zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (AS) jest jednym z sero-ujemnych spondylo-arthropathies.1 Ta grupa artretydów charakteryzuje się specyficznymi wynikami obrazowania szkieletu oraz, biochemicznie, brakiem czynnika reumatoidalnego lub guzków oraz obecnością genu HLA-B27. Te spondylo-stawonogi można podzielić na 5 głównych grup: (i) zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, (ii) reaktywne zapalenie stawów/zespół Reitera, (iii) zapalenie stawów związane z chorobą zapalną jelit, (iv) łuszczycowe zapalenie stawów i (v) niezróżnicowana spondylo-artropatia.1
jest chorobą wyniszczającą, dotykającą głównie białych mężczyzn, o stosunku mężczyzn do kobiet około 6:1 w grupie wiekowej 15 – 35 lat. Wczesne zesztywnienie osiowe lędźwiowe i zajęcie kręgosłupa jest bardziej widoczne u mężczyzn niż u kobiet, z wczesnymi radiograficznymi objawami zajęcia stawu biodrowego.2-4
Klasyczne wspólne zaangażowanie obejmuje: obustronne stawy krzyżowo-biodrowe, piersiowo-lędźwiowe i lędźwiowo-krzyżowe (wczesne) oraz kręgosłup szyjny (późne).5 szkielet obwodowy jest zaangażowany w 10-20% przypadków, a zwłóknienie wierzchołkowe miąższu płuc odnotowano tylko u 1% pacjentów z AS.U 2 – 10% pacjentów zgłaszano również dodatkowe objawy kardiologiczne, takie jak nieprawidłowości zastawki aortalnej i korzeni oraz zaburzenia przewodzenia i rytmu.
podatność genetyczna została wymieniona jako czynnik sprawczy, a 96% pacjentów miało pozytywny wynik na obecność genu HLA-B27.1 choroby towarzyszące obejmują: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zapalenie tęczówki i niewydolność aorty. Rokowanie zależy od wieku w pierwszej prezentacji, jak również stopień radiologiczny, jak zdefiniowano albo Bath zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa Radiology Index (BASRI) – dla szyjki macicy i kręgosłupa lędźwiowego i bioder – lub zmodyfikowane kryteria Nowego Jorku dla zakresu Sacro-ilitis, z lędźwiowego i obustronnego sacro-iliac wspólne zaangażowanie zaznaczone we wczesnych latach choroby.6
charakterystyka patologii i obrazowania
w tym obrazowym eseju skupiamy się na charakterystycznych wynikach obrazowania szkieletu osiowego AS, jak przedstawia on konwencjonalne zdjęcie rentgenowskie:1
• florid anterior spondylitis (Romanus lesions)
• florid diskitis (Andersson lesions)
• niewydolność złamań kręgosłupa kostnego
• syndesmofity
• zapalenie ścięgien międzyspinalnych
• zesztywnienie.
zmiany Romanus (florid anterior spondylitis)
najlepiej opisać te zmiany w kategoriach jednostki dyskotekowo-kręgowej (DVU). Ta „jednostka” obejmuje górną połowę kręgów podrzędnych, plus krążek międzykręgowy, plus dolną połowę kręgów nadrzędnych.1 typowe zmiany Romanus znajdują się przy przyłączeniu pierścienia zwłóknienia do płytki końcowej kręgowej i mogą znajdować się w przednich, tylnych lub marginalnych regionach DVU. Nieprawidłowości i nadżerki płytek końcowych kręgów są charakterystyczne dla ostrego zapalenia. Zmiany pozapalne są znane jako „błyszczące rogi”, które pojawiają się jako zmiany sklerotyczne w tej samej lokalizacji anatomicznej na płytce końcowej kręgosłupa.1 gdy te zmiany są obecne, można docenić „kwadratowe” kręgów, z postępującą utratą lordozy lędźwiowej (rys. 1).
Rys. 1. Boczny widok kręgosłupa lędźwiowego. Zwróć uwagę na „kwadrat” kręgów lędźwiowych (otwarty grot strzałki), wraz z centralnym obszarem radiostacji w płytce końcowej kręgu 5. kręgu lędźwiowego, nadrzędnie (biały grot strzałki). Jest to znane jako zmiana Anderssona.
zmiany Anderssona (florid diskitis)
pojawiają się one jako nieprawidłowości i nadżerki płytek końcowych kręgów (Fig. 1), nie związane z przednią lub tylną krawędzią, ale raczej z centralnymi częściami krążków międzykręgowych. Są one lepiej wizualizowane przez obrazy MR kręgosłupa, ale można je zobaczyć na konwencjonalnym zdjęciu rentgenowskim i wskazują na aktywne zapalenie.1
niewydolność złamania
mogą być określane jako „zmiany niepalne” i są niezbyt częstym powikłaniem zaawansowanej choroby.1 można je podzielić na 2 podstawowe kategorie: (i) spontaniczne lub (ii) po minimalnym urazie.7 złamania są zazwyczaj 3-kolumnowe, obejmujące przestrzeń dyskową lub płytkę końcową juxta-stawową. Druga kategoria zwykle występuje w pobliżu skrzyżowania szyjno-piersiowego lub piersiowo-lędźwiowego. Opóźnienie w leczeniu może powodować pseudoarthrosis, które mogą być postrzegane na konwencjonalnych rentgenowskich jako stwardnienie podchrzęstne i nadżerki kręgosłupa endplate.7
Syndesmosphytes
są to kostnienia przykręgowe, które przypominają osteofita, ale przebiegają w płaszczyźnie pionowej, a nie poziomej (rys. 2).8 nie są one spowodowane zwapnieniem przedniego więzadła podłużnego, ale raczej kostnieniem przedniej części pierścienia zwłóknienia krążka międzykręgowego. Zmiany są poprzedzone zmianami Romanusowymi i są symetryczne i marginalne. Około 15% chorych wykazuje objawy syndesmofitów.1
Fig. 2. RTG bocznego odcinka szyjnego kręgosłupa. Biała grot wskazuje na syndesmofity, reprezentujące zwapnienie przedniej części pierścienia zwłóknienia. Zwapnienie więzadeł międzypływowych można również zobaczyć (otwarty grot strzałki).
zapalenie ścięgien (ślady wózka i sztyletów) 9
kostnienie więzadeł nadspinowych i międzyspinowych wytwarza charakterystyczny pojedynczy lub podwójny znak radiogęsty na widoku AP kręgosłupa (Fig. 3). Znak toru wózka wywodzi się z 2 bocznych linii kostnienia reprezentujących torebki stawowe apofizyczne, a znak sztyletu z centralnej linii kostnienia widocznej na widoku AP. Zapalenie ścięgien poprzedza kostnienie więzadeł.9
Fig. 3. Widok przednio-tylny kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego. Zwróć uwagę na zwapnienie więzadeł międzypędowych wtórne do zapalenia ścięgien, z klasycznym znakiem sztyletu (białe groty) rozciągającym się w miednicy. Znak toru wózka można również zobaczyć w dolnym odcinku lędźwiowego kręgosłupa i kręgosłupa piersiowego (otwarte groty strzałek), bocznie do zwapnionych więzadeł międzypływowych, reprezentujących zwapnione apofizyczne torebki stawowe.
zesztywnienie
zesztywnienie kilku stawów powoduje strukturalne nieprawidłowości szkieletu osiowego. Zaznaczone zesztywnienie jest widoczne w stawach krzyżowo-biodrowych (rys. 4) i stawy kręgosłupa piersiowego, a także stawy kostno-krzyżowe i kostno-krzyżowe1, które powodują przesadną kifozę ze zmniejszonym rozszerzaniem się klatki piersiowej podczas inhalacji i zwiększoną podatnością na infekcje dróg oddechowych.
Fig. 4. Widok przednio-tylny miednicy. Otwarte groty strzał wskazują na zaznaczone zesztywnienie stawów biodrowych i krzyżowo-biodrowych.
wniosek
AS jest wyniszczającą chorobą z bardzo specyficznymi nieprawidłowościami radiologicznymi, które mogą, jeśli zostaną wykryte wcześnie, być skutecznie zarządzane przez terapię medyczną i fizykoterapię. Rolą radiologa pozostaje zwracanie uwagi na wczesne nieprawidłowości radiologiczne u podatnych pacjentów.
1. Hermann KGA, Althoff CE, Schneider U, et al. Zmiany w kręgosłupie u pacjentów z zapaleniem stawów kręgosłupa: porównanie obrazowania MR i radiografii. RadioGraphics 2005;25: 559-570.
2. Boonen a, Van der Cruyssen B, de Vlam K, et al. Zmiany radiograficzne kręgosłupa w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa: związek z charakterystyką kliniczną i wynikiem czynnościowym. J Rheumatol 2009;36(6):1249-1255.
3. Atagunduz P, Aydin SZ, Bahadir C, et al. Determinanty wczesnej progresji radiologicznej w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. J Reumatol 2010;37(11):2356-2361.
4. Cansu DU, Calisir C, Savas Yavas u, et al. Predyktory radiograficznego ciężkości i niepełnosprawności czynnościowej u tureckich pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa. Clin Reumatol 2011;30 (4): 557-562.
5. Jang HJ, Ward MM, Rucker AN, et al. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa: Patterns of radiographic involvement – a re-examination of accepted principles in a cohorta of 769 patients. Radiologia 2011;258(1):192-198.
6. Momeni M, Taylor N, Tehrani m, et al. Objawy krążeniowo-płucne zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Int J Reumatol 2011;1: 1-6.
7. Hong SH, ja-Young C, Joon Woo L, et al. Mr ocena obrazowa kręgosłupa: infekcja czy imitacja? Radiografia 2009;29:599-612.
8. Helms CA. Zapalenie stawów. W: Brant WE, Helms CA, eds. Podstawy radiologii diagnostycznej. 3.ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2007: 1136-1140.
9. Olivieri I, Ciancio G, Scarano E, et al. Rozszerzenie zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa „znak sztylet” do kości krzyżowej. J Reumatol 2000;27 (12): 2944-2945.