Stapled hemoroidopexy: koniec z nową techniką

wprowadzenie

w literaturze istnieje kilka teorii opisujących przyczyny choroby hemoroidalnej. Niektórzy uważają, że jest to przede wszystkim choroba żył zgodnie z żylaków w przełyku. Przyczyną może być morfologiczna i funkcjonalna niewydolność mechanizmu zwieracza koordynującego wypełnianie i drenaż poduszek naczyniowych odbytnicy (1). Inną hipotezą jest to, że choroba jest spowodowana osłabieniem wsparcia kolagenu w kanale odbytu, gdzie podśluzówkowe włókna kolagenowe degenerują się z przesuwającą się błoną śluzową podczas wypróżniania lub w wyniku aktywności fizycznej (2). Trzecia teoria sugeruje zwiększony przepływ tętniczy do splotu naczyniowego (3). Zaparcia i wypróżnienia z napięciem są związane z chorobą hemoroidalną (4,5). Choroba hemoroidalna dotyka ogólnej populacji od 4,4% do 36,4% (6,7). Fizjologicznie hemoroidy są poduszkami odbytu, które mogą stać się objawowe przez wypadanie i krwawienie. Gdy staną się objawowe mogą wystąpić objawy wtórne: ból, świąd i utrata śluzu. Często nie można znaleźć korelacji między obecnością hemoroidów a objawami klinicznymi (6,8). Najczęstszymi objawami są: krwawienie, wypadanie, ból, wydzielina, swędzenie i utrudniona higiena odbytu. Nie ma korelacji między specyficznymi objawami a klasyfikacją anatomiczną. Obecność ciężkiego wypadania hemoroidalnego może powodować słabą symptomatologię (2), podczas gdy obecność normalnych poduszek odbytu może być związana z ważnymi objawami klinicznymi, które mogą powodować wielki niepokój u pacjentów. W tym ostatnim przypadku ważne są czynniki społeczno-ekonomiczne i kulturowe. Podjęto kilka prób utworzenia wyniku objawów, ale potwierdzony wynik objawów nie jest obecnie dostępny. Historia powinna obejmować zwyczaje toaletowe, częstotliwość stolca, konsystencję stolca i trudności w opróżnianiu odbytnicy. Należy ocenić nawyki żywieniowe pod względem spożycia błonnika. Milligan et al. w 1937 r. zaproponowano otwartą hemoroidektomię w leczeniu objawowych hemoroidów, od tego czasu ta technika chirurgiczna była najbardziej praktykowana i akceptowana na świecie (9,10). Pomimo swojej skuteczności, technika ta jest związana z bólem pooperacyjnym na obecność otwartych ran w wrażliwym obszarze i które wymagają terapii lokalnej. Z tych powodów technika nie jest dobrze akceptowana przez pacjentów i od czasu do czasu zalecano różne podejścia (7,11). W ostatnich latach kilka badań (9,11,12) zmodyfikowało anatomię i fizjologię hemoroidów leżących u podstaw niektórych ważnych aspektów patogenetycznych. Wyniki te są również racjonalną podstawą zupełnie nowego podejścia chirurgicznego w leczeniu chorób hemoroidalnych. W 1998 roku Longo zaproponował to, co wówczas brzmiało jak idealne rozwiązanie: zabieg hemoroidektomii z minimalnym bólem pooperacyjnym, bez rany okołoodbytniczej wymagającej opieki pooperacyjnej i stosunkowo krótkim czasem operacyjnym (13). Jego technika przedstawiła nowe pojęcie leczenia hemoroidów, ponieważ zaproponował obwodową mukozektomię odbytnicy, która powoduje lifting śluzówki (anopeksję). Jego celem nie było wycięcie tkanki hemoroidalnej, ale raczej przywrócenie anatomicznych i fizjologicznych aspektów splotu hemoroidalnego (14). Już w 2001 r.przeprowadzono kilka badań potwierdzających, że hemoroidopeksja zszyta jest bezpieczną procedurą, która wiąże się z krótszym czasem operacyjnym, niskim bólem pooperacyjnym, krótszym pobytem w szpitalu i szybszym powrotem do normalnej codziennej aktywności niż inne techniki chirurgiczne (15). Kilka kolejnych randomizowanych kontrolowanych badań i przeglądów potwierdziło te ustalenia, a niektóre badania twierdzą, że zszywana hemoroidopeksja jest najbardziej skuteczną i bezpieczną procedurą dla hemoroidów (16). W oparciu o te wczesne sukcesy i oczekiwane zainteresowanie nowymi procedurami, które mogą zmniejszyć ból pooperacyjny, zszywana hemoroidopeksja zyskała znaczną popularność (17) z reputacją bezpiecznego i skutecznego alternatywnego podejścia do leczenia hemoroidów (18). Niedawno wezwano do dalszych randomizowanych badań w celu zbadania długoterminowych wyników zszywanej hemoroidopeksji. To, czy takie próby są obecnie praktyczne, jest dyskusyjne. Biorąc pod uwagę udowodnione krótkoterminowe korzyści z techniki zszywania, możliwe jest, że klinicyści i pacjenci będą niechętnie randomizować do otwartej operacji. Dane pochodzące z długofalowych obserwacji już zaczynają się pojawiać (19-23), a być może przyszłe wysiłki badawcze będą lepiej zaangażowane w przeprowadzenie kompleksowej analizy opłacalności, obejmującej zarówno koszty szpitalne, jak i wspólnotowe. Najnowsze dowody na hemoroidopeksję zszywaną sugerują, że jest to technika, która w końcu staje się pełnoletnia i staje się wiarygodną alternatywą dla konwencjonalnej hemoroidektomii. Prawdopodobnie najbardziej nadaje się do leczenia wypadania hemoroidalnego stopnia III, a być może obwodowego stopnia II. Kontrowersje nadal dotyczą jego roli w dużych objętościach i wypadaniu IV stopnia, ze względu na zwiększoną częstość nawrotów. Dopóki nie zostanie to rozwiązane, jest mało prawdopodobne, że zszyta hemoroidopeksja osiągnie akceptację jako preferowany „złoty standard”. Dla porównania, los konwencjonalnej hemoroidektomii wydaje się nieco niepewny, przyjmując, że nadal będzie odgrywać rolę w określonych okolicznościach. Jest prawdopodobne, że” wybór pacjenta ” ostatecznie określi jego przetrwanie lub w inny sposób, i będzie napędzany przez to, jak akceptowalny jest ból pooperacyjny w dobie nowoczesnej technologii chirurgicznej.

dobór i badanie pacjenta

leczenie choroby hemoroidalnej i ocena wyników leczenia muszą być oparte na jednolitej klasyfikacji. Opisano badanie w różnych pozycjach, pozycję litotomii, pozycję lewego boku (Sims), pozycję siedzącą na krześle toaletowym i dokumentację fotograficzną z pacjentem stojącym lub siedzącym. Klasyfikacja zależy od pozycji badanego pacjenta. Warunkiem prawidłowej oceny są znormalizowane warunki egzaminacyjne, a przynajmniej Opis stanowiska w trakcie egzaminu. System stopniowania opisany przez Goligh jest najczęściej stosowany i opiera się na obiektywnych ustaleniach i historii (24):

• stopień i: brak wypadania, poduszki naczyniowe w kanale odbytu wizualizowane przez endoskopię;
• stopień II: wypadanie podczas defekacji, ale samoistna redukcja;
• stopień III: wypadanie podczas defekacji, które wymagają ręcznej redukcji;
• stopień IV: uporczywe wypadanie

badanie kliniczne można wykonać w różnych pozycjach. Pacjent może być umieszczony w pozycji leżącej, po lewej stronie z kolanami zgiętymi do klatki piersiowej lub w pozycji kolano-łokieć. Inspekcja oceni zamknięcie odbytu i odbytu. Na tym etapie hemoroidy IV stopnia będą już widoczne. Szczep można wyróżnić hemoroidy klasy II I III jako spontaniczne wypadanie. Następnie cyfrowy egzamin odbytnicy oceni funkcjonalność zwieracza odbytu. Hemoroidy klasy II-IV mogą być doceniane jako napięte-elastyczne poduszki. Egzaminy instrumentalne obejmują kolonoskopię i defekografię; pierwszy jest wykonywany zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, szczególnie w przypadku krwawienia i historii choroby nowotworowej w rodzinie, drugi jest przydatny u kobiet i opcjonalny dla mężczyzn. Ten ostatni egzamin pomaga chirurgowi wykluczyć obecność wypadania odbytnicy, odbytnicy, edrocele i patologii moczowo-ginekologicznych związanych. Operacja jest wykonywana dla stopnia III i IV (ryc. 1,2), dla stopnia II w przypadku dużego krwawienia. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami są obecność ropień, zgorzel, zwężenie odbytu i całkowite wypadanie odbytnicy.

ryc. 1 hemoroidy III stopnia.

ryc. 2 hemoroidy IV stopnia.

przygotowanie przedoperacyjne

przedoperacyjnie pacjent jest poddawany badaniom krwi i moczu, RTG klatki piersiowej i elektrokardiogramowi. Badania te są zwykle wykonywane na kilka dni przed zabiegiem. Egzaminy te są wykonywane przed przyjęciem. Leki przeciwpłytkowe, takie jak aspiryna, należy przerwać na trzy dni przed zabiegiem, natomiast leki przeciwzakrzepowe należy zastąpić heparyną podskórną na siedem dni przed zabiegiem. W przypadku znieczulenia rdzeniowego ograniczenia dietetyczne są różne. Pacjent musi przestrzegać postu po północy, jest tolerowane 2 godziny przed przyjęciem, z niewielką ilością wody, leków przeciwnadciśnieniowych i przeciwcukrzycowych. Byłoby lepiej wykonać tego typu operację w szpitalu, a nie w warunkach ambulatoryjnych. Przyjęcie następuje w tym samym dniu zabiegu i po badaniu anestezjologicznym pacjent otrzymuje formularz świadomej zgody, który musi być dobrze zrozumiany i podpisany. Dwie lub trzy godziny przed operacją praktykuje się niską lewatywę w celu wyeliminowania solidnego stolca, który może zmniejszyć widok pola operacyjnego. Wreszcie, środek uspokajający jest podawany przed zabiegiem.

karta preferencji sprzętowych

• zespół: dwóch chirurgów, dwie pielęgniarki.
• zabieg: hemoroidopeksja zszyta.
• znieczulenie: rdzeniowe.
• profilaktyka antybiotykowa: jednorazową dawkę profilaktycznego antybiotyku, cefalosporyny 2 g (monocef), podawano dożylnie 2 godziny przed zabiegiem.
• pozycja: litotomia.
• przygotowanie skóry: przemyć roztworem jodopowidonu (5 min).
• wyposażenie: aparat ssący, reflektor (dostępny), cewnik moczowy, mały zestaw oprzyrządowania, gazy 10 cm × 10 cm, 1 zszywacz (specjalny sterylny zestaw składający się z okrągłego zszywacza, 33 mm, okrągłego anoskopu z rozszerzaczem i anoskopu szwu), roztwór smarujący, długa Gaza do końcowego bufora.
• : 2-0 PROLEN do pursestring, 3-0 poligalaktyna do hemostazy wzdłuż linii zszywek.
• Inny sprzęt: jedna precyzyjna skala do ważenia próbki chirurgicznej.

procedura

pacjent może być umieszczony w pozycji litotomii, pozycji noża podnośnika lub po lewej stronie z kolanami do klatki piersiowej, ogólnie preferowana jest pozycja litotomii (ryc. 3). Wszyscy pacjenci otrzymują profilaktykę antybiotykową przed indukcją znieczulenia. W taki sam sposób jak otwarta hemoroidektomia, można wybrać różne rodzaje znieczulenia, miejscowe, rdzeniowe lub ogólne, a wybór zależy od preferencji chirurga. Cewnik moczowy jest umieszczony u wszystkich pacjentów. Po dezynfekcji pola chirurgicznego zszyty hemoroidopeksja jest wykonywana techniką Longo. Kanał odbytu jest ręcznie rozszerzany, z późniejszym wstawieniem zasłonnika (ryc. 4). Obturator jest ekstrahowany i umieszczany wewnątrz okrągłego rozszerzacza odbytu, a jednocześnie wprowadzany do kanału odbytu. Po usunięciu zasłonnika zaobserwuje umieszczenie w zewnętrznym wypadaniu hemoroidalnym (ryc. 5). Rozszerzacz odbytu jest umieszczony prawidłowo, gdy wewnętrzna krawędź obok linii zębowej. Pomoże to zapobiec uszkodzeniu linii zębowej i zwieracza wewnętrznego. Zewnętrznie rozszerzacz odbytu wyposażony jest w cztery szczeliny, przez które jest mocno przymocowany do skóry odbytu za pomocą czterech jedwabnych zszywek (ryc. 6). Wewnątrz rozszerzacza odbytu znajduje się anoskop, chirurg obraca anoskop i wytwarza obwodowy ciąg torebki 2-0 PROLEN. Prawidłowa wysokość szwu wynosi 2 cm od wierzchołka hemoroidów i musi obejmować tylko błonę śluzową i podśluzówkową (ryc. 7). Przy każdym obrocie, anoskop musi być ekstrahowany i wkładany ponownie, aby uniknąć zwijania się błony śluzowej z wynikającą z tego asymetrią Sznurka torebkowego. Na końcu, podczas dokręcania szwu wkłada się palec do środka, aby sprawdzić jego integralność obwodową. W tym momencie otwarty okrągły zszywacz jest wprowadzany w taki sposób, że kowadło wykracza poza linię szwu. Szew jest dokręcany i zamykany węzłem chirurgicznym wokół trzonu zszywacza, a dwa końce nici szwu są przeciągane przez boczne szczeliny obudowy. Końce szwu są wiązane zewnętrznie lub zamocowane za pomocą zacisku. Ciągnąc lekko i stale końcową część szwu zszywacz jest dokręcany tak, aby sprzyjać wejściu tkanki wewnątrz obudowy. Po dotarciu osłonki do połowy rozszerzacza odbytu zszywacz należy wepchnąć do kanału odbytu i całkowicie zamknąć. Zszywacz jest wyrównany do osi podłużnej kanału odbytu, a po zwolnieniu bloku jest odpalany. Zamknięcie musi być utrzymywane przez 30 sekund, aby wspomóc hemostazę (ryc. 8). U kobiet sprawdzano tylną ścianę pochwy przed odpaleniem zszywacza, aby zapobiec uwięzieniu. Zszywacz był wtedy o jeden obrót w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara otwarty do maksimum i delikatnie wycofany. Linia zszywek powinna być dobrze sprawdzona pod kątem ewentualnego krwawienia, które można skorygować za pomocą zszywek chirurgicznych polyglactin 3-0. Pod koniec operacji kanał odbytu był wypełniony opatrunkiem z gazy, który usunięto rano po operacji. Okrężną próbkę można przesłać do analizy histopatologicznej (ryc. 9).

Rysunek 3 Pozycja Litotomii.

ryc. 4 Wprowadzenie obturatora w celu delikatnego rozszerzenia zwieracza odbytu.

5 Wprowadzenie okrągłego rozszerzacza odbytu z obturatorem, który jest następnie usuwany.

6 okrągły rozszerzacz odbytu jest całkowicie przymocowany do krocza za pomocą trzech do czterech szwów (0).

ryc. 7 sznur okrężny Prolenowy.

ryc. 8 Zamknięcie zszywacza i odpalenie.

ryc. 9 próbka chirurgiczna.

rola członków zespołu

zespół składa się z czterech osób (Rysunek 10): (I) chirurga, który wykonuje operację; (II) asystent (chirurg lub stażysta chirurg), który pomaga w aspiracji i utrzymaniu prawidłowej pozycji oprzyrządowania, a następnie sporządzić histologię; (III) Pielęgniarka instrumentalista przygotowuje miejsce zabiegu i pomaga chirurgowi z odpowiednimi narzędziami chirurgicznymi; wreszcie, (IV) drugi krążących pielęgniarek dla wszystkich, które mogą wystąpić podczas operacji iw końcu czyści oprzyrządowanie.

Rysunek 10 zespół operacyjny.

postępowanie pooperacyjne

pacjenci zwykle jedzą następnego dnia. Tego samego dnia usuwają cewnik moczowy i gazę. Do oceny bólu pooperacyjnego przydatne jest użycie skali VAS (0 oznacza brak bólu, a 10-maksymalny ból). Ból można oszacować na 12 lub 24 godziny po zabiegu i po wypisie. Terapia bólowa składa się z podstawowego analgezji (paracetamol lub ketorolak) na życzenie. Po wypisie pacjenci otrzymują syrop przeczyszczający, który należy przyjmować raz dziennie przez 15 dni i podstawowe działanie przeciwbólowe. Zazwyczaj średni pobyt w szpitalu wynosi 2-3 dni. Obserwacja obejmuje wywiad z pacjentem i badanie fizykalne do 15 dni, 1 miesiąca i 2 miesięcy po zabiegu.

Tips, tricks and pitfalls

po jego opisie niektórzy chirurdzy mieli poważne komplikacje, ale było to spowodowane błędami technicznymi i krótką krzywą uczenia się. Technika ta jest prosta, ale wymaga odpowiedniego zastosowania. Ważne jest, że technika jest przekazywana przez doświadczonego chirurga, a w tym co najmniej 25 interwencji jako chirurga podstawowego. Innym ważnym aspektem jest wskazanie do chirurgicznego leczenia choroby hemoroidalnej. Krwawienie pooperacyjne zależy od uwagi, że operator dedykowany do kontroli hemostazy, w 1-2% przypadków może wymagać ponownego otwarcia. Przypadki zwężenia linii zszywek są rzadkie, ale mogą wymagać rozszerzeń. Jeśli istnieje częściowe osuszenie linii zszywek może wystarczyć obserwacji. Uzewnętrznione zszywki powinny być usunięte, ponieważ mogą dać ziarniniaki, które łatwo krwawią i powodują długotrwały ból pooperacyjny. W porównaniu do otwartej hemoroidektomii w 30-40% zszytych hemoroidopeksja występuje parcie na stolec. Odpowiedzią na to może być to, że linia szwu angażuje wrażliwy obszar dolnej odbytnicy, ale ustąpi samoistnie w ciągu pierwszego tygodnia.

w literaturze opisano kilka poważnych powikłań: rozdarcie ściany odbytnicy może być spowodowane zbyt wysokim lub nieregularnym sznurkiem torebkowym, może być również odpowiedzialne za nadmierną siłę rozciągającą podczas zamykania zszywacza; nieregularny lub wysoki sznur torebkowy może być również odpowiedzialny za zatarcie światła odbytnicy; przetoka odbytniczo-pochwowa może wystąpić u kobiet, gdy torba w przedniej ścianie jest zbyt głęboka, a podczas zamykania zszywacza nie jest sprawdzana tylna ściana pochwy; resekcja wewnętrznego zwieracza odbytu może się zdarzyć, jeśli sznurek torebki jest zbyt niski, tak że zwieracz wewnętrzny zostanie wciągnięty do obudowy zszywacza i częściowo lub całkowicie wycięty.

inne rzadkie, ale poważne powikłania: niektórzy pacjenci 3-5 dni po zabiegu mają intensywny ból miednicy, objaw ten często wymaga użycia benzodiazepin i morfiny; rzadkie doniesienia opisują niektóre przypadki martwicy linii zszywek i zgorzel Fourniera odbytu; ponadto opisano również niektóre przypadki rozedmy miednicy rozszerzonej do zaotrzewnowej. Pomimo Rzadkości tych poważnych powikłań mogą wystąpić i są trudne do wyjaśnienia pacjentowi, który cierpiał. Do tej pory ponad 4 miliony zszywanych hemoroidopeksji przeprowadzono na całym świecie z powikłaniami w bardzo niskim odsetku, najpoważniejsze zdarzenia są rzadsze. Dla powodzenia tego typu operacji Niezbędne jest przekazanie pacjentowi odpowiednich informacji i przeprowadzenie operacji odpowiednią techniką.

podsumowując, technika ta jest wykonalna i łatwa do odtworzenia, zmniejszenie wypadania hemoroidów występuje u około 90% pacjentów z umiarkowanym bólem pooperacyjnym. Po kilku dniach lub co najwyżej kilku tygodniach wypróżnienia wracają do normalnego wzorca bez pilności. Jednak u około 40% pacjentów mogą wystąpić sporadyczne objawy, takie jak mimowolne Przejście gazu i zabrudzenie. Po roku lub dłużej 11% pacjentów może przedstawić Pozostałe lub nawracające wypadanie, wskaźnik reinterwencji wynosi około 10%, w tym drugi zszyte hemoroidopeksji, otwarte hemoroidektomii, wycięcie objawowych tagów skóry, lub podwiązanie gumki.

Brak

przypis

konflikty interesów: autorzy nie mają konfliktu interesów do zadeklarowania.

1. Aigner F, Gruber H, Conrad F, et al. Poprawiona morfologia i hemodynamika splotu naczyniowego odbytu: wpływ na przebieg choroby hemoroidalnej. Int J Colorectal Dis 2009;24: 105-13.
2. Haas PA, Fox TA Jr, HAAS GP. Patogeneza hemoroidów. Dis Colon Rectum 1984;27:442-50.
3. Aigner F, Bodner G, Gruber h, et al. Naczyniowy charakter hemoroidów. J. Surg 2006;10: 1044-50.
4. Johanson JF, Sonnenberg A. występowanie hemoroidów i przewlekłych zaparć. Badania epidemiologiczne. Gastroenterology 1990;98: 380-6.
5. Riss S, Weiser FA, Schwameis K, et al. Hemoroidy, zaparcia i nietrzymanie stolca: czy istnieje jakiś związek? Colorectal Dis 2011; 13: e227-33.
6. Hardy a, Chan CL, Cohen CR. Chirurgiczne leczenie hemoroidów-przegląd. Dig Surg 2005;22: 26-33.
7. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, et al. Hemoroidy: patologia, Patofizjologia i etiologia. Br J Surg 1994; 81: 946-54.
8. Jóhannsson HO, Graf w, Påhlman L. długotrwałe wyniki hemoroidektomii. Eur J Surg 2002;168:485-9.
9. Buls JG, Goldberg SM. Nowoczesne zarządzanie hemoroidami. Surg Clin North Am 1978;58: 469-78.
10. parametry praktyki w leczeniu hemoroidów. The Standards Task Force American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 1993;36: 1118-20.
11. Senagore a, Mazier WP, Luchtefeld MA, et al. Leczenie zaawansowanej choroby hemoroidalnej: prospektywne, randomizowane porównanie zimnego skalpela kontra kontaktowego lasera Nd:YAG. Dis Colon Rectum 1993;36: 1042-9.
12. Thomson WH. Rodzaj hemoroidów. Br J Surg 1975; 62: 542-52.
13. Longo A. leczenie choroby hemoroidów poprzez zmniejszenie błon śluzowych i wypadania hemoroidów za pomocą okrągłego urządzenia do szycia: nowa procedura. Bolonia: Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery, Rome, Italy; Monduzzi Publishing, 1998: 777-84.
14. Infantino a, Altomare DF, Bottini C, et al. Prospektywne, randomizowane, wieloośrodkowe badanie porównujące hemoroidopeksję zszywacza ze sterowaną Dopplerem dearterializacją przezbrzusznych hemoroidów trzeciego stopnia. Colorectal Dis 2012;14:205-11.
15. Laughlan K, Jayne DG, Jackson D, et al. Stapled hemoroidopexy compared to Milligan-Morgan and Ferguson hemoroidectomy: a systematic review. Int J Colorectal Dis 2009;24: 335-44.
16. Stuto a, Favero a, Cerullo G, et al. Hemoroidopeksja podwójnie zszyta w przypadku wypadania hemoroidów: wskazania, wykonalność i bezpieczeństwo. Colorectal Dis 2012; 14: e386-9.
17. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Zszywany hemoroidopeksja wiąże się z wyższym długoterminowym wskaźnikiem nawrotów hemoroidów wewnętrznych w porównaniu z konwencjonalną chirurgią hemoroidów wycięciowych. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1297-305.
18. Basso L, Cavallaro G, Polistena A. Experience of 3711 stapled hemoroidectomy operations (Br J Surg 2006; 93: 226-230). Br J Surg 2006; 93: 507.
19. Van de Stadt J, D ’ Hoore a, Duinslaeger m, et al. Długoterminowe wyniki po wycięciu hemoroidektomii a hemoroidopeksja zszywana w przypadku wypadania hemoroidów; belgijskie prospektywne randomizowane badanie. Acta Chir Belg 2005;105: 44-52.
20. Ganio E, Altomare DF, Milito G, et al. Długoterminowy wynik wieloośrodkowego randomizowanego badania klinicznego hemoroidopeksji zszywanej w porównaniu z hemoroidektomią Milligana-Morgana. Br J Surg 2007; 94: 1033-7.
21. Riss S, Riss P, Schuster m, et al. Wpływ hemoroidopeksji zszytej na unieruchomienie stolca i funkcję odbytu: długotrwała obserwacja 242 pacjentów. Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 501-5.
22. Kanellos i, Zacharakis E, Kanellos D, et al. Długotrwałe wyniki po hemoroidopeksji w przypadku hemoroidów trzeciego stopnia. Tech Coloproctol 2006;10: 47-9.
23. Slim K. Long-term outcome of a multicentric randomized clinical trial of stapled hemoroidopexy versus Milligan-Morgan hemoroidectomy (Br J Surg 2007; 94: 1033-1037). Br J Surg 2007; 94: 1306-7; autor odpowiedzi 1307.
24. Goligher JC. Postępy w proktologii. Practitioner 1964;193: 526-32.