakiem skóry

Historia społeczna: Niepalący

badanie lekarskie:

• ogólne: brak ostrego dystresu
• ostrość widzenia, z korekcją: prawe oko (OD) – 20/40-1; lewe oko (OS) – 20/20
• ruchliwość Zewnątrzgałkowa: pełne, oba oczy (OU)
• źrenice: równie reaktywne bez względnej wady źrenicowej (RAPD)
• badanie odcinka zewnętrznego i przedniego:
  • szczeliny Palpepralne: 11 / 11mm
  • marginalna odległość odruchowa 1 (MRD1): 4/4 mm
  • rumieniowata, podwyższona zmiana w obrębie stępu prawej powieki i wystająca przez górną spojówkę palpebralną prawej powieki (patrz rysunek 1)
• rozszerzone badanie dna oka (DFE): brak bladości lub obrzęk obu dysków. Normalne plamki, naczynia i obrzeża, OU

Rysunek 1

1a: badanie zewnętrzne ujawnia masę w prawej górnej powiece.	1B: Odchylenie prawej górnej powieki ujawnia podwyższoną, naczyniową, pigmentowaną masę podspojówkową

Rysunek 2

2A: dodatkowe widoki lampy szczelinowej w stycznych warunkach oświetleniowych ujawniają podwyższony charakter pigmentowanej masy podspojówkowej	2b: Widok wiązki szczelinowej

kurs: Pacjent przeszedł biopsję wycięciową, która wykazała rozpoznanie słabo zróżnicowanego raka łojowego na podstawie histopatologii. Następnie przeszedł biopsję map i biopsję klina prawej górnej powieki, która wykazała atypowe gruczoły Meibomian zgodne z rakiem Łojokomórkowym. Miał ostateczną resekcję klinową, która nie wykazała resztkowego raka komórek łojowych. Wyniki badań histopatologicznych przedstawiono na poniższych obrazach fotomikrograficznych.

3

3A: H & e poplamiony odcinek (50x) z początkowej biopsji wyciętej pokazuje wzór comedo słabo zróżnicowanego raka łojokomórkowego	3B: większe powiększenie tego samego odcinka H & e poplamiony odcinek (200x) pokazuje liczby mitotyczne (białe strzałki) i ciała apoptotyczne (czarne strzałki) w obrębie słabo zróżnicowanej zmiany raka łojokomórkowego

Rysunek 4

4A: H & e zabarwiony odcinek pierwszego klina powieki ujawnia raka łojowego w dolnym polu tego fotomikrografu z nietypowymi ciemnymi, pleomorficznymi komórkami łojowymi (czarne strzałki). Są one w wyraźnym kontraście do normalnych spienionych gruczołów łojowych (białe strzałki) widoczne w górnym polu tego fotomikrografu.	4B: H & E wybarwiony fragment próbki klina drugiej powieki nie wykazuje resztkowego raka gruczołów łojowych i wykazuje prawidłowe gruczoły łojowe (gruczoły Meibomiczne) ułożone pionowo i odprowadzające do wspólnego kanału Meibomicznego.

dyskusja: chociaż gruczoły łojowe znajdują się w całym organizmie, rak łojowy występuje najczęściej w okolicy oka, co stanowi 75% przypadków. Gruczoł przyuszny jest najczęstszym miejscem poza obszarem ocznym, stanowiąc około 20% przypadków. Istnieje pięć obszarów w okolicy okołooczodołowej, które zawierają komórki łojowe:

1. zwykłe gruczoły łojowe związane z jednostkami pilosebace skóry twarzy i powiek,
2. gruczoły Meibomiczne znajdujące się głęboko w stępie, które wydzielają tłusty zewnętrzny Składnik filmu łzowego
3. gruczoły Zeiss, które odżywiają mieszki włosowe rzęs tłustą wydzieliną
4. pilosebaceous jednostek brwi włosy i
5. gruczoły łojowe w obrębie karunk.

Rak z komórek łojowych może powstać z każdego z tych typów gruczołów łojowych. Jednak klasycznie powstaje z gruczołów Meibomicznych płytki stępowej i górnych powiek, co stanowi około 2/3 przypadków. Rzadziej występuje w gruczołach Zeissa i powiekach dolnych. Rzadko można znaleźć zmianę w karunclu lub brwi, a bardzo rzadko można ją znaleźć w gruczole łzowym, co stanowi tylko kilka słabo zróżnicowanych przypadków.

ogólnie rzecz biorąc, rak z komórek łojowych występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn i dotyczy starszej populacji, zwykle w 6-7 dekadzie życia. Jeśli występuje u młodszych osób (< 40 lat / o), zwykle występuje promieniowanie w przypadku naczyniaka jamistego, siatkówczaka lub innych zmian. Ogólnie rzecz biorąc, rak z komórek łojowych jest rzadkim nowotworem w Stanach Zjednoczonych i stanowi tylko 0,2-0,7% wszystkich nowotworów powiek i 5% wszystkich nowotworów złośliwych powiek. Jest to więc drugi najczęstszy nowotwór złośliwy powiek po raku podstawnokomórkowym, który stanowi większą większość (90%) wszystkich nowotworów złośliwych powiek. Co ciekawe, istnieje zwiększona częstość występowania w Chinach i Indiach, gdzie jest to również drugi najczęstszy nowotwór złośliwy powiek, ale stanowi około 1/3 wszystkich nowotworów złośliwych powiek (Ni And associates, 1982, Abdi et al., 1996).

chociaż rak łojokomórkowy jest jednym z najbardziej złośliwych zmian na powiekach, może być trudny do zdiagnozowania. Świadczy o tym fakt, że średni czas między prezentacją a diagnozą wynosi od jednego do trzech lat. Przyczyną tej trudności w diagnostyce jest jej zróżnicowana prezentacja zarówno kliniczna, jak i histopatologiczna. Ma tendencję do maskarade jako bardziej powszechne łagodne warunki, naśladując inne nowotwory, jak również stany zapalne. W konsekwencji rak z komórek łojowych maskuje inne konodyzacje. Dlatego ważne jest uwzględnienie raka gruczołów łojowych w diagnostyce różnicowej większości mas powiek i nawracających stanów zapalnych.

prezentacja kliniczna może się różnić w szerokim spektrum. Najczęściej występuje mały, gumowaty, jędrny guzek, który wygląda jak chalazion. Komplikuje to fakt, że czasami istnieje prawdziwe tworzenie chalazionów wtórne do niedrożności kanałów Meibomianowych przez masę. Masa może być żółta ze względu na zawartość lipidów, zwłaszcza gdy wkracza na powierzchnię naskórka. Masa może być również brodawczaka. Rzadziej występuje jako rozproszone pogrubienie tarsalu z towarzyszącymi objawami błędnego ukierunkowania rzęs i madarozy. Rzęsy wypadają z powodu inwazji mieszków włosowych rzęs. Karunkuł jest nietypową lokalizacją dla tego guza, ale tutaj prezentuje się jako wielopłatkowa, szaro-żółta masa podspojówkowa pokryta nabłonkiem. Powstające z gruczołów Zeis zmiany tworzą małe żółte guzki przed szarą linią, co z kolei powoduje entropion powieki. Rak z komórek łojowych, oprócz różnych mas, występuje również w różnych stanach zapalnych. Wynika to z wewnątrznabłonkowego rozprzestrzeniania się, które jest typowe dla tej zmiany. Rozprzestrzenianie Pagetoid, charakterystyczne dla raka gruczołów łojowych, występuje, gdy poszczególne komórki nowotworowe migrują do powierzchni nabłonka i tworzą niejednolity, pominąć zmiany oddzielone od pierwotnej masy guza. Powoduje to podrażnienie i prowadzi do stanów zapalnych, takich jak zapalenie powiek i spojówek lub zapalenie rogówki i spojówki. Te stany zapalne mogą być związane z owrzodzeniami i skorupami i mogą być obecne przez miesiące, a nawet lata, zanim masa jest klinicznie widoczna. Oprócz prezentacji jako inne jednostki chorobowe, rak komórek łojowych może również występować jako inne nowotwory. Może występować jako szaro-biały, pępowinowy guzek symulujący raka podstawnokomórkowego, jako szypułkowa zmiana keratynizująca symulująca róg skórny lub jako masa w jamie łzowej symulująca guz gruczołu łzowego.

kolejną częścią prezentacji klinicznej jest zespół Muira-Torre ’ a, który obejmuje związek nowotworów gruczołów łojowych lub rogowacenia rogówki z rozwojem współistniejących odległych pierwotnych nowotworów, najczęściej raka jelita grubego (47%), a następnie nowotworów układu moczowo-płciowego (21%) i innych. Zespół ten rozwija się u 25-59% pacjentów, częściej u mężczyzn niż kobiet (2: 1) i jest zaskakująco częściej związane z łagodnymi wariantami nowotworów łojowych. W 70% przypadków zespołu Muir-Torre ’ A występuje mutacja w genach naprawczych niedopasowania DNA chromosomów 2P i 3P. transmisja jest najprawdopodobniej autosomalna dominująca.

podobnie jak jego zróżnicowany obraz kliniczny, rak z komórek łojowych może również naśladować inne procesy chorobowe histopatologicznie. Rak łojowy może mieć ogniskowe obszary różnicowania płaskonabłonkowego i dlatego jest powszechnie mylony z rakiem płaskonabłonkowym. W rzeczywistości 50% raków komórek łojowych jest błędnie diagnozowanych jako rak płaskonabłonkowy. Rak podstawnokomórkowy z drugiej strony może mieć obszary różnicowania łojowego. Rak Mucoepidermoid ma jasne komórki śluzowe, które przypominają komórki łojowe. Czerniak może również symulować raka z komórek łojowych, ponieważ wcześniej wycięty czerniak może nawracać jako niepigmentowana zmiana w spojówce lub rogówce.

pod względem patologii istnieją różne klasyfikacje raka łojowego. Jedna klasyfikacja obejmuje stopień zróżnicowania. Dobrze zróżnicowana zmiana wykazuje wysoki stopień zróżnicowania łojowego, szczególnie w centrum zmiany. Umiarkowanie zróżnicowana zmiana wykazuje tylko kilka plam różnicowania łojowego, a słabo zróżnicowany wariant wykazuje komórki ze skąpą cytoplazmą i wydatnymi, pleomorficznymi jądrami. Inna klasyfikacja opiera się na wzorze wzrostu, który nie ma znaczenia prognostycznego. Wzór płata ma dobrze zarysowane płaty różnej wielkości i wykazuje cechy bazaloidowe. Comedocarcinoma wzór, który jest postrzegany w szybko rosnących guzów, ma duże lobules z obszarów widocznej centralnej martwicy. Brodawkowaty wzór, zwykle widoczne w spojówce, ma brodawkowaty liści, które przypominają raka lub brodawczaka płaskonabłonkowego komórki i mieszany wzór jest kombinacją jednego z powyższych trzech wzorów. Klasyfikacja Końcowa odnosi się do zdolności naciekowej i dzieli się na zmiany minimalnie naciekowe w porównaniu do zmian silnie naciekowych.

cechą charakterystyczną raka z komórek łojowych jest jego naciek. Rozprzestrzenianie się wewnątrznabłonkowe lub pagetoidalne jest zgłaszane w 44-80% przypadków. Rozsiew Pagetoid jest naciekanie pojedynczych komórek nowotworowych lub gniazd komórek nowotworowych do leżącego nabłonka. Gdy ta infiltracja staje się zbiegiem, nazywa się to zmianą Bowenoidową. Rak z komórek łojowych może również rozprzestrzeniać się poprzez bezpośrednie rozszerzenie do sąsiednich struktur, takich jak Jama wewnątrzczaszkowa, Orbita i zatok przynosowych. Nie są one uważane za przerzuty, ponieważ nie ma drenażu limfatycznego z powiek do tych struktur. Jednak powieki mają drenaż limfatyczny do wewnątrzmacicznych, przedoczodołowych i podżuchwowych węzłów chłonnych, które są potencjalnymi miejscami przerzutów regionalnych (30%). Możliwe są przerzuty odległe, ale rzadkie, a zaangażowane organy obejmują wątrobę, płuca, mózg i kość.

ze względu na to, że postać raka z komórek łojowych jest tak zróżnicowana, diagnostyka różnicowa jest szeroka, w tym wiele różnych procesów chorobowych. Klinicznie diagnostyka różnicowa obejmuje chalazion, zapalenie rogówki i spojówki lub blepharoconjunctivitis i innych guzów gruczołu potowego. Histopatologicznie diagnostyka różnicowa obejmuje raka płaskonabłonkowego, raka podstawnokomórkowego, raka śluzowo-naskórkowego i czerniaka.

maskarada raka łojowego sprawia, że jest to trudna diagnoza. Częstotliwość błędnych wrażeń klinicznych pozostaje niezmieniona przez ostatnie kilkadziesiąt lat. Dlatego niezwykle ważne jest utrzymanie wysokiego podejrzenia klinicznego. Istnieją pewne wskazówki w historii i fizycznych, które pomagają wzbudzić podejrzenia kliniczne. Chalazion, który pojawia się pod koniec życia bez wcześniejszej historii lub nawracającego chalazionu, jest dość sugestywny. Dalsze badania są również uzasadnione w przypadku postaci zapalnych, takich jak zapalenie powiek lub zapalenie rogówki i spojówki, które nie reagują lub tylko częściowo reagują na leczenie. Wskazówki na egzaminie fizycznym, które powinny wzbudzić podejrzenie obejmują rozproszone zmiany lub pogrubienie i madarozę. Histopatologicznie, specjalne plamy, takie jak oil-red-O mogą być pomocne w diagnostyce. Wymaga to jednak świeżej lub mokrej tkanki, ponieważ przetwarzanie parafiny wypłukuje lipidy.

podobnie jak w przypadku innych zmian, wstępne leczenie raka łojowokomórkowego obejmuje kompleksowy wywiad i badanie fizykalne. Ważne jest również, aby przeprowadzić wstępne badania laboratoryjne w celu wykluczenia choroby przerzutowej. Zarządzanie wyborem dla samej zmiany jest chirurgiczne wycięcie z szerokimi marginesami, nawet szersze niż to, które jest zwykle podejmowane w przypadku guzkowego raka podstawnokomórkowego. Marginesy mogą być potwierdzone przez zamrożoną sekcję lub operację Mohsa, ale metody te nie są wiarygodne w wykrywaniu wewnątrznabłonkowego rozprzestrzeniania się ze względu na nieoptymalne szczegóły. Dlatego preferowaną metodą potwierdzania marginesów są sekcje stałe. Większość chirurgów okulistycznych wykonuje wycięcia w ciągu kilku dni i odkłada rekonstrukcję na później. Przed wykonaniem jakiejkolwiek operacji zaleca się wykonanie biopsji spojówek. Jest to sposób określania stopnia zmiany i wykrywania rozprzestrzeniania się pagetoid. Te biopsje map spojówek są zalecane niezależnie od obrazu klinicznego, nawet jeśli nie ma obrazu podobnego do zapalenia powiek i spojówek, który sugerowałby rozprzestrzenianie się wewnątrznabłonkowe. Procedura polega na pobraniu próbek reprezentatywnych obszarów w całej spojówce. Zwykle 4 biopsje są pobierane ze spojówki stępowej, 6 ze spojówki opuszkowej I 1-4 są pobierane z limbusa. Biopsje są małe i nie powinny wymagać szwów. Każdą biopsję należy umieścić w oddzielnym pojemniku i dołączyć do niej diagram lub mapę miejsca wykonania biopsji. W przypadku wykrycia rozprzestrzeniania się śródnabłonkowego postępowanie jest kontrowersyjne. Opcje obejmują albo eksenterację lub bardziej oszczędzające tkanki alternatywy, takie jak krioterapia lub chemioterapia miejscowa z Mitomycyną C. badania pilotażowe przeprowadzone przez Shields i wsp. (2002) oraz Lisman et al. (1989) wykazują obiecujące wyniki, ale potrzebne są dalsze badania. Ze względu na charakterystyczne rozprzestrzenianie się śródnabłonkowe ważne jest również monitorowanie układu gruczołów łzowych. Jeśli występuje inwazja oczodołów lub rozproszone, nieporęczne zmiany na obu powiekach, wskazane jest wywieranie. Promieniowanie jest zarezerwowane tylko dla słabych kandydatów chirurgicznych, ponieważ wiąże się z wysokim wskaźnikiem nawrotów. Istnieją jednak pewne studia przypadków, które pokazują sukces z wysoką dawką promieniowania >55 Gy. Ponieważ możliwe są przerzuty miejscowe, ważne jest, aby sprawdzić zajęcie węzłów chłonnych poprzez biopsję aspiracyjną cienkoigłową i kontynuować monitorowanie podżuchwowej, przedoczaszkowej i limfadenopatii szyjnej. Chociaż rzadko, ważne jest również, aby ocenić zespół Muir-Torre. Zalecana ocena obejmuje badanie odbytnicy, kolonoskopię lub lewatywę baru oraz analizę cytologiczną pierwszego porannego moczu.

podsumowanie

rak Łojokomórkowy jest agresywnym nowotworem występującym najczęściej na powiece. Ponieważ klinicznie naśladuje inne choroby, trudno jest zdiagnozować. Jednak dokładna i szybka diagnoza jest kluczowa, ponieważ jest to nie tylko jedna z najbardziej złośliwych zmian na powiece, ale także jedna z poważnymi skojarzeniami, takimi jak zespół Muira-Torre ’ a i wysoki potencjał przerzutów regionalnych i odległych. Ponieważ jest ona widoczna prawie wyłącznie na powiece, ciężar utrzymania wysokiego podejrzenia klinicznego i postawienia tej trudnej diagnozy spada na okulistę i patologa ocznego.

diagnoza: Rak łojowy

Differential Diagnoses for Sebaceous Carcinoma

• Clinical appearance
  • Chalazion
  • Blepharoconjunctivitis/Keratoconjunctivitis
  • Other sweat gland tumors (apocrine, eccrine)
• Histopathologic
  • Basal Cell Carcinoma
  • Squamous Cell Carcinoma variants (Mucoepidermoid Carcinoma, Spindle Cell Carcinoma)
  • Melanoma
  • Mucoepidermoid Carcinoma
  • Hemangioma