Streszczenie
karbamazepina jest lekiem przeciwpadaczkowym, który w przypadku przedawkowania może powodować napady padaczkowe. W niektórych populacjach pacjentów może to być błędnie diagnozowane jako zaburzenie napadowe. Opisujemy przypadek 20-miesięcznej kobiety, u której wystąpiła gorączka i aktywność przypominająca napady drgawkowe, która początkowo uważano za złożoną gorączkę. Dalsze informacje historyczne skłoniły do sprawdzenia stężenia karbamazepiny, które wynosiło 29 µg/ml (zakres terapeutyczny 4-12 µg / ml). Jej poziom karbamazepiny obniżył się dzięki wielodawkowemu węglowi aktywowanemu. Jej stan się poprawił i została wypisana bez trwałych następstw neurologicznych. Ten przypadek pokazuje, że często należy rozważyć narażenie na ksenobiotykę, nawet jeśli nie ma śladów historycznych, ponieważ często mogą one stanowić inne warunki prowadzące do błędnej diagnozy i opóźnionego leczenia.
1. Wprowadzenie
Karbamazepina (CBZ), znana pod nazwą handlową Tegretol, jest związkiem iminostilbenu. Jest stosowany w leczeniu zaburzeń napadowych, neuralgii nerwu trójdzielnego i chorób psychicznych, takich jak choroba afektywna dwubiegunowa i zespoły bólowe . Ze względu na swoje właściwości farmakologiczne karbamazepina może zagrażać życiu po przedawkowaniu.
Karbamazepina działa poprzez hamowanie kanałów sodowych i zakłócanie metabolizmu glutaminianu. W rezultacie CBZ ma właściwości kardiotoksyczne i ma znaczący wpływ na OUN. W populacji pediatrycznej, gdzie przypadkowe spożycie i niezdolność do werbalizacji zdarzeń może przesłaniać diagnostykę kliniczną, jest szczególnie niebezpieczne ze względu na niższy próg toksyczności . Prezentujemy tu przypadek 20-miesięcznego dziecka ze statusem padaczkowym z powodu toksyczności karbamazepiny.
2. Przypadek
20-Miesięczna wcześniej zdrowa kobieta została przywieziona na oddział ratunkowy z powodu ostrego wystąpienia zmiany stanu psychicznego. Matka zauważyła, że pacjentka miała również epizody zgięcia i wyprostu kończyn górnych. Następnie w oddziale ratunkowym zaobserwowano, że pacjent ma toniczne napady kloniczne, które reagowały na lorazepam.
pacjent cierpiał na gorączkę przy 104,5 F i tachykardię przy 160 uderzeniach na minutę, miał ciśnienie krwi 111/76 i oddychał 25 oddechów / minutę z nasyceniem tlenem 100% W przypadku RZS. Pacjent był ospały, z źrenicami wielkości 2 mm, powolnie reaktywnymi, obustronnie. Neurologicznie zaobserwowano, że pacjent miał zmniejszony ton, wzrok w linii środkowej i brak asymetrii twarzy. Nie reagowała na szkodliwe bodźce. Stwierdzono, że Głębokie odruchy ścięgien były 3+ obustronnie w kończynach górnych i dolnych. Początkowe badania krwi pacjenta wykazały hipokaliemię (2, 6 meq / L), kwasicę metaboliczną i zwiększenie stężenia mleczanu o 6 mmol/l.u pacjenta nadal występowały napady ogniskowe nie kontrolowane przez lorazepam.
pacjent został następnie przyjęty na oddział intensywnej terapii dziecięcej (Picu). Podjęto szeroko zakrojone prace. Pacjent był leczony empirycznie z powodu ciężkiego zakażenia. Jej badania były godne uwagi w ujemnych posiewach krwi, analizie płynu mózgowo-rdzeniowego i negatywnym tomografii komputerowej głowy i normalnego RTG klatki piersiowej.
podczas pobytu na PICU matka pacjentki w końcu ujawniła, że jej drugiej córce przepisano karbamazepinę i stwierdzono, że brakuje kilku tabletek. Poziom CBZ został wysłany przez zespół podstawowy i zauważono, że został podniesiony do 29 mcg / ml. Rozpoczęto podawanie wielodawkowego węgla aktywowanego (MDAC).
dwa dni po rozpoczęciu MDAC, powtarzające się poziomy CBZ u pacjenta wynosiły 20, 11 i <2 µg / ml. Pacjent został ekstubowany, bez dalszych epizodów napadu. Pacjent nie miał resztkowego niedoboru neurologicznego i został ostatecznie wypisany do domu.
3. Dyskusja
był to przypadek przypadkowego zatrucia karbamazepiną U 20-miesięcznego dziecka, w wyniku którego stan padaczkowy został początkowo błędnie zdiagnozowany jako złożone napady gorączkowe. Niezamierzone / przypadkowe zatrucie nieżywnością u dzieci w wieku <5 lat najlepiej opisać terminem „spożycie rozpoznawcze”. Wynika to ze zwiększonej ciekawości i poczucia niezależności, które dziecko zaczyna zdobywać wraz z wiekiem. Zwykle istnieje czynnik środowiskowy zwiększający ryzyko spożycia, taki jak słabe przechowywanie z łatwym dostępem. Często niedoszacowanie zdolności fizycznych dziecka odgrywa dużą rolę w złych praktykach przechowywania.
spożycie >10 mg/kg CBZ na ogół powoduje poziom supraterapeutyczny. Po przedawkowaniu karbamazepina wpływa głównie na ośrodkowy układ nerwowy. Przy niższych stężeniach w surowicy, u pacjentów początkowo występuje oczopląs, rozszerzenie źrenic i tachykardia. Na wyższych poziomach pacjenci mogą rozwinąć mioklonie i hipertermię, stać się znacznie bardziej letargiczni i rozwinąć drgawki, z progresją do śpiączki i zatrzymania oddechu . Chociaż korelacja pomiędzy objawami klinicznymi a stężeniami w surowicy jest słaba, typowe toksyczne stężenia w surowicy wynoszą >20 mg/l, przy czym kardiotoksyczność częściej występuje >40 mg/l, ale u dzieci mniejsze stężenia w surowicy mogą prowadzić do ciężkiej toksyczności .
ze względu na strukturalne podobieństwo do trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, CBZ ma znaczące właściwości kardiotoksyczne blokady kanału sodowego i blokady kanału potasowego, a także działanie antycholinergiczne. Może powodować wydłużenie odstępu QRS i wydłużenie odstępu QTc, co objawia się w EKG, co predysponuje do zaburzeń rytmu kończących się zgonem. W opisach przypadków zauważono, że rozszerzenie QRS jest często przemijające i nie może prowadzić do konsekwencji klinicznych . U pacjentów z ciężką toksycznością zaleca się monitorowanie czynności serca.
metabolizm CBZ zachodzi głównie przez CYP3A4, tworząc aktywny metabolit karbamazepiny-10,11-epoksydu. Ten aktywny metabolit ma dłuższy okres półtrwania i uważa się, że przyczynia się do toksyczności. Fakt ten potencjalnie tłumaczy brak korelacji między poziomem CBZ a objawami klinicznymi .
w przewlekłym stosowaniu CBZ jest związane z zahamowaniem czynności szpiku kostnego, zapaleniem wątroby, kardiomiopatią, chorobą nerek i zwiększonym ryzykiem wystąpienia zespołu Stevensa–Johnsona . Działania niepożądane są częściej zgłaszane w przypadku długotrwałego stosowania, a ich wystąpienie następuje w ciągu 6 miesięcy od rozpoczęcia leczenia . W ostrej toksyczności u pacjentów występuje toksyczność dla ośrodkowego układu nerwowego, kardiotoksyczność i działanie antycholinergiczne.
leczenie toksyczności CBZ ma głównie charakter wspomagający. Drogi oddechowe i oddychanie powinny być odpowiednio dostosowane, w tym intubacja w razie potrzeby. We wczesnym okresie wystąpienia niedociśnienia należy podawać dożylnie płyny i leki rozszerzające naczynia krwionośne. W ostrym otoczeniu należy rozważyć odkażanie, a wielodawkowy węgiel aktywowany skutecznie zapobiega recyrkulacji jelitowo-wątrobowej CBZ. Może to pomóc w skróceniu okresu półtrwania w fazie eliminacji, skutecznie przyspieszając czas potrzebny na zmniejszenie obciążenia pacjenta CBZ. Dlatego często zaleca się, jeśli nie ma przeciwwskazań .
4. Wnioski
u dzieci należy zawsze rozważyć przypadkowe połknięcie ksenobiotyków. U pacjentów pediatrycznych, u których występuje nowy stan padaczkowy, należy uzyskać szczegółowy wywiad, w tym leki dostępne w domu. U małych dzieci, nawet w przypadku braku historii sugerującej narażenie na ksenobiotykę, przypadkowe zatrucie powinno pozostać na różnicy. Niezastosowanie się do tego może prowadzić do błędnej diagnozy i opóźnionego leczenia. Przedawkowanie karbamazepiny może prowadzić do potencjalnie zagrażającej życiu toksyczności, wtórnej do kardiotoksyczności i toksycznego działania na ośrodkowy układ nerwowy, co może maskować złożone napady gorączkowe, jak u przedstawionego tutaj pacjenta. Wczesna identyfikacja skłania do szybkiej interwencji i leczenia oraz prowadzi do poprawy wyników leczenia pacjentów.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie występują w nich konflikty interesów.