pierwszy post sceptycznego kardiologa dotyczący skanów wapnia w tętnicy wieńcowej (CAC) w 2014 r.nadal służy jako dobre wprowadzenie do uzasadnienia, procedury i ryzyka testu. Ale w ciągu 5 lat od jego opublikowania, zbiór danych opublikowanych na CAC znacznie się rozszerzył i, w 2018, test został przyjęty przez główne organizacje.
ogólnie napisałem 20 postów, w których CAC odgrywa dominującą rolę od tego czasu. Czuję, że nadszedł czas, aby umieścić najważniejsze zmiany i koncepcje w jednym miejscu.
subkliniczna miażdżyca: Jakie jest ryzyko zgonu?
po pierwsze, uzasadnieniem stosowania CAC (znany również jako wynik wieńcowy lub skanowanie serca) jest wykrycie „subklinicznej miażdżycy tętnic”, nie tak chwytliwego, ale niezwykle ważnego procesu, który opisałem we wczesnym poście na temat tego, kto powinien przyjmować aspirynę, aby zapobiec zawałowi serca lub udarowi. Podsumowując:
mamy dostępne narzędzia do poszukiwania blaszek miażdżycowych, zanim pękną i spowodują zawał serca lub udar mózgu. Badanie ultrasonograficzne tętnicy szyjnej, jak tutaj omawiałem, jest jednym z takich narzędzi. Badanie naczyniowe jest dokładnym, nieszkodliwym i bezbolesnym sposobem oceny miażdżycy subklinicznej.
w mojej praktyce odpowiedź na pytanie, kto powinien lub nie powinien przyjmować aspiryny, opiera się na tym, czy mój pacjent ma lub nie ma znaczącej miażdżycy. Jeśli pacjent miał Zdarzenie kliniczne z powodu miażdżycy układu sercowo-naczyniowego (udar, zawał serca, stent wieńcowy, pomostowanie wieńcowe lub udokumentowane zablokowane tętnice nóg) polecam jeden 81 miligram (dziecko) niepowlekana aspiryna dziennie.
polecam również codzienną aspirynę dla dzieci (przy założeniu braku wysokiego ryzyka krwawienia) u pacjentów bez zdarzenia klinicznego, ale znaczącej płytki szyjnej udokumentowanej przez badania naczyniowe lub wysoki wynik wieńcowy lub przypadkowo odkrytą płytkę w aorcie lub tętnicach obwodowych znalezioną przez CT lub USG wykonane z innych powodów.
pomoc w podejmowaniu decyzji, kto potrzebuje agresywnego leczenia
po drugie, CAC jest znakomitym narzędziem do dalszej rafinacji ryzyka zawału serca i udaru mózgu oraz pomaga określić, kto musi przyjmować statyny lub poddawać się agresywnemu stylowi życia, coś, co szczegółowo opisałem w tym poście z 2014 roku:
„zaktualizowane wytyczne AHA/ACC dotyczące zapobiegania chorobom układu krążenia pojawiły się w 2013 roku.
„po pracy z nimi przez 9 miesięcy i użyciu aplikacji na iPhone’ a do obliczenia 10-letniego ryzyka miażdżycowej choroby układu krążenia (ASCVD, głównie zawałów serca i udarów mózgu) stało się dla mnie jasne, że nowe wytyczne zalecają terapię statynową prawie wszystkim mężczyznom powyżej 60 roku życia i kobietom powyżej 70 roku życia.
„jak zauważyli krytycy, to natychmiast dodaje o 10 milion osób do 40 milion lub tak, którzy obecnie biorą statyny.
” identyfikując subkliniczną miażdżycę, CAC scoring identyfikuje tych, którzy potrzebują lub nie potrzebują statyn.”
jest to szczególnie ważne dla pacjentów, którzy mają wiele zastrzeżeń co do statyn lub którzy są „na ogrodzeniu” co do ich przyjmowania, gdy standardowe obliczenia współczynnika ryzyka sugerują, że odniosą korzyści.
chociaż CAC ma pewne podobieństwa do mammografii (oba wykorzystują promieniowanie o niskiej dawce, 0,5 mSV), CAC nie jest „mammografią serca”, jak głosi dokument „The Widowmaker”.
czego możemy się nauczyć od CAC Donalda Trumpa?
w 2018 roku zauważyłem, że „Donald Trump ma umiarkowaną płytkę wieńcową: jest to normalne dla jego wieku i już o tym wiedzieliśmy.”
co jest najbardziej godne uwagi w incydencie Trumpa CAC jest to, że on, jak wszyscy niedawni prezydenci i wszyscy astronauci, przeszedł pokaz. Jeśli test jest rutynowy dla prezydentów, dlaczego nie jest rutynowy dla Pana i Pani John Q. Public?
co najmniej powinniśmy rozważyć dla ogółu społeczeństwa, co jest zalecane dla załóg lotniczych:
„zaleca się trzyetapowe podejście do oceny ryzyka choroby wieńcowej (CAD), począwszy od początkowej stratyfikacji ryzyka za pomocą kalkulatora ryzyka właściwego dla populacji i EKG spoczynkowego. W przypadku załóg zidentyfikowanych jako narażone na zwiększone ryzyko zaleca się przeprowadzenie wzmocnionego badania przesiewowego za pomocą oceny stężenia wapnia w tętnicy wieńcowej w monoterapii lub w połączeniu z badaniem tomografii wieńcowej.”
wytyczne zrób gigantyczny krok naprzód
pod koniec 2018 r. zauważyłem, że CAC zostało przyjęte przez główne wytyczne:
” z przyjemnością przeczytałem, że nowo zaktualizowane wytyczne AHA/ACC lipid (pełny plik PDF dostępny tutaj) podkreślają wykorzystanie CAC do podejmowania decyzji u pacjentów średniego ryzyka.”
„dla tych pacjentów w wieku 40-75 lat bez znanego ASCVD, u których 10-letnie ryzyko udaru mózgu i zawału serca wynosi od 7,5% do 20% (pośrednie, patrz tutaj na temat stosowania estymatora ryzyka) wytyczne zalecają” rozważenie pomiaru CAC.'”
„jeśli wynik jest zero, dla większości rozważyć Nie statynę. Jeśli wynik >100 i (lub) >75 percentyla, należy rozpocząć leczenie statynami.”
kilka ostatnich punktów na CAC
po pierwsze, nigdy nie jest za wcześnie, aby zacząć myśleć o ryzyku chorób układu krążenia. Używam CAC częściej w ciągu ostatnich kilku lat u osób poniżej 40 roku życia z silną historią rodzinną wczesnej nagłej śmierci lub zawału serca i często znajdujemy bardzo nieprawidłowe wartości. Zapraszam do mojej dyskusji na temat CAC w młodzieżówce z początku tego roku.
to zdjęcie pokazuje skan wieńcowy z obróbką końcową na 45-letnim, białym mężczyźnie z silną historią przedwczesnych zawałów serca u matki i ojca. Różowy oznacza kościste struktury kręgosłupa na dole i mostka na górze. Rozległy wapń w tętnicy wieńcowej LAD jest zaznaczony na Żółto, a w tętnicy wieńcowej circumflex na Żółto. Jego wynik to 201, więcej niż 99% białych mężczyzn w jego wieku.
jak pisałem wcześniej: „zawarte w moich rozmowach z moimi pacjentami z przedwczesnym ASCVD jest silnym zaleceniem, aby zachęcić swoich braci, siostry i dzieci do poddania się przemyślanej ocenie ryzyka ASCVD. Dzięki tym nowym badaniom i nowym zaleceniom wytycznych ACC / AHA, jeśli są w wieku 40-75 lat, istnieje szerokie poparcie dla włączenia CAC do takiej oceny.
” mam nadzieję, że już wkrótce CMS i zakłady ubezpieczeń zdrowotnych rozpoczną refundację CAC. W obecnym stanie, jednak, $125 wydasz na test w moim szpitalu jest dobrze wydane pieniądze.”
Znaczenie proaktywności
” jeśli chcesz być proaktywny w kwestii zdrowia układu krążenia siebie lub bliskiej osoby, pobierz aplikację MESA i oceń swoje ryzyko. Zapytaj swojego lekarza, czy CACS pomoże w dalszym udoskonaleniu tego ryzyka ” – napisałam niedawno.
istnieje wiele innych pytań, na które należy odpowiedzieć w odniesieniu do CAC: czy należy je powtórzyć? Jak statyny wpływają na wynik? Czy w skanie są ważne informacje wykraczające poza wynik? Czy skanowanie jest pomocne po normalnym teście stresowym?
poruszyłem niektóre z nich w przeszłości, w tym naprawdę trudne pytanie ” Czy wszyscy pacjenci z wysokim poziomem wapnia w wieńcach powinni poddać się testom stresowym?”
jak większość rzeczy w kardiologii, musimy się wiele nauczyć o CAC. Jest jeszcze wiele badań do wykonania. Na wiele pytań nie ma jeszcze odpowiedzi.
badanie pokazujące lepsze wyniki przy użyciu terapii kierowanej CAC w porównaniu z terapią bez CAC byłoby miłe. Jednak ze względu na długi czas i tysiące pacjentów niezbędnych, jest mało prawdopodobne, że będziemy mieć wyniki w ciągu dekady.
nie chcę czekać dekady na agresywne określenie, kto z moich pacjentów jest w grupie wysokiego ryzyka nagłej śmierci. Masz tylko jedną szansę, by powstrzymać śmierć.
Anthony Pearson, MD, jest prywatnym nieinwazyjnym kardiologiem i dyrektorem medycznym echokardiografii w Szpitalu św. Łukasza w St.Louis. Bloguje na temat żywienia, badań kardiologicznych, znachorstwa i innych rzeczy wartych sceptycyzmu u sceptycznego kardiologa, gdzie po raz pierwszy pojawiła się wersja tego postu.