wyniki i długoterminowe przeżycie dla pacjentów poddawanych naprawie zastawki mitralnej a jej wymiana

zastosowanie naprawy zastawki mitralnej (MV) w celu skorygowania niedomykalności zastawki mitralnej przy użyciu technik opracowanych przez Carpentiera w celu przezwyciężenia wad wymiany zastawki mitralnej wzrasta.U 1-4 pacjentów poddanych naprawie zastawki mitralnej może wystąpić zmniejszona częstość występowania choroby zakrzepowo-zatorowej i zmniejszona konieczność stosowania leków przeciwzakrzepowych w porównaniu z pacjentami poddanymi wymianie zastawki mitralnej.5 ponadto naprawa zaworu może prowadzić do zwiększenia trwałości funkcjonalnej w porównaniu z tą osiąganą w przypadku zaworu bioprostetycznego lub mechanicznego, co ostatecznie prowadzi do poprawy wyników długoterminowych.6,7 ponieważ wykazano, że zachowanie wewnętrznego aparatu zastawki mitralnej poprawia czynność komór pooperacyjnych, naprawa zastawki mitralnej zamiast jej wymiany może prowadzić do zmniejszenia długotrwałej częstości występowania nawracającej pooperacyjnej niedomykalności mitralnej.4-7

w ciągu ostatniej dekady nastąpił wzrost wydajności naprawy zastawki mitralnej, tak że jest to standardowa terapia dla większości pacjentów z niedomykalnością mitralną w niektórych instytucjach.8 chociaż istnieje obszerna literatura na temat wymiany i naprawy zastawki mitralnej, ograniczona liczba badań bezpośrednio porównała te 2 wspólne techniki.Ponadto istnieją ograniczone dane na temat interakcji pomiędzy pacjentami w podeszłym wieku lub towarzyszącym pomostowaniem tętnic wieńcowych (ang. coronary artery bypass grafting, CABG) a przeżywalnością pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym zastawki mitralnej.

metody

dopasowane badanie kontrolne przypadku przeprowadzono z wykorzystaniem prospektywnie zebranych danych z klinicznej bazy danych chorób układu sercowo-naczyniowego Emory. Z 698 kolejnych pacjentów poddawanych naprawie zastawki mitralnej w szpitalach uniwersyteckich Emory w latach 1984-1997, 625 z tych pacjentów dopasowano pod względem wieku, płci, ostrości operacji i równoczesnej CABG do 625 pacjentów poddawanych wymianie zastawki mitralnej. Pacjenci kontrolni (ci, którzy przeszli zastąpienie SN) zostali uzyskani z bazy danych za pomocą algorytmów dopasowywania komputerowego z tego samego przedziału czasowego. Wszyscy pacjenci zastępujący przeszli operację w ciągu 5 lat od naprawy SN( badani pacjenci), byli w wieku 6 lat pacjentów naprawiających w czasie operacji, byli tej samej płci i mieli taką samą liczbę (lub w ciągu 1) wszczepionych pomostów wieńcowych.

u wszystkich pacjentów stosowano standardowe techniki obejścia krążeniowo-oddechowego w operacjach zastawki wewnątrzsercowej. Zastosowano naprawę zastawki mitralnej pierścieniowej w oparciu o technikę Carpentiera.9 napraw mitralnych obejmowało szereg technik, w tym resekcję czworokątną powierzchni listka wypadającego, rowu, chordoplastyki ślizgowej i cylindrycznej oraz umieszczenie pierścienia anuloplastyki.U wszystkich pacjentów poddawanych naprawie zastawki mitralnej wykonano wszczepienie pierścienia anuloplastyki protetycznej. Złożone naprawy z wieloma technikami były częste ze względu na wysoką częstość występowania chorób zwyrodnieniowych tkanek. Wymiana zastawki mitralnej została przeprowadzona przy użyciu różnych technik bioprostetycznych i mechanicznych.

śródoperacyjna ocena adekwatności naprawy zastawki została dokonana poprzez bezpośrednią oględzinę koaptacji ulotki poprzez obserwację wszelkich niedomykalności Po wypełnieniu Komory komorowej. Komora została wypełniona techniką przepłukiwania żarówki lub przez produkcję czasowej niewydolności zastawki aortalnej. Po wprowadzeniu do obrotu śródoperacyjna echokardiografia dopplerowska stała się standardową metodą oceny zastawek naprawczych. Długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe warfaryną stosowano we wszystkich zastawkach mechanicznych, ale tylko w przypadku przewlekłego migotania przedsionków z dużym lewym przedsionkiem u pacjentów, którzy otrzymali zastawkę bioprotetyczną lub naprawę zastawki.

dane kliniczne zapisano prospektywnie na znormalizowanych formularzach i wprowadzono do skomputeryzowanej bazy danych. Definicje badanych zmiennych obejmują następujące: procedura pilna, procedura uznana przez kardiochirurga za wymaganą w ciągu 24 godzin od prezentacji; procedura emergent, procedura wykonywana w ustawieniu ostrego niedokrwienia, zawału lub kompromisu hemodynamicznego; pooperacyjny zawał mięśnia sercowego, rozwój znaczących nowych fal Q w EKG; Zdarzenie neurologiczne, nowe ogniskowe odkrycia neurologiczne, które były trwałe lub ustąpiły; i powiązane zmienne zdefiniowane na podstawie historii pacjenta i badania fizykalnego, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, nasilenie dławicy piersiowej i poprzedni zawał mięśnia sercowego. Klasyfikacja Canadian Cardiovascular Society została wykorzystana do określenia ciężkości dusznicy bolesnej, A New York Heart Association criteria do określenia ciężkości niewydolności serca.

informacje o obserwacji uzyskano z dokumentacji medycznej lub telefonicznie lub listownie od pacjenta, rodziny, lekarza prowadzącego lub zespołu. Dodatkowe informacje o pacjentach, którzy zmarli, uzyskano z Państwowego Biura dokumentacji. Dane dotyczące obserwacji były dostępne dla 1181 ze 1250 pacjentów (94%); średni czas obserwacji dla osób, które przeżyły, wynosił 5, 4±3, 2 lat (mediana, 5, 1 lat; zakres, 0, 42 do 10 lat). Wszystkie dalsze informacje zostały zapisane na standardowych formularzach i wprowadzone do skomputeryzowanej bazy danych.

Analiza statystyczna

dane są wyrażone w proporcjach lub jako średnia±SD. Różnice w zmiennych kategorycznych analizowano za pomocą testu symetrii Mcnemara, a różnice w zmiennych ciągłych analizowano za pomocą testu sparowanego T. Wyniki uważa się za istotne, jeśli P<0, 05. Całkowity czas przeżycia (zgony związane z sercem i bez osierdzia) określono metodą Kaplana-Meiera. Wielowymiarowe korelaty przeżycia w szpitalu określono na podstawie regresji logistycznej, a korelaty przeżycia długoterminowego na podstawie modelu Cox. Brakujące dane zostały przypisane za pomocą metody Harrela.10 analiz wielowymiarowych zbadano za pomocą wskaźnika C. Walidacja i kalibracja modeli były testowane metodą Harrela.10 potencjalnych nieliniowych efektów każdej z ciągłych zmiennych predyktorskich sprawdzono za pomocą ograniczonych splajnów sześciennych. Zbadano warunki interakcji. Modelowanie statystyczne i testy przeprowadzono w S-Plus.

wyniki

dane demograficzne i charakterystyka operacyjna 1250 pacjentów poddanych naprawie lub wymianie zastawki mitralnej przedstawiono w tabeli 1. Średni wiek pacjentów był nieco wyższy w grupie pacjentów z substytucją SN. Odsetek pacjentów płci żeńskiej, wzrost, przebyty wcześniej zawał mięśnia sercowego (MI) w wywiadzie, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i dławica piersiowa klasy II-IV nie różniły się znacząco w poszczególnych grupach. Odsetek pacjentów z przedoperacyjną niewydolnością serca był wyższy w grupie zastępczej w porównaniu z grupą naprawiającą (odpowiednio 56% w porównaniu z 50%, P=0,024). Najczęstszą etiologią dysfunkcji zastawek w obu grupach była choroba zastawek myksomatozy.

ciężkość choroby i ostrość pacjentów przedstawiono w tabeli 2. Większość operacji była wykonywana z wyboru (96,8%). Dwadzieścia pięć procent w każdej grupie poddano jednocześnie CABG, z podobną liczbą przeszczepów.

przejście od naprawy do wymiany podczas hospitalizacji indeksowej było nietypowe(Tabela 3). Nie stwierdzono różnic między grupami w przypadku zdarzeń neurologicznych pooperacyjnych lub zawału mięśnia sercowego. Długość pobytu została skrócona o 3 dni u pacjentów poddanych naprawie zastawki mitralnej (9, 5±9, 4 dnia) w porównaniu z pacjentami zastępczymi(12, 3±13, 1 dnia, P<0, 0001). Śmiertelność w szpitalu była mniejsza u pacjentów po leczeniu (4,3%) niż u pacjentów po leczeniu zastępczym (6,9%, P=0,049).

wieloczynnikowe predyktory śmiertelności w szpitalu (Tabela 4) obejmowały wzrost wieku (lub 1,53 na 10 lat), stan pilny (lub 3,03) i stan emergentny (lub 9,18) oraz wymianę zastawki mitralnej (lub 1,72). Skorygowany wskaźnik c i zwalidowany wskaźnik C dla śmiertelności w szpitalu wynosiły 0,736 i 0.Odpowiednio 719.

krzywe średnio-i długotrwałej śmiertelności dla wszystkich pacjentów przedstawiono na rycinie 1. Po 5 latach przeżycie pacjentów, którzy przeszli naprawę zastawki mitralnej, wynosiło 82% w porównaniu z 72% u pacjentów, którzy przeszli wymianę zastawki. Rozbieżność krzywych przeżycia nadal rośnie po 5 roku życia, tak że po 10 latach przeżycia u pacjentów, którzy przeszli naprawę zastawki mitralnej wynosiło 62% w porównaniu z 46% u pacjentów, którzy przeszli wymianę zastawki mitralnej (P<0, 0001).

wpływ wieku na długotrwałą śmiertelność u pacjentów po leczeniu i po leczeniu zastępczym przedstawiono na rycinie 2. Po 5 latach przeżycie pacjentów w wieku poniżej 60 lat, którzy przeszli naprawę mitralną, wynosiło 90% w porównaniu z 79% u pacjentów, którzy przeszli wymianę zastawki. Krzywe u tych pacjentów nadal się rozchodziły, tak że po 10 latach przeżycie u pacjentów poddanych naprawie mitralnej wynosiło 81% w porównaniu z 55% W przypadku wymiany mitralnej (P<0, 0001). To zróżnicowanie śmiertelności pomiędzy naprawą i wymianą zastawki mitralnej nie było widoczne u pacjentów w wieku powyżej 60 lat (P=0,34).

wpływ równoczesnego podawania CABG na długotrwałą śmiertelność u pacjentów, u których doszło do naprawy lub zastąpienia choroby, przedstawiono na fig. 3. Po 5 latach przeżycie pacjentów poddawanych naprawie SN bez jednoczesnego podawania CABG wynosiło 89% w porównaniu z 77% u pacjentów, którzy przeszli leczenie substytucyjne SN. Krzywe u tych pacjentów były nadal rozbieżne, tak że po 10 latach czas przeżycia u pacjentów poddawanych naprawie SN bez jednoczesnego podawania CABG wynosił 74% w porównaniu z 51% u pacjentów zastępujących SN (P<0, 0001). W przypadku jednoczesnego stosowania CABG z operacją zastawki mitralnej to zróżnicowanie śmiertelności nie było widoczne (P = 0,74).

rozbieżność w wolności od następczej wymiany zastawki mitralnej u wszystkich pacjentów poddanych naprawie lub wymianie MV (rycina 4) nie była widoczna aż do 6 lat obserwacji. Po 5 latach obserwacji u pacjentów, u których zastosowano leczenie substytucyjne SN, stwierdzono 96% wolnego od dodatkowego leczenia substytucyjnego SN w porównaniu z 94% u pacjentów poddawanych zabiegowi naprawy SN. Jednak po upływie 10 lat wolność od następczej wymiany zastawki mitralnej była istotnie większa u pacjentów po naprawie zastawki mitralnej (78%) w porównaniu z pacjentami po wymianie zastawki mitralnej (66%, P<0, 0001).

wielowymiarowe korelaty śmiertelności długotrwałej przedstawiono w tabeli 5. Istniała interakcja między wiekiem a wyborem zabiegu. Korelaty obejmowały wiek (wzrost na 10 lat, współczynnik ryzyka 1,67 u pacjentów po naprawie i 1.(HR 1,43), nagłe operacje (HR 2,06), zastoinowa niewydolność serca (HR 1,49), Płeć żeńska (HR 1,43), cukrzyca (HR 1,6), frakcja wyrzutowa (na wzrost o 10%, HR 0,79), równoczesne pomostowanie tętnic wieńcowych (HR 1,30) i wymiana mitralna (HR 3,10; 95% CI, od 1,90 do 5,04 w wieku 40 lat; zmniejszenie do HR 0, 93; 95% CI, 0, 67 do 1, 28 w wieku 75 lat). W ten sposób potwierdzono istotną jednowymiarową interakcję między wiekiem a rodzajem zabiegu na analizie wielowymiarowej. Skorygowany wskaźnik c i zwalidowany wskaźnik C dla śmiertelności długoterminowej wynosiły odpowiednio 0,723 i 0,711.

dyskusja

Naprawa zastawki mitralnej a wymiana zastawki mitralnej

ograniczona liczba badań w dużych populacjach pacjentów bezpośrednio porównała naprawę zastawki mitralnej z wymianą.4-7 W Jednym z wcześniejszych badań porównawczych dotyczących pierwszego przypadku, Craver i wsp. Śmiertelność szpitalna wynosiła 1,5% W przypadku naprawy i 4.6% dla pacjentów zastępczych (P=NS). Przeżycie po 4 latach wynosiło 84% dla pacjentów poddanych naprawie i 82% dla pacjentów zastępczych (P=NS). Wolność od ponownej operacji w celu wymiany zastawki mitralnej po 4 latach wynosiła 62 Z 65 pacjentów w grupie naprawczej i 64 Z 65 pacjentów w grupie zastępczej (P = NS). Autorzy uważali, że chociaż nie stwierdzono różnic w wynikach w ciągu 4 lat obserwacji, korzyści z utrzymania rodzimej zastawki z nienaruszoną strukturą mięśni strunowych i brodawkowych oraz unikania implantacji zastawki protetycznej mogą stać się widoczne przy dłuższej obserwacji. W innym wczesnym badaniu porównującym naprawę zastawki mitralnej z wymianą zastawki, Cohn11 odnotował śmiertelność operacyjną U 3 z 75 pacjentów (4%) w grupie wykonującej naprawę, wszyscy z CABG, w porównaniu z 2 z 65 pacjentów (3%) w grupie wykonującej naprawę, 1 z CABG. Czas przeżycia po 30 miesiącach wynosił 85±6% dla grupy zastępczej i 94±4% dla grupy naprawczej. Akins i wsp. 6 oceniali wyniki leczenia pacjentów poddawanych naprawie SN (133 pacjentów) lub leczeniu zastępczemu (130 pacjentów). Mediana pobytu pooperacyjnego była krótsza w przypadku naprawy (10 w porównaniu do 12 dni; P=0,02). Śmiertelność szpitalna wynosiła 3% w grupie leczonej w porównaniu z 12% w grupie leczonej w zastępstwie (P<0, 01).

Enriquez-Sarano i wsp. Odnotowano śmiertelność operacyjną wynoszącą 2,6% u pacjentów z naprawą SN w porównaniu z 10,3% u pacjentów zastępczych (P=0,002). Czas przeżycia po 10 latach wynosił 68±6% W przypadku naprawy w porównaniu z 52±4% w przypadku wymiany (P=0, 0004). Analiza wielowymiarowa wykazała niezależny korzystny wpływ naprawy zastawki na całkowite przeżycie (HR 0,39; P=0,00001), śmiertelność operacyjną (lub 0,27; P=0,026) i późne przeżycie (HR 0,44; P=0, 001). Niniejsza seria porównująca naprawę MV z wymianą jest zgodna z krótko-i długoterminowymi śmiertelnościami z tych wcześniej opublikowanych serii. Konieczne jest jednak, aby badania oceniające różnice w umieralności pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym SN trwały dłużej niż 5 do 6 lat, ponieważ rozbieżności w krzywych umieralności mogą wystąpić po okresie 5 lat.

chociaż niniejsza seria nie zbadała mechanizmów poprawy przeżywalności u pacjentów poddawanych naprawie SN, zgadzamy się z obecną literaturą, że zachowanie funkcji mięśnia sercowego poprzez zachowanie aparatu podtwardówkowego, pierścienia i ulotek mitralnych pozwala na poprawę funkcji komór po naprawie SN, zmniejszając pooperacyjne zgony sercowe. Ponadto, mniejsza częstość występowania zdarzeń zakrzepowo-zatorowych i mniejsza liczba ponownych operacji mogą przyczyniać się do poprawy późnego przeżycia pacjentów po naprawie SN.12-15

jednoczesne operacje CABG i zastawki mitralnej

z Emory University, Thourani i wsp.16 donoszą, że potwierdzona cewnikowaniem choroba wieńcowa wzrosła z 30% w populacji tej instytucji poddawanej wymianie SN w 1988% do 43% w 1997, co wymaga zwiększenia jednoczesnej CABG z 18% do 28% u pacjentów poddawanych operacji zastawki mitralnej. Rozszerzając swoje pierwotne badanie, Cohn i wsp.2%) w porównaniu ze 190 pacjentami poddanymi leczeniu SUBSTYTUCYJNEMU SN bez jednoczesnego podawania CABG (4,7%). Natomiast Jamieson i wsp. 18 podali, że w 13 936 izolowanych zamiennikach mitralnych w bazie danych Society of Thoracic Surgeons, ogólny wskaźnik śmiertelności operacyjnej wynosił 6,4%. Śmiertelność ta wzrosła do 15,3% dla 8788 pacjentów poddanych skojarzonemu leczeniu SUBSTYTUCYJNEMU SN i CABG. Niedawno Thourani i wsp. 19 zgłaszali, że śmiertelność w szpitalu u 1332 pacjentów poddawanych substytucji SN bez jednoczesnego podawania CABG wynosiła 5, 9% w porównaniu z 14% u 360 pacjentów poddawanych substytucji SN i CABG (P<0, 05). Dodali, że jednoczesne stosowanie CABG było ważniejszym wielowymiarowym predyktorem śmiertelności w szpitalu (lub 2,06) niż śmiertelność długoterminowa (lub 1,44).

chociaż istnieją liczne badania oceniające wyniki zastąpienia SN i CABG, w niewielu badaniach oceniano długoterminowy wpływ jednoczesnego stosowania CABG na naprawę SN. Cohn i wsp. 13 nie odnotowali statystycznie istotnej różnicy w śmiertelności operacyjnej u pacjentów poddanych naprawie SN zastawki dyskietki z (1,6% u 63 pacjentów) lub bez (2,6% U 156 pacjentów) CABG. W ostatnim czasie Cohn11 odnotował około 4-krotne zwiększenie śmiertelności w szpitalu u 181 pacjentów poddawanych leczeniu SN i równoczesnej CABG (6,6%) w porównaniu z 264 pacjentami poddawanymi leczeniu SN bez równoczesnej CABG (1,5%).

Enriquez-Sarano i wsp. 12 porównali wpływ CABG na całkowite przeżycie pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, stwierdzając, że naprawa SN była lepsza niż jej zastąpienie po stratyfikacji u pacjentów z (w wieku 6 lat, 74±6% i 34±8%; P=0, 0002) i bez (w wieku 10 lat, 73±7% i 61±5%; P=0, 006) CABG. W przeciwieństwie do tego, Akiny i al6 nie wykazały statystycznie istotnej różnicy w 6-letnim okresie przeżycia u pacjentów poddawanych wymianie lub naprawie mitralnej z lub bez skojarzonej CABG. Podobnie jak Enriquez-Sarano i wsp., 12 w niniejszej serii doniesiono o znaczącej korzyści w długotrwałym przeżywaniu w wykonywaniu naprawy zastawki mitralnej bez CABG w porównaniu z wymianą SN. W przeciwieństwie do Enriquez-Sarano i wsp. 12 i podobnych do Akins i wsp.6,nie wykazujemy znaczących długoterminowych korzyści u pacjentów poddawanych naprawie SN z jednoczesnym zastosowaniem CABG w porównaniu z zastąpieniem SN z jednoczesnym zastosowaniem CABG. Interesujący w niniejszej serii nie jest fakt, że pacjenci po leczeniu poprawili przeżywalność w porównaniu z pacjentami zastępczymi, ale margines przewagi przeżycia u pacjentów bez skojarzonej CABG i brak korzyści przeżycia między grupami u pacjentów z równoczesną CABG.

zabieg chirurgiczny na zastawce mitralnej

w grupie pacjentów w wieku powyżej 80 lat, Tsai i wsp. Śmiertelność w szpitalu i 30-dniowa dla wszystkich pacjentów poddanych replikacji SN wyniosła 28,6%, w porównaniu z 22,6% w przypadku naprawy SN. Czas przeżycia aktuarialnego po 5 latach wynosił 37% u pacjentów, którzy przeszli terapię SN, w porównaniu z 19% u pacjentów, którzy wykonali zabieg naprawczy. Tymczasem Fremes i wsp. 21 odnotowali śmiertelność operacyjną na poziomie 1,6% u 311 pacjentów poddanych naprawie SN i 7.4% w przypadku 888 pacjentów, u których nastąpiła zamiana SN w wieku poniżej 70 lat (P<0, 01). W przypadku pacjentów w wieku powyżej 70 lat odnotowano śmiertelność operacyjną wynoszącą 14,7% u 34 pacjentów poddanych naprawie SN i 16,2% u 154 pacjentów poddanych replikacji (P<0,01). Natomiast Goldsmith i wsp. 22 nie odnotowali istotnej przewagi śmiertelności w ciągu 30 dni u 22 pacjentów poddanych naprawie SN (śmiertelność, 22,7%; mediana wieku, 78 lat) i U 21 pacjentów poddanych replikacji SN (śmiertelność, 38,0%; mediana wieku, 77 lat, P=0,2). W przeciwieństwie do niniejszej serii, żadne z wyżej wymienionych badań nie badało długotrwałego wpływu śmiertelności wieku na wymianę SN a naprawę.

Ograniczenia badania

ograniczenia niniejszego badania obejmują nieodłączne ograniczenia retrospektywnego, nierandomizowanego zbierania danych. Chociaż dopasowanie przypadku i analiza wielowymiarowa może pomóc w uwzględnieniu pewnych różnic w grupach, wpływ niezmierzonych zmiennych wpływających na wybór terapii może zakłócać analizę. Ponadto okres badania trwał przez długi okres i dlatego zmienna ta może mieć wpływ na długość pobytu pacjentów. Możliwe jest, że w początkowej części tego badania umieszczono więcej zastawek bioprotetycznych, których niepowodzenie spodziewalibyśmy się po około 10 latach, co prowadziłoby do możliwego zmniejszenia swobody wymiany SN u tych pacjentów. Bez dużego przedziału czasowego nie bylibyśmy w stanie porównać dużych kohort pacjentów wymaganych do przeprowadzenia ostatecznej analizy klinicznej.

wnioski

podobnie jak w przypadku naszego poprzedniego raportu dotyczącego śródokresowych wyników naprawy SN w porównaniu z wymianą, 4 opowiadamy się za naprawą SN, jeśli jest to możliwe. Z obecnego badania wynika, że naprawa SN zmniejszyła LOS i poprawiła krótko-i długoterminowe przeżycie. Jednakże, w niniejszej serii, korzyść dla przeżycia wynikająca z naprawy SN jest ograniczona do pacjentów w wieku poniżej 60 lat i pacjentów nie stosujących jednocześnie CABG.

Przypisy