niedrożność pętli Afferentnej
niedrożność pętli Afferentnej, zwana również zespołem pętli afferentnej, jest mechanicznym powikłaniem, które rzadko występuje po budowie GJ. Tworzenie GJ pozostawia segment bliższego jelita cienkiego (dwunastnicy i bliższego jelita czczego) przed zespoleniem. Z Billroth II lub loop GJ aferentna kończyna przewodzi żółć, soki trzustkowe i inne proksymalne wydzieliny jelitowe w kierunku GJ51; z Roux-en-Y kończyna aferentna prowadzi sukus w kierunku jejunojejunostomii i jest również nazywana kończyną biliopancreatic. Operacje najczęściej związane z niedrożnością pętli afferent są Billroth II i Roux-en-Y GJ (dystalna gastrektomia lub bypass żołądka) i Roux-en-Y przełyku (całkowita gastrektomii).Częstość występowania znaczącej niedrożności pętli aferentnej po tych zabiegach jest niska (0,3% do 1,0%) i podobna jest po operacjach otwartych i laparoskopowych.
etiologie niedrożności pętli afferentnej obejmują: (1) uwięzienie, kompresja i załamanie pętli aferentnej przez zrosty pooperacyjne; (2) przepuklina wewnętrzna, volvulus i wgłobienie pętli aferentnej; (3) blizny spowodowane marginalnym owrzodzeniem GJ; (4) locoregionalny nawrót raka (węzły chłonne, otrzewna, resztki żołądka, miejsca zespolenia); (5) promieniowanie zapalenie jelit pętli aferentnej; i (6) enterolits, bezoars i ciała obce wpływające na pętlę aferentną (rys. 62.7). U pacjentów z zespoleniami Billrotha II Zespół Pętli aferentnej występuje częściej u pacjentów z nadmiarowymi (dłuższymi niż 30 do 40 cm) i antykolicznymi pętlami aferentnymi, które są bardziej podatne na załamanie, volvulus i uwięzienie przez zrosty. Nieprawidłowo zamknięte defekty mezokoliczne mogą predysponować do wewnętrznego przepukliny kończyny aferentnej retrokolicznej.W przeciwieństwie do tego, częściej występuje niedrożność lub przepuklina wewnętrzna kończyny Roux w pozycji retrokolicznej niż w pozycji przedobjawowej po RYGBP. Rola zamknięcia wady krezki pozostaje niejasna.
chociaż opisano zarówno ostre, jak i przewlekłe formy zespołu pętli afferentnej, przewlekła niedrożność częściowa jest bardziej powszechnym objawem klinicznym.Klasyczną postacią przewlekłego zespołu pętli aferentnej jest poposiłkowy ból brzucha łagodzony przez bilious wymioty, ale tego ostatniego może brakować przy Roux-en-Y GJ.
posiłek powoduje wydzielanie trzustki, żółci i dwunastnicy do niedrożnej kończyny. Wraz ze wzrostem objętości tych wydzielin, zwężona dwunastnica i bliższe czcze stają się bardziej rozdęte. Ostatecznie ciśnienie w częściowo zablokowanej aferent kończyny przezwycięża przeszkody (zwykle 30 do 60 minut postprandially), dostarczając dużą objętość bilious wydzieliny do żołądka lub Roux kończyny. Prowadzi to do bilious wymioty i natychmiastowe złagodzenie bólu, który został spowodowany przez aferent rozdęcie kończyny. Utrata masy ciała i niedokrwistość są powszechne. Przerost bakteryjny wtórny do zastoju kończyn może przyczynić się do tych problemów z powodu złego wchłaniania tłuszczu i innych składników odżywczych, takich jak witamina B12 lub żelazo.
jeśli niedrożność jest wysoka lub całkowita, rozdęta pętla afferentna może nie dekompresować się wystarczająco. W tym scenariuszu wymioty, jeśli występują, będą niewiążące, a obraz kliniczny „niedrożności zamkniętej pętli” objawia się ostrym brzuchem. Jeśli ten stan nie jest rozpoznawany wcześnie, pętla afferentna może faktycznie perforować i prowadzić do zapalenia otrzewnej. Pilna operacja jest konieczna, aby rozwiązać ten problem.
w zależności od ostrości i ciężkości niedrożności pętli aferentnej, badanie fizykalne może ujawnić jedno lub więcej z następujących ustaleń: utrata masy ciała, rozdęcie w górnej części brzucha, masa w górnej części brzucha i tkliwość brzucha. Otrzewnej lub ból nieproporcjonalny do wyników fizycznych są złowieszcze. Rzadko żółtaczka, zapalenie dróg żółciowych lub zapalenie trzustki mogą mylić obraz kliniczny.
brzuszna tomografia komputerowa z detektorem wielokrotnym (CT) jest badaniem diagnostycznym z wyboru. Ct wygląd zablokowanej pętli afferentnej składa się z w kształcie litery C, wypełnionej płynem masy rurowej znajdującej się w linii środkowej między aortą brzuszną a tętnicą krezkową górną (znak pętli c) z valvulae conniventes wystającymi do światła (znak klawiatury).56 zrostów podejrzewa się, gdy obserwuje się punkt przejścia z rozszerzonej do normalnej pętli bez innej widocznej przyczyny. Przepuklina wewnętrzna podejrzewa się, gdy obserwuje się stłoczenie, rozciąganie i skrzyżowanie naczyń krezkowych i znak wiru. Podejrzewa się miejscowe nawroty i radiacyjne zapalenie jelit, gdy obserwuje się ogniskowe i rozproszone pogrubienie ściany jelita. Podejrzewa się rakotwórczość, gdy obecne są wodobrzusze i wzmocnienie otrzewnej, a ścianka jelita grubego wokół poziomu niedrożności jest nieobecna.Barowy górny przewód pokarmowy, przeciwwskazany u pacjentów z ostrym brzuchem, może być pomocny u pacjentów z przewlekłymi objawami przerywanymi. Sugestywne odkrycia aferentnej niedrożności kończyny w tym badaniu obejmują brak wypełnienia pętli aferentnej i / lub zatrzymanie baru w rozszerzonej pętli aferentnej. Jednak te ustalenia nie mogą być uznane za rozstrzygające, ponieważ 20% normalnych pętli aferentnych nie jest wypełnionych po posiłku baru. Chociaż rozszerzenie balonu i/lub stentowanie może być przydatne w szczególnych przypadkach, podstawą leczenia niedrożności pętli afferentnej u pacjentów z uleczalnym rakiem lub chorobą łagodną jest operacja chirurgiczna. Podczas pracy należy potwierdzić i leczyć główną przyczynę niedrożności pętli aferentnej. Może to obejmować resekcję guza lub wrzód marginalny, lizy zrostów, lub naprawy przepukliny wewnętrznej. Procedury do rozważenia obejmują dodanie zespolenia Brauna w dawnej rekonstrukcji Billrotha II, wycięcie pętli nadmiarowej i konwersję Billrotha II do Roux-en-Y GJ lub Billrotha I oraz wycięcie pętli nadmiarowej i rekonstrukcję dawnej jejunojejunostomii Roux-en-Y (rys. 62.8). Interwencje endoskopowe i podejścia przezskórne (przezskórna gastrostomia endoskopowa, rozszerzenie balonu, stenty dwuwarstwowe przemierzające zwężony obszar pętli aferentnej) odgrywają ważną rolę w leczeniu pacjentów z rakiem w stadium IV. Techniki te mogą być również przydatne jako środki temporising u pacjentów wysokiego ryzyka.
w przeciwieństwie do stosunkowo stereotypowej manifestacji niedrożności pętli aferentnej, niedrożność pętli eferentnej na ogół naśladuje proksymalną niedrożność jelita cienkiego. Najczęściej jest to spowodowane przez zrosty, ale należy również wziąć pod uwagę przepuklinę wewnętrzną.