A doença crónica de berílio

o que qualquer clínico deve saber

a doença crónica de berílio (CBD) pode desenvolver-se em indivíduos expostos ao berílio devido a uma resposta imunitária de hipersensibilidade ao berílio metálico.

Berílio é um metal leve usado em muitas indústrias, incluindo, mas não limitado a, aeroespacial e de aviões, ligas fabricação de reatores nucleares, implantes dentários, cerâmica e bijuterias.

berílio tem um potencial para se tornar aerotransportado como poeira ou fumaça e a maioria dos trabalhadores que têm exposição potencial pode desenvolver sensibilização de berílio e, eventualmente, doença crônica de berílio. No entanto, deve-se notar que a exposição por outros métodos, como a sensibilização transdérmica, não foi excluída e o desenvolvimento da doença pode não estar puramente relacionado com a exposição das partículas em suspensão. Dada a raridade e a despesa do metal, e a disponibilidade de compensação e rastreio com base nessa exposição, a maioria dos indivíduos em risco deve estar ciente do seu risco profissional.

há também uma forma aguda da doença que se apresenta como uma pneumonite química aguda a partir de uma reação inflamatória não específica; isso é agora incomum devido à melhoria das medidas preventivas industriais.Tem a certeza que o seu doente tem uma beriliose? O que esperas encontrar?

CBD apresenta-se principalmente como uma pneumonite granulomatosa crônica com granulomas não caseantes.Os granulomas cutâneos são a segunda apresentação mais comum e envolvimento do fígado, baço, gânglios linfáticos, rim e músculo, embora estes sejam menos comuns.

também foi relatada hiperuricemia como uma característica desta doença.

a maioria dos doentes com CBD apresentam falta de ar; tosse e pieira podem estar presentes. Ocasionalmente, os pacientes podem ter dor no peito não específica, febre e suores nocturnos. No exame físico, o exame do tórax é normalmente normal, embora se possa ouvir ocasionalmente ruídos ou estalidos inspiradores basilar. Tal como acontece com qualquer doença pulmonar avançada, os sinais de cor pulmonale podem eventualmente desenvolver-se.

cuidado: existem outras doenças que podem imitar a beriliose:

deve-se ter em mente que uma grande variedade de diagnósticos comuns devem ser entretidos antes de implicar CBD, ou seja, sarcoidose, pneumonite de hipersensibilidade e fibrose pulmonar idiopática. É extremamente importante confirmar CBD e excluir outras doenças como o tratamento para CBD inclui corticosteróides crônicos, que podem não ser indicados em outros processos da doença.Os granulomas não caseantes são semelhantes à sarcoidose. No entanto, as manifestações extrapulmonares são raras na CBD e não se apresentam sem envolvimento pulmonar.

como e / ou por que o doente desenvolveu beriliose?A exposição ao berílio é essencial para a ocorrência da doença. A exposição pode ocorrer numa situação industrial em que o berílio, como metal puro, óxido ou liga, pode ser transportado pelo ar. O berílio pode ser aerotransportado como resultado de qualquer tratamento térmico do metal, usinagem, moagem, imersão ou quando ligas ou metais foram expostos ao ambiente e uma ferrugem de óxido de berílio forma-se na superfície.

além disso, os membros da família dos trabalhadores do berílio podem ser expostos ao berílio que é levado para casa com roupas de trabalho. Finalmente, moradores de bairros em torno de uma planta de berílio podem ser expostos a berílio que contamina o ar ambiente.

o actual limite dos EUA para o berílio aerotransportado é de 0,2 mcg/m3exposure for an eight hour day with a short term exposure limit of 2 mcg / m3over a 15 minute sampling period according to the Occupational Safety and Health Administration (OSHA).

um valor-limite de 0,05 mg/m3 de berílio inalável, em média, durante um período de 8 horas, foi adoptado pelo Conselho Americano de Higienistas Industriais Governamentais em 2009.

quais os indivíduos que estão em maior risco de desenvolver beriliose?Trabalhadores com potencial para serem expostos a mais de 0.1 ugm / m3 de berílio pode ser considerado em risco de desenvolvimento da doença de berílio. O risco para estes trabalhadores é provavelmente entre 1 por cento e 10 por cento.Para além do risco ambiental, os factores de risco genéticos desempenham um papel na susceptibilidade à doença de berílio. O polimorfismo de HLA de ter um glutamato na posição 69 da proteína DP HLA, que carrega o maior risco, está presente em cerca de 90 por cento dos pacientes com doença de berílio, bem como em cerca de 40 por cento da população em geral. Este marcador genético parece ser um factor de risco para a capacidade de desenvolver uma reacção de hipersensibilidade ao berílio, mas não se alguém que desenvolveu uma reacção de hipersensibilidade irá desenvolver a doença.

a via e o grau de exposição são incertos e os efeitos nos indivíduos são variáveis e estão provavelmente relacionados com o grau e a duração da exposição e a susceptibilidade individual. Para além do polimorfismo genético acima referido, não foram ainda identificados outros factores de predisposição claramente definidos. Isto é ainda destacado pela possibilidade de doença em populações que vivem nas proximidades de berílio utilizando indústrias.

uma vez que um indivíduo é sensibilizado ao berílio (sensibilização ao berílio ou berílio), a progressão para CBD pode ocorrer mesmo após a remoção do indivíduo de um ambiente contendo berílio. A CBD pode desenvolver-se vários anos após a ocorrência da sensibilização.

as células T CD4+ são activadas devido à apresentação do berílio aos seus receptores de superfície pelas moléculas MHC II das células que apresentam antigénios. Além disso, as células T CD4 + derivadas da lavagem broncoloalveolar (BAL) demonstram uma expressão oligoclonal específica para o berílio. Estas células T também têm demonstrado secretar várias citocinas, tais como IL2, interferão gama e fator de necrose tumoral alfa, que são contribuintes para a inflamação granulomatosa.

que estudos laboratoriais deve encomendar para ajudar a fazer o diagnóstico e como deve interpretar os resultados?A sensibilização ao berílio e ao CBD pode ser detectada através do rastreio com o ensaio de proliferação de linfócitos de berílio (BeLPT), que pode ser realizado com sangue periférico ou fluido BAL.

Broncoscopia só tem de ser realizada se não houver contra-indicações e se houver evidência de diminuição da função pulmonar ou evidência radiográfica de doença.Os ensaios BeLPT são realizados por inoculação de células mononucleares com sais de berílio em três concentrações diferentes, em dois intervalos de tempo diferentes.

se dois ou mais ensaios ultrapassarem a gama normal de proliferação, considera-se que se trata de um ensaio anormal ou positivo. Se apenas um doseamento for anormal, diz-se que o teste está no limite. Todos os testes limítrofes e negativos são repetidos a fim de melhorar a sensibilidade. Se o teste de repetição for negativo, não exclui o BeS ou CBD, uma vez que existe uma taxa de 7-10% de falso negativo.

de um modo geral, duas BeLPTs anormais ou uma anormal e uma BeLPT limite são suficientes para fazer o diagnóstico de BeS.

existem apenas 4 laboratórios de referência em centros acadêmicos nos EUA que processam tais espécimes. Deve ter-se o cuidado de Contactar o laboratório receptor para assegurar que o manuseamento, o processamento e a transferência das amostras são efectuados de forma adequada. Os centros incluem o Oak Ridge Institute for Science and Education, Cleveland Clinic Foundation, Hospital da Universidade da Pensilvânia, e National Jewish Center for Immunology and Respiratory Medicine.

CBD pode ser dito existir quando há doença pulmonar demonstrável, além de evidências de BeS por teste de BeLPT. Idealmente, as biópsias são necessárias para um diagnóstico de confirmação da CBD. Como tal, a CBD provável pode ser diagnosticada na presença de uma história de exposição ao berílio, manifestações clínicas e evidência radiográfica de inflamação granulomatosa no cenário de BeS positivos por teste de BeLPT.Que estudos de imagem serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de beriliose?

a TC torácica de alta resolução é o melhor estudo de imagem para detectar a presença da doença de berílio. Adenopatia Mediastinal ou hilar pode estar presente, mas não são essenciais como na sarcoidose. Nódulos são a descoberta mais comum. Opacidades de vidro moído, espessamento da parede brônquica, quistos sub pleurais, Colmeia, calcificação e massas conglomeradas podem ser vistas em imagens CT. Nenhum destes achados é particularmente específico para CBD.

que estudos de diagnóstico pulmonar não invasivo serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de beriliose?

os estudos não invasivos que são úteis para fazer o diagnóstico da doença de berílio são o BeLPT sanguíneo, tal como descrito acima, estudos da função pulmonar, testes de exercício para a dessaturação de oxigénio e, ocasionalmente, testes de exercício cardiopulmonar. Uma diminuição da saturação de oxigénio com exercício físico pode ser o teste de rastreio mais sensível em doentes com hipersensibilidade conhecida ao berílio. As anomalias nos testes da função pulmonar (TFP) na CBD podem ser restritivas (diminuição da capacidade pulmonar total), obstrutivas (diminuição da razão FEV1/FVC) ou mostrar difusão anormal (diminuição da DLCO). No entanto, com o rastreio imunológico, muitos pacientes são diagnosticados antes de haver quaisquer anormalidades fisiológicas.

que procedimentos de diagnóstico serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de beriliose?

broncoscopia com diferencial celular BAL, biópsias BeLPT e transdronquial é útil, pois pode confirmar o diagnóstico e excluir outros possíveis diagnósticos. Os indivíduos com doença de berílio apresentam geralmente um aumento dos linfócitos BAL (normalmente superior a 20%), um BeLPT BAL positivo e uma inflamação granulomatosa não caseante na biópsia. As biópsias transbronquiais devem ser manchadas para bacilos ácidos rápidos e fungos para excluir causas infecciosas de doença granulomatosa, e o fluido BAL também deve ser cultivado para fungos e micobactérias para excluir causas infecciosas.

que estudos patológicos / citológicos / genéticos serão úteis na elaboração ou exclusão do diagnóstico de beriliose?Embora tenha sido encontrada uma forte associação entre a doença e o polimorfismo de HLA de um glutamato na posição 69 sobre a alteração beta DP HLA (presente em ~90% dos casos), este polimorfismo também é encontrado em 40 por cento da população de controle, por isso o teste genético não tem sido útil.Se decidir que o doente tem CBD, como deve ser tratado?Uma vez que a CBD é um processo inflamatório relacionado com hipersensibilidade, é tratada com fármacos imunomoduladores quando há disfunção da função hepática ou sintomas significativos.

uma vez que a doença pode sofrer remissão espontânea, apenas doentes com disfunção da TFP ou sintomas significativos devem ser tratados. Os doentes que não apresentam sintomas ou insuficiência são geralmente monitorizados quanto à progressão da doença com Tfps anuais, estudos de exercício cardiopulmonar e radiografias ou TC torácicas, para além de uma história e exame físico.

em doentes com sintomas significativos e affs anormais, os corticosteróides (geralmente prednisona) são de primeira linha. Normalmente não são necessárias doses elevadas; os doentes podem ser iniciados com 0, 5 mg/kg em doses diárias ou em dias alternados. A dose é então reduzida em intervalos de três meses até ser atingida a dose mais baixa que previne os sintomas (tosse ou falta de ar) ou a deterioração da AFP. Os doentes precisam geralmente de doses baixas (5-10 mg) de prednisona durante muitos anos, uma vez que a interrupção completa pode levar à recrudescência da doença. Os doentes em tratamento com corticosteróides crónicos devem ser avaliados com o exame de DEXA e tratados com cálcio e vitamina D. Além disso, os bifosfonatos poderão ter de ser adicionados no caso de cursos prolongados de >5 mg de prednisona, com base nas directrizes sugeridas pelo American College of Rheumatology.Se o único sintoma é tosse, os esteróides inalados podem ser experimentados primeiro. Se o doente for intolerante aos corticosteróides ou se o doente for sintomático apesar dos esteróides, podem ser utilizados agentes imunossupressores tais como metotrexato, azatioprina ou micofenolato de mofetil.

existem dados limitados relativamente a outros medicamentos, tais como anticorpos monoclonais anti-TNF alfa.

os doentes em tratamento devem ser seguidos pelo menos de três em três meses, enquanto a dose de medicação imunossupressora está a ser ajustada, e devem ter aftas em cada visita. Devem ser realizados estudos sanguíneos em cada visita para monitorizar a toxicidade. O doente deve ter hemograma completo, testes da função hepática e rastreio da hepatite e suplementação com ácido fólico se estiver a ser utilizado metotrexato.

todos os doentes, independentemente do grau da doença, devem receber reabilitação pulmonar e oxigénio suplementar, conforme aplicável, bem como vacinas pneumocócicas e contra a gripe sazonal, conforme apropriado.

com a permissão do paciente, o empregador e o escritório regional da OSHA podem ser notificados a fim de iniciar medidas preventivas no local de trabalho, se aplicável.

Qual é o prognóstico para os doentes tratados da forma recomendada?

a história natural da doença de berílio é variável. Nem todos os indivíduos que desenvolvem BeS avançam para a CBD, embora estejam em maior risco. O grau de positividade do BeLPT não é indicativo de prognóstico.

alguns indivíduos têm evidência de doença e nenhuma deficiência e não progridem para deficiência, enquanto outros podem desenvolver disfunção progressiva que leva à insuficiência cardíaca direita, insuficiência respiratória e morte. Estes últimos casos podem ser mais comuns em indivíduos que tenham sido expostos a concentrações mais elevadas de berílio. Embora não tenham sido realizados estudos controlados com placebo na doença de berílio, acredita-se que o tratamento deve ser iniciado antes de haver fibrose irreversível. O tratamento normalmente previne fibrose e compromisso progressivo.Que outras considerações existem para os doentes com CDB?Uma vez que a doença de berílio está relacionada com a ocupação, os doentes devem ser avisados de que são elegíveis para compensação. Trabalhadores do governo e trabalhadores do Departamento de sites de energia são elegíveis para um programa de triagem e gestão médica oferecido pelo DOE e DOL. Os trabalhadores da indústria privada podem ter de contactar um advogado para obter uma indemnização. Os membros da família dos trabalhadores também podem ter estado em risco se o vestuário de trabalho fosse levado para casa.