wytyczne AUA dotyczące łagodnego rozrostu gruczołu krokowego (BPH) ewoluowały wraz ze stale zmieniającą się praktyką leczenia chirurgicznego BPH. Współczesne wytyczne zostały opublikowane w 2010 r., a w 2014 r. przeprowadzono niezbędny przegląd ważności. Najnowsze wytyczne AUA BPH zostały wydane w 2018 r., a następnie zmienione w 2019 r., aby odzwierciedlić dalsze postępy w tej dziedzinie.
w 2018 r.ważne dodatki do wytycznych AUA BPH koncentrowały się zarówno na odpowiedniej ocenie diagnostycznej przedoperacyjnej, jak i na nowych ulepszeniach chirurgicznych. Dostępne dane chirurgiczne BPH od 2007 r. zostały skrupulatnie przeanalizowane i wykorzystane do opracowania aktualnych wytycznych. Wszystkie metody chirurgiczne porównano z przezcewkową elektroresekcją stercza (TURP) jako złotym standardem.
wytyczne podkreślają wspólny model podejmowania decyzji, w którym lekarze omawiają kluczowe klasy leczenia (Medyczne, małoinwazyjne, endourologiczne, otwarte/zrobotyzowane) i dokładnie oceniają ryzyko i korzyści dla wszystkich opcji leczenia. Pacjenci mogą następnie podjąć świadomą decyzję o wyborze, co może wymagać skierowania do innego lekarza.
zaktualizowane wytyczne dotyczące BPH koncentrujące się na aktualizacjach leków są przewidywane w 2021 roku.
wahadło huśtało się od ery lat 60. XX wieku, gdzie 50% dnia chirurgicznego urologa wiązało się z TURP do pierwszego podejścia do leków od czasu opracowania tych leków w latach 80.dane z badania Medical Therapy of Prostate Symptoms (MTOPS) mówią nam, że Podwójna terapia medyczna jest doskonałą terapią dla niektórych mężczyzn, ponieważ unikają potencjalnych skutków ubocznych TURP związanych z nietrzymaniem moczu, krwawieniem lub opornym zwężeniem (N Engl J Med 2003; 349:2387-98).
leki są doskonałe, jeśli mają minimalne skutki uboczne, dobrze traktują objawy dolnych dróg moczowych pacjenta (LUTS), a pacjent podąża za swoim dostawcą opieki medycznej w celu monitorowania dekompensacji pęcherza moczowego. Rzeczywiście, farmakoterapia BPH zmniejszyła wykorzystanie interwencji chirurgicznej w ciągu ostatnich 2 dekad, ale spowodowała również, że operacja jest wykonywana częściej u starszych pacjentów z większymi gruczołami i z natury wyższymi okołooperacyjnymi czynnikami ryzyka, często w tym aktywną antykoagulacją (Curr Urol Rep 2017; 18:72).
komentarz-alternatywy dla TURP: rozważ te zmienne
TURP jest doskonałą terapią, ale niesie ze sobą ryzyko dobrze znanych skutków ubocznych. Pacjenci, którzy przechodzą interwencję chirurgiczną wcześniej dla LUTS mają większy stopień poprawy niż ci, którzy przechodzą późną interwencję chirurgiczną dla BPH (J Urol 1998; 160:12-17). Wraz z pojawieniem się minimalnie inwazyjnej terapii chirurgicznej (MIST), zabiegi BPH z tolerowanymi profilami efektów ubocznych, minimalnymi wymaganiami znieczulenia i zmniejszonymi po zabiegowych dysfunkcjach seksualnych, interwencja chirurgiczna może być rozważona we wcześniejszym punkcie czasowym dla pacjentów z BPH.
następny: nowe mgły wpływ workupnowe mgły wpływ workup
początkowe workup dla pacjentów z BPH z uciążliwych LUTS powinny obejmować dokładną historię choroby, AUA-Symptom Index, i moczu. Należy uzyskać cele leczenia pacjenta i omówić skutki uboczne różnych metod leczenia. Niedawna Publikacja ujawniła brak kluczowego zrozumienia i doradztwa dla pacjentów przez urologów i innych dostawców na temat potencjalnych seksualnych skutków ubocznych medycznego i chirurgicznego zarządzania BPH (World J Urol 2018; 36:1449-53). Wytyczne AUA włączenie mgły dla BPH z seksualnymi podejściami oszczędzającymi efekt uboczny (prostatyczny lifting cewki moczowej, terapia cieplna parą wodną) sprawia, że ta dyskusja jest bardziej istotna.
Czytaj-Studiuj: Wzrost stosowania uretroplastyki
zmiany wytycznych podkreślają również znaczenie przedoperacyjnej oceny wielkości gruczołu krokowego dla zapewnienia odpowiedniego doboru metod leczenia. Ponownie, nowe terapie mgły wpływają na pracę, ponieważ rozmiar prostaty i anatomia zmieniają opcje leczenia. Idealne obrazowanie w przygotowaniu do leczenia chirurgicznego BPH powinno obejmować USG gruczołu krokowego, aby umożliwić optymalną ocenę wielkości gruczołu krokowego wraz z oceną środkowego składnika płata prostaty. Dodatkowo zaleca się cystoskopię, ponieważ pozwala lekarzowi na ważne zrozumienie anatomii cewki sterczowej, identyfikację choroby zwężenia cewki moczowej oraz ocenę tolerancji pacjenta na zabiegi znieczulenia miejscowego, jeśli pacjent życzy sobie interwencji mgłą. Dostawcy, którzy pragną ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS) prostaty i cystoskopii, mogą kontynuować oba.
dodatkowo pacjenci mogą być poddawani ocenie wielkości za pomocą obrazowania przekrojowego (CT vs.MRI). Dostawcy są zachęcani do wykonywania Post-void szczątkowe, i wykorzystanie badań przepływu ciśnienia jest zalecane, gdy objawy voiding przedstawić niepewność diagnostyczną. Badania urodynamiczne są rozsądnym uzupełnieniem do prowadzenia leczenia, gdy pacjenci mają schorzenia neurologiczne wpływające na pęcherz moczowy (stwardnienie rozsiane, Parkinson), nie powiodło się wcześniejsze procedury BPH, mają historię operacji miednicy lub rdzenia kręgowego, mieli promieniowanie miednicy lub cukrzycę. Nowatorskie, nieinwazyjne badania przepływu ciśnienia z wykorzystaniem mankietu prącia podczas opróżniania wykazały 92% dodatnią wartość prognostyczną i czułość 75% w wykrywaniu niedrożności wylotu pęcherza moczowego w porównaniu z formalnymi badaniami przepływu ciśnienia opartego na cewniku (Can J Urol 2015; 22:7896-7901).
zaktualizowane wytyczne BPH przypominają nam, że TURP z energią monopolarną lub bipolarną pozostaje doskonałym podejściem do leczenia. Jako punkt odniesienia, niedawne badanie kanadyjskiego rejestru prawie 46,000 TURPs od 2003 do 2016 ujawniło wskaźnik transfuzji 2.6%, 30-dniowy wskaźnik odwiedzin ER 22.5%, przy czym około połowa została przyjęta, skurcz szyi zwężenia/pęcherza moczowego wynosi 11,2%, A wskaźnik ponownego leczenia chirurgicznego 10,9% przy medianie obserwacji 4,42 roku (BJU Int 2019; 124:1047-54). Liczby te są ważne, aby pamiętać, jak pacjenci zaczynają wybierać z menu opcji, które minimalizują pewne skutki uboczne, być może kosztem trwałości leczenia.
zalecenia dotyczące leczenia
Prostatic urethral lift (Pul ) można uznać za opcję dla LUTS z BPH u mężczyzn, którzy mają wielkość gruczołu krokowego 30-80 gramów i brak środkowego płata (umiarkowane zalecenie, poziom dowodów C). Już w styczniu 2020 r. PUL uzyskał zatwierdzenie FDA dla wielkości gruczołów do 100 gramów. W momencie publikacji wytycznych nie były dostępne żadne badania, które spełniały kryteria kwalifikowalności próby wykorzystania PUL dla płata środkowego lub wielkości 80-100 gramów. Prostatic urethral lift wykorzystuje małoinwazyjne, biurowe podejście do rozwiązania Prostatic urethral bilobar hyperplasia z klipsami mechanicznymi zapewniającymi leczenie niedrożności wylotu (rysunek).
pacjentom, którzy zażądają interwencji z liftingiem cewki sterczowej, należy poinformować, że poprawa objawów i szybkość przepływu są zmniejszone w porównaniu z przezcewkową elektroresekcją stercza (Can J Urol 2017; 24:8802-13). Prostatyczne podnoszenie cewki moczowej może być oferowane pacjentom, którzy mają obawy dotyczące funkcji wytrysku, ponieważ prawdopodobnie ma niewielki wpływ na erekcję lub funkcję wytrysku pacjenta (Cochrane Database Syst Rev 2019; 5:CD012832). Rzeczywiście, prostatyczny Wyciąg cewki moczowej pozostaje dobrym rozwiązaniem dla pacjenta z łagodnym do umiarkowanego LUTS z BPH bez środkowego składnika płata, u których zdrowie seksualne i funkcjonalność są priorytetem w Ustawieniach leczenia.
jednak wytyczne stwierdzają również, że dowody skuteczności i wskaźników ponownego leczenia są słabo zdefiniowane, ponieważ jedno badanie wykazało, że około jedna trzecia badanej populacji doświadczyła niezadowalających wyników wymagających dodatkowego leczenia po 5 latach (zarówno chirurgiczne, jak i medyczne) (Can J Urol 2017; 24:8802-13). Udoskonalenie doboru pacjentów i doświadczenia zabiegowego może poprawić te wyniki.
terapia cieplna parą wodną prostaty (System Rezum) jest alternatywnym małoinwazyjnym podejściem do prostatycznego liftingu cewki moczowej. Terapia termiczna parą wodną wykorzystuje wysoki potencjał energetyczny pary dostarczanej przez sondę cystoskopową do nielegalnej lokalnej śmierci komórkowej tkanek. Apoptoza komórkowa stercza, a następnie miejscowa reabsorpcja tkanek, umożliwia leczenie niedrożności ujścia pęcherza moczowego (rysunek). Termoterapia parą wodną może być wykonywana w minimalnie inwazyjny sposób w znieczuleniu miejscowym w klinice dla odpowiednio dobranego pacjenta.
wytyczne mówią, że terapia ta może być oferowana pacjentom z LUTS przypisanym BPH pod warunkiem, że objętość prostaty wynosi < 80 gramów; jednak pacjenci powinni być poinformowani o skuteczności i wskaźnikach powtórnego leczenia (zalecenie warunkowe; poziom dowodów: Stopień C). Zalecenie warunkowe opierało się na mniej solidnych dowodach, ponieważ wyniki pięcioletnie i wskaźniki ponownego leczenia nie były jeszcze dostępne w momencie publikacji wytycznych. Terapia parą wodną może być również oferowana mężczyznom, którzy pragną zachować ejakulację i erekcję (J Urol 2016; 195:1529-38).
Zobacz też: Badanie będzie testować ukierunkowane terapie PCa w oparciu o zmiany genomowe
Aquablation, dostarczony przez zrobotyzowany System AquaBeam, jest kolejną nową terapią wprowadzoną w zaktualizowanych wytycznych (Urology 2019; 125:169-73). Aquablation wykorzystuje technologię wysokociśnieniowego strumienia wody, obrazowanie ultrasonograficzne w czasie rzeczywistym i roboty sterowane strumienie wody do resekcji prostaty (rysunek) (Urology 2019; 125:169-73). Procedura zazwyczaj wymaga wykorzystania znieczulenia ogólnego, a zatem nie powinny być uważane za małoinwazyjne. Podobnie jak w przypadku innych metod leczenia opisanych w niniejszym dokumencie, procedura jest optymalnie wykorzystywana u pacjentów z wielkością prostaty 30-80 gramów. Ponadto, biorąc pod uwagę względną nowość Aquablacji, która w momencie tworzenia wytycznych wymaga przeglądu tylko 1 Roku danych, pacjentom należy doradzić, że długoterminowe dane dotyczące wyników i współczynników ponownego leczenia pozostają ograniczone. Niektóre seksualne korzyści uboczne zostały wykazane w przypadku Aquablacji w porównaniu z TURP (Urology 2019; 125:169-73).
Następna:inne zabiegi
inne zabiegi. Kilka innych zabiegów chirurgicznych BPH zostały uwzględnione w nowych wytycznych. Przezcewkowe nacięcie gruczołu krokowego (TUIP) pozostaje świetnym leczeniem dla prostatów <30 gramów i niesie niższy wskaźnik wstecznego wytrysku w porównaniu do TURP. Laser holmowy wyłuskania gruczołu krokowego (HoLEP), fotoselektywne waporyzacji gruczołu krokowego (PVP) i Thulium wyłuskania gruczołu krokowego (ThuLEP) są również wykonalne opcje i są cytowane jako rozważania dla pacjentów na leki przeciwzakrzepowe.
Czytaj: U pacjentów z większymi gruczołami należy rozważyć zastosowanie prostatektomii prostej (otwartej, laparoskopowej, zrobotyzowanej). Przezcewkowa ablacja igłowa (TUNA) nie jest zalecana w leczeniu BPH. Powołując się na niejednorodność w literaturze, zespół po embolizacji, dostęp naczyniowy, wykonalność techniczną, ekspozycję na promieniowanie i kontrolę jakości w ośrodkach o niższej objętości, panel uznał embolizację tętnicy prostaty za nie zalecaną do leczenia LUTS przypisywanych BPH poza kontekstem badania klinicznego.
wnioski
postępujący charakter dziedziny interwencji chirurgicznej w przypadku BPH wymaga, aby urolodzy byli na bieżąco z najnowszymi osiągnięciami. Wytyczne AUA nadal ewoluują zgodnie z najnowszymi praktykami opartymi na dowodach, dając lekarzom możliwość oferowania najnowocześniejszych technologii swoim pacjentom. Podczas gdy postęp technologiczny był podstawą rozwoju praktyki urologicznej, odpowiedni dobór pacjentów, ocena diagnostyczna i profile poradnictwa przedoperacyjnego pozostają najważniejsze w zapewnianiu doskonałej opieki nad pacjentem z objawami dolnych dróg moczowych.
Matthew D. Houlihan, DO
Tobias S. Köhler, MD, MPH
Dr. Houlihan jest członkiem Andrologii, a dr Köhler jest dyrektorem Men ’ s Health, Mayo Clinic, Rochester, MN. Dr Köhler jest czĹ ’ onkiem AUA BPH surgical and medical guidelines panel, ale nie jest rzecznikiem AUA.