spis treści

Keywords

Adrenocortical tumors, Adenoma, Adrenal, Cushing’s syndrome, Aldosteronoma

List of Acronyms

ACTH: Adrenocorticotropic Hormone; DEXA: Dexamethasone; FEO: Pheochromocytoma; FEO/ PGL: Feocromocitoma/Paraganglioma; HA: Systemic Arterial Hypertension; SAGH: Autonomous Subclinical Hypersecretion of Glucocorticoids; SC: Serum Cortisol; UFC: Urine Free Cortisol; IA: Adrenal Incidentaloma; HU: Hounsfield Unit

Introduction

Adrenal gland tumors are common diseases in clinical practices. Zgodnie ze sposobem, w jaki się manifestują, dzielą się na funkcjonanty (wytwarzające hormony) i niefunkcjonujące (znane również jako tłumiki). Pod względem zachowania biologicznego można je podzielić na nowotwory łagodne lub złośliwe .

większość guzów kory nadnerczy to łagodne, jednostronne i niefunkcjonujące gruczolaki o średnicy poniżej 4 cm, postrzegane podczas badań obrazowych jamy brzusznej .

to” przypadkowe odkrycie ” nosi nazwę nadnerczy i jest definiowane jako masa nadnerczy, klinicznie nie podejrzewana, która znajduje się w badaniach obrazowych przeprowadzonych z innych powodów niż ocena nadnerczy. W ostatnich latach częstość występowania gruczolaków nadnerczy wzrosła ze względu na stosowanie obrazowania jamy brzusznej ze zwiększoną czułością .

funkcjonujące guzy nadnerczy są zwykle typu łagodnego gruczolaka, co powoduje na przykład zespół Cushinga, pierwotny hiperaldosteronizm lub, nie tak często, wirylizację . W szpiku kostnym, pheochromocytomas, guzy wydzielnicze katecholamin, które wyróżniają się mimo, że są rzadkie i implikują dużą zachorowalność i śmiertelność .

Epidemiologia

w połączonym badaniu z różnymi kryteriami selekcji i diagnozy stwierdzono główną etiologię guzów nadnerczy: gruczolaki 41%, przerzuty 19%, raki 10%, Szpiolipomaki 9% i guzy chromochłonne 8%. Większość pozostałych przypadków (13%) to zmiany łagodne, takie jak torbiele nadnerczy .

w doniesieniach klinicznych największą częstość występowania nadnerczy stwierdzono w piątej do siódmej dekadzie. Średni wiek pacjentów w momencie rozpoznania wynosi 55 lat, Bez istotnych różnic w wieku pomiędzy kobietami i mężczyznami .

częstość występowania zwiększa się wraz z wiekiem; odsetek ten wynosi mniej niż 1% u pacjentów poniżej 30 roku życia i 7% u pacjentów w wieku 70 lat i starszych .

przypisuje się produkcji hormonalnej, chociaż większość guzów nie działa, nieznacznie zwiększoną produkcję niektórych hormonów można zweryfikować w co najmniej 15% przypadków.

ocena hormonalna

gruczolaki lub raki nadnerczy wydzielające kortyzol, guz chromochłonny, aldosteronomy i zmiany wydzielnicze androgenów są typami wydzielniczych lub funkcyjnych mas nadnerczy diagnozowanych częściej .

guzy wytwarzające kortyzol

guzy te zwykle wytwarzają zmniejszone ilości kortyzolu, które w większości przypadków nie są wystarczające do zwiększenia wydalania wolnego kortyzolu z moczem. Są one jednak zdolne do powodowania tłumienia osi podwzgórzowo-przysadkowej. Zwykle nie ma objawów związanych z zespołem Cushinga u pacjentów. Z tego powodu stan ten jest znany jako subkliniczny zespół Cushinga lub subkliniczny hiperkortyzolizm .

ważne jest, aby podkreślić różnicę między subklinicznym zespołem Cushinga, charakteryzującym się klinicznie nie objawiającą się nieprawidłowością biochemiczną, a przedklinicznym zespołem Cushinga, który jest początkowym etapem rozwoju samego zespołu. Autonomiczne subkliniczne nadmierne wydzielanie glikokortykosteroidów (SAGH) jest najbardziej aktualnym terminem, proponowanym do określenia autonomicznego wydzielania kortyzolu przez gruczolak nadnerczy u pacjentów bez objawów zespołu Cushinga .

u dorosłych najbardziej sugestywnymi objawami obecności hiperkortyzolizmu są osłabienie mięśni bliższych, mnogość twarzy, utrata kończyn ze zwiększonym tłuszczem w brzuchu i twarzy, szerokie fioletowe smugi, krwiaki bez wyraźnego urazu i kompresy nadobojczykowe .

jednak ze względu na wiele objawów hiperkortyzolizmu, wśród nich nadciśnienie tętnicze i cukrzyca nie są charakterystyczne, a stopień ich klinicznego pojawienia się jest zgodny ze zmiennością w zakresie nadprodukcji hormonalnej, dokładne wskazanie częstości występowania SAGH zostanie poddane wynikami uzyskanymi metodami zastosowanych testów i kryteriami wyboru pacjentów objawowych do potwierdzenia choroby .

w przypadku podejrzenia wystąpienia zespołu Cushinga należy wykonać przez noc test supresji deksametazonu w dawce 1 mg. Dzień przed pobraniem kortyzolu w surowicy, który występuje o 8 rano, pacjent przyjmuje 1 mg deksametazonu doustnie o 23: 00 .

uważa się, że nieprawidłowa odpowiedź kortyzolu występuje w zakresie od 1,8 do 5,0 mcg / dl, a dokładniej:

a) jeśli

B) jeśli między 1,8 a 5 mcg/dL: nieokreślone wyniki;

C) > 5 mcg / dL: wysoce prawdopodobne rozpoznanie zespołu Cushinga;

nieprawidłowa supresja deksametazonem jest równoznaczna z podejrzanym badaniem przesiewowym, dlatego należy ją potwierdzić dawkowaniem wolnego kortyzolu moczowego przez 24 godziny, po podaniu 8 mg deksametazonu przez noc i dawkowaniem ACTH w surowicy, aby można było określić pochodzenie zespołu Cushinga, który zwykle pojawia się z poziomami nieobsadzonymi (zależnymi od ACTH) .

w przypadku rozpoznania subklinicznego zespołu Cushinga stosuje się następujące kryteria:

– kortyzol plazmatyczny > 5 µg/dL w teście 1 mg deksametazonu bez żadnego innego piętna lub co najmniej 2 z poniższych wyników .

1.Plazma ACTH

2.

3.Kortyzol w surowicy > 3 µg / dL w teście 1 mg deksametazonu (ryc. 1).

Tak więc trudno jest osiągnąć konsensus co do podejścia subklinicznego zespołu Cushinga, który może być leczony klinicznie lub chirurgicznie . W przypadku pacjentów z wieloma chorobami współistniejącymi, które mogą być związane z hiperkortyzolizmem, ryzyko / korzyść wynikająca z korekcji nadnerczy należy traktować jako leczenie. U dużej części pacjentów poddawanych tej operacji może rozwinąć się ostra niewydolność nadnerczy (czasami śmiertelna), dlatego niezwykle ważne jest okołooperacyjne pokrycie podaniem glikokortykosteroidów.

nowotwory wytwarzające Katecholaminę

Pheochromocytomas są guzami komórek chromaffin rdzenia nadnerczy, które produkują, przechowują, metabolizują i wydzielają katecholaminy, w niektórych przypadkach inne hormony peptydowe paragangliomas (PGL) są podobnymi guzami, ale mają dodatkowe pochodzenie. Zespół Feo / PGL jest rzadką chorobą, której częstość występowania szacuje się na 0,1-0,2% populacji osób z nadciśnieniem tętniczym .

większość guzów wydzielających katecholaminę jest sporadyczna. Jednak u niektórych pacjentów (około 40%) choroba jest częścią choroby rodzinnej; u tych pacjentów nowotwory wydzielające katecholaminę są bardziej narażone na obustronne guzy chromochłonne nadnerczy lub paragangliomas.

istnieje kilka zaburzeń rodzinnych związanych z guzem chromochłonnym, wszystkie z dziedziczeniem autosomalnym dominującym:

• zespół von Hippela-Lindaua (VHL), związany z mutacjami w genie supresorowym guza VHL.

• Endocrine multiple neoplasm type 2 (MEN2), associated with mutations in proto-onkogen RET.

• przybliżona częstość występowania pheochromocytoma w tych chorobach wynosi 10 do 20% w zespole VHL, 50% w grupie MEN2 i 3% w grupie NF1 .

guzy te mają szczególne znaczenie, ponieważ, choć rzadkie (jak również gruczolaki wydzielnicze aldosteronu) powodują chirurgicznie korygowaną formę nadciśnienia . Nadciśnienie tętnicze jest często napadowe. Klasyczna triada objawów u pacjentów z guzem chromochłonnym składa się z epizodycznych bólów głowy, pocenia się i tachykardii, a istnieje częstość występowania pacjentów, którzy nie przedstawiają trzech klasycznych objawów. Oprócz pacjentów z typowymi objawami klinicznymi choroby, badanie należy również przeprowadzić u osób z wywiadem rodzinnym FEO lub rakiem rdzeniastym tarczycy, w obecności HA u młodych, ha o trudnej kontroli lub indukcji znieczulającej.

rozpoznanie guz chromochłonny zazwyczaj polega na pomiarach metanefryny i frakcji katecholamin w moczu i osoczu, jak pokazano na fig. 2 .

co do metod obrazowych, Pheochromocytomas ma większe tłumienie na unenhanced CT (> 20 HU), zwiększone unaczynienie masy, opóźnienie w myciu medium kontrastowego (10 minut po podaniu kontrastu, absolutne mycie medium kontrastowego poniżej 50%), wysoka siła sygnału na T2-ważonej MRI, zmiany torbielowate i krwotoczne oraz zmienną wielkość i może być dwustronna.

natomiast cechy obrazowe sugerujące raka nadnerczy lub przerzuty obejmują: Nieregularny kształt, niejednorodna gęstość, wysokie wartości tłumienia CT (> 20 HU), opóźnione średnie wypłukiwanie kontrastowe (np. 4 cm i zwapnienie guza .

nowotwory wytwarzające aldosteron

Hiperaldosterony są rzadkie i trudne do wykrycia i charakteryzują się klinicznie ogólnoustrojowym nadciśnieniem tętniczym związanym z hipokaliemią. Biorąc pod uwagę, że większość pacjentów jest bezobjawowa w odniesieniu do hipokalcemii, to znaczy, że są normokalemiczni, zaleca się, aby wszyscy pacjenci z nadciśnieniem tętniczym związanym z incydozą nadnerczy byli oceniani przez pomiar stężenia aldosteronu w osoczu i aktywności reniny w osoczu, a stosunek między nimi, który jest większy niż 30, jest wysoce sugerujący autonomiczną produkcję aldosteronu. Większy powód niż 50 wyraźnie odróżnia pierwotny hiperaldosteronizm od innych form samoistnego nadciśnienia tętniczego już wynik mniej niż 20 kwestionuje diagnozę i wyniki w przedziale od 20 do 30, wskazują na dokładniejszą diagnozę.

pacjenci stosujący spironolakton nie mogą być oceniani na podstawie zależności aldosteronu i aktywności osocza. Inne leki, które mogą przyczyniać się do wątpliwych wyników są beta-blokery, centralny agonista Alfa-adrenergiczny i przeciwzapalne. Podobnie, niektóre leki mogą wykazywać zmniejszenie inhibitora zachowawczego enzymu angiotensyny, takiego jak bloker receptora aldosteronu, inhibitory tiazyn i dihydropirydyna kanału wapniowego Fig .3.

cewnikowanie nadnerczy jest metodą oceny sprzyjającą sprawdzaniu, czy wzrost produkcji aldosteronu u pacjentów powyżej 40 lat, z potwierdzonym hiperaldosteronizmem, jest rzeczywiście spowodowany przypadkowym guzem lub rozrostem nadnerczy.

w takich przypadkach adrenalektomia nie rozwiąże hiperprodukcji hormonalnej, którą należy kontrolować za pomocą leków, antagonistów aldosteronu, takich jak spironolakton .

u pacjentów z samoistną hipokaliemią, reniną w osoczu poniżej poziomu wykrywalności oraz aldosteronem w osoczu > 20 ng/dl, sugeruje się, że nie ma potrzeby wykonywania dalszych badań potwierdzających.

guzy wytwarzające androgeny i estrogeny

w przypadkach wrodzonego rozrostu nadnerczy z powodu niedoboru 21-hydroksylazy, często można znaleźć masy nadnerczy, jedno-lub dwustronne, w wyniku przewlekłej nadmiernej stymulacji nadnerczy przez ACTH .

hormon płciowy wytwarzający gruczolaki nadnerczy jest bardzo rzadki. Rak produkujący androgeny są również rzadkie. Przypadki androgenów lub nadmiaru estrogenu są rzadko opisywane u pacjentów z łagodnymi gruczolakami kory nadnerczy, ale ogólnie manifestują się objawami lub oznakami wirylizacji u kobiet (trądzik, hirsutyzm) lub feminizacją u mężczyzn (Ginekomastia). W związku z tym takich zmian nie można uznać za prawdziwe IAs. Dlatego potrzeba pomiaru hormonów płciowych i prekursorów steroidów jest ograniczona w przypadkach zmian nadnerczy z nieokreślonością lub podejrzeniem obrazowania cech złośliwości, gdzie podwyższony poziom może wskazywać na pochodzenie nowotworu nadnerczy i sugerować obecność gruczolakoraka nadnerczy . Adrenalektomia jest wskazana do kontroli hormonów u osób z wirylizacją lub wysokimi stężeniami androgenów .

nowotwory wytwarzające Estrogen są rzadkie i w większości przypadków złośliwe. Obecność tych guzów u mężczyzn zwykle objawia się feminizacją z ginekomastią, zmniejszonym libido, atrofią jąder; u kobiet może objawiać się tkliwością piersi i krwawieniem . W takich przypadkach można również wskazać adrenalektomię.

dyskusja

badania dochodzeniowe obrazowania nadnerczy mają szczególne znaczenie dla zrozumienia, że profesjonalista z tej dziedziny jest uważny i ciekawy wszelkich cech nieprawidłowości, które podejrzewają zdrowie nadnerczy.

równolegle możemy zaobserwować znaczenie wiedzy o skutecznych metodach diagnostyki i leczenia odpowiednich dla każdego wykrytego przypadku.

ze wszystkich protokołów stosowanych i proponowanych do badania hormonalnego, ten z najwyższym nawrotem jest ten, który wykorzystuje kortyzol w surowicy po nocnej zawiesinie, z 1 mg deksametazonu (w subklinicznym hiperkortyzolizmie) i Metanefryny w osoczu (w FEO). Badanie Aldosteronomów jest wskazane tylko w przypadkach nadciśnienia tętniczego i lub hipokaliemii, oznaczania aktywności aldosteronu w osoczu i reniny w osoczu.

liczne badania opublikowane i rozpowszechniane w sympozjach medycznych wspomnieć kilka protokołów stosowanych do badania hormonalnego, obserwacji i odkrycia nieprawidłowości komórek tkankowych nadnerczy, różne nowotwory, że gruczoły te mogą schronić i środki zapobiegawcze i leczenie chorób, oferując jakość życia pacjentów.

podziękowania/konflikty interesów

żaden z autorów nie ma konfliktu interesów.