a técnica de grampeamento: não mais uma nova técnica

Introdução

Na literatura, existem várias teorias que descrevem as causas da doença hemorroidária. Alguns acreditam que é principalmente uma doença das veias em linha com as veias varicosas no esôfago. Uma falha morfológica e funcional de um mecanismo esfíncter que coordena o enchimento e a drenagem das almofadas vasculares anorécticas pode ser a Causa (1). Outra hipótese é que a doença é causada por um enfraquecimento do suporte de colagénio no canal anal, onde as fibrilhas submucosas de colagénio degeneram com mucosa deslizante durante a defecação ou atividade física como resultado (2). Uma terceira teoria sugere um aumento do fluxo arterial para o plexo vascular (3). Obstipação e hábitos intestinais com esforço estão associados com a doença hemorroidal (4,5). A doença hemorrágica afeta a população em geral entre 4,4% e 36,4% (6,7). As hemorróidas fisiologicamente são almofadas anal que podem tornar-se sintomáticas através de prolapso e sangramento. Quando se tornam sintomáticos pode ocorrer sintomas secundários: dor, prurido e perda de muco. Muitas vezes não se encontra correlação entre a presença de hemorróidas e os sintomas clínicos (6,8). Os sintomas comuns são: hemorragia, Prolapso, dor, descarga, comichão e Higiene anal dificultada. Não há correlação entre sintomas específicos e classificação anatômica. A presença de um prolapso hemorrágico grave pode causar sintomatologia deficiente (2), enquanto a presença de almofadas anal normais pode estar associada a importantes sintomas clínicos que podem causar grande ansiedade nos pacientes. Neste último caso, os factores socioeconómicos e culturais desempenham um papel importante. Foram feitas algumas tentativas para criar um índice de sintomas, mas um índice de sintomas validado não está disponível de momento. A história deve incluir hábitos higiénicos, frequência das fezes, consistência das fezes e dificuldades no esvaziamento rectal. Os hábitos alimentares em termos de ingestão de fibras devem ser avaliados. Milligan et al. em 1937 propôs a hemorroidectomia aberta para o tratamento das hemorróidas sintomáticas, desde então esta técnica cirúrgica foi a mais praticada e aceita no mundo (9,10). Apesar de sua eficácia, esta técnica está associada com dor pós-operatória para a presença de feridas abertas em uma área sensível e que requerem terapia local. Por estas razões, a técnica não é bem aceita pelos pacientes e diferentes abordagens têm sido defendidas de tempos em tempos (7,11). Nos últimos anos, vários estudos (9,11,12) modificaram a anatomia e fisiologia das hemorróidas subjacentes a alguns aspectos patogenéticos importantes. Estes achados são também a base racional de uma abordagem cirúrgica totalmente nova no tratamento da doença hemorroidal. Em 1998, Longo propôs o que soava, na época, como uma solução ideal: um procedimento para a hemorroidectomia com dor pós-operatória mínima, nenhuma ferida perianal requerendo cuidados pós-operatórios e um tempo operacional relativamente curto (13). His technique presented a new notion for treating hemorrhoids as he proposed circumferential rectal mucosectomy that results in mucosa lifting (anopexy). Seu objetivo não era a excisão do tecido hemorroidal, mas sim restaurar aspectos anatômicos e fisiológicos do plexo hemorroidal (14). Em 2001, houve vários estudos para confirmar que a técnica de grampeamento é um procedimento seguro, que está associado com um menor tempo operatório, pouca dor pós-operatória, menor tempo de internação e um mais rápido retorno às atividades normais da vida diária do que outras técnicas cirúrgicas (15). Vários ensaios e revisões aleatórios subsequentes confirmaram estes achados, com alguns estudos afirmando que a hemorroidopexia Agrafada é o procedimento mais eficaz e seguro para hemorróidas (16). Com base nestes primeiros sucessos, e o interesse em novos procedimentos que possam reduzir a dor pós-operatório, a técnica de grampeamento adquiriu uma popularidade considerável (17), com uma reputação como uma alternativa segura e eficaz abordagem para o tratamento de hemorróidas (18). Houve apelos recentes para mais ensaios aleatórios para investigar os resultados a longo prazo da hemorroidopexia Agrafada. Se tais ensaios são agora práticos é discutível. Tendo em conta os benefícios comprovados a curto prazo da técnica Agrafada, é possível que os médicos e os doentes estejam relutantes em aleatorizar para a cirurgia aberta. Os dados de acompanhamento a longo prazo estão já a começar a surgir (19-23), e talvez os futuros esforços de investigação possam ser mais bem empregues na realização de uma análise global da relação custo-eficácia, incorporando os custos hospitalares e comunitários. As últimas provas sobre a hemorroidopexia Agrafada sugerem que é uma técnica que está finalmente a atingir a maioridade e se estabelecendo como uma alternativa credível à hemorroidectomia convencional. É provavelmente mais adequado para o tratamento de grau III, e talvez grau circunferencial II, Prolapso hemorroidal. Continua a haver controvérsia quanto ao seu papel no prolapso de grande volume e grau IV, devido ao aumento das taxas de recorrência. Até que isso seja resolvido, é improvável que a hemorragia Agrafada atinja a aceitação como o “padrão-ouro”preferido. Em comparação, o destino da hemorroidectomia convencional parece um pouco incerto, aceitando que continuará a ter um papel em circunstâncias específicas. É provável que a” escolha do paciente ” acabará por determinar a sua sobrevivência ou não, e será impulsionada pelo quão aceitável é a dor pós-operatória na era da moderna tecnologia cirúrgica.

a selecção e o trabalho dos doentes

o tratamento da doença hemorrágica e a avaliação do resultado do tratamento devem basear-se numa classificação uniforme. Descreve-se a investigação em diferentes posições, a posição litotomia, a posição lateral esquerda (Sims), sentada numa cadeira de sanita e a documentação fotográfica com o doente de pé ou sentado. A classificação depende da posição do paciente examinado. O pré-requisito para uma classificação adequada é Condições de exame padronizadas, ou pelo menos, uma descrição da posição durante o exame. O sistema de classificação descrito por Goligher, é o mais comumente utilizado e baseia-se em achados objetivos e história (24):

• Grau I: não prolapso, vascular almofadas no canal anal visualizado por endoscopia;
• > Grau II: prolapso durante a defecação, mas espontânea redução;
• > Grau III: prolapso durante a defecação, o que precisa manualmente redução;
• grau IV: Prolapso persistente, independentemente da tentativa de reduzir o prolapso.

o exame clínico pode ser realizado em diferentes posições. O paciente pode ser colocado na posição propensa, no lado esquerdo com joelhos dobrados ao peito, ou na posição joelho-cotovelo. A inspecção avaliará a pele perianal e o fecho do ânus. Nesta fase, as hemorróidas de grau IV já serão visíveis. A estirpe pode ser destacada hemorróidas de grau II e III como prolapso espontâneo. Posteriormente, o exame retal digital avaliará a funcionalidade do ânus do esfíncter. As hemorróidas de grau II-IV podem ser apreciadas como almofadas elásticas tensas. O instrumental inclui exames de colonoscopia e defecografia; o primeiro é realizado tanto em mulheres do que em homens, especialmente no caso de sangramento e história familiar de doença maligna, o segundo é útil em mulheres e opcional para os homens. Este último exame ajuda o cirurgião a excluir a presença de prolapso rectocele, edrocele e patologias uro-ginecológicas associadas. A cirurgia é realizada para grau III e IV (figuras 1,2), para Grau II em caso de hemorragia major. Contra-indicações absolutas são a presença de abcesso, gangrena, estenose anal e prolapso rectal completo.

Figura 1 hemorróidas de grau III.

Figura 2 hemorróidas de grau IV.

preparação pré-operatória

pré-operatória, o doente é submetido a análises de sangue e urina, raio-X torácico e electrocardiograma. Estes testes são normalmente feitos alguns dias antes da cirurgia. Estes exames são realizados antes da admissão. Os medicamentos anti-plaquetários tais como a aspirina devem ser descontinuados três dias antes da cirurgia, enquanto os anticoagulantes devem ser substituídos por heparina subcutânea sete dias antes. Para a anestesia espinal, as restrições dietéticas variam. O paciente deve observar o jejum após a meia-noite, é tolerável 2 horas antes de tomar, com um pouco de água, antihipertensivos e antidiabéticos. Seria melhor realizar este tipo de cirurgia no hospital e não em ambulatório. A admissão ocorre no mesmo dia da cirurgia e após o exame anestesista o paciente recebe o formulário de consentimento informado que deve ser bem compreendido e assinado. Duas ou três horas antes da cirurgia, um clister baixo é praticado para eliminar fezes sólidas que poderiam reduzir a visão do campo operacional. Finalmente, um sedativo é administrado antes da cirurgia.

cartão de preferência do equipamento

• equipa: dois cirurgiões, dois enfermeiros.Procedimento: hemorragia Agrafada.Anestesia: espinal.Profilaxia antibiótica: uma dose única de antibiótico profiláctico, a cefalosporina 2 g (monocef), foi administrada por via intravenosa 2 h antes do procedimento.
• posição: litotomia.Preparação cutânea: lavagem com solução de iodopovidona (5 min).Equipamento :sucção, farol (disponível), cateter urinário, instrumentos menores, gaze de 10 cm × 10 cm, 1 agrafador (estojo especial estéril constituído por um agrafador circular, 33 mm, um anoscópio circular com dilatador e um anoscópio de sutura), solução lubrificante, gaze longa para o tampão de choque final.Sutura: Prolene 2-0 para pursestring, poligalactina 3-0 para hemostase ao longo da linha de agrafos.Outro equipamento: uma escala de precisão para pesar a amostra cirúrgica.

procedimento

o doente pode ser colocado na posição litotomia, na posição da faca jack ou no lado esquerdo com joelhos no peito, sendo geralmente preferível a posição litotomia (Figura 3). Todos os doentes recebem profilaxia antibiótica antes da indução da anestesia. Da mesma forma que a hemorroidectomia aberta, diferentes tipos de anestesia podem ser escolhidos, local, espinal ou geral pode ser usado, e a escolha depende das preferências do cirurgião. O cateter urinário é posicionado em todos os pacientes. Após a desinfecção do campo cirúrgico, a hemorragia Agrafada é realizada com a técnica de Longo. O canal anal é dilatado manualmente, com subsequente inserção do obturador (Figura 4). Obturador é extraído e colocado dentro do dilator anal circular, e simultaneamente inserido no canal anal. Após a remoção do obturador irá observar a colocação dentro do prolapso hemorroidal externo (Figura 5). O dilator Anal é posicionado corretamente quando a aresta interna passa pela linha dentada. Isto ajudará a prevenir danos na linha dentada e no esfíncter interno. O Dilator anal externo é fornecido com quatro fendas através das quais é firmemente fixado à pele perianal com quatro grampos de seda (Figura 6). Dentro do dilator anal é posicionado anoscópio, o cirurgião roda o anoscópio e fabrica uma cadeia de Bolsa circunferencial de prolene 2-0. A altura correta para a sutura está a 2 cm do ápice das hemorróidas, e deve incluir apenas mucosa e submucosa (Figura 7). Em cada rotação, o anoscópio deve ser extraído e inserido novamente para evitar a rolagem da mucosa com conseqüente assimetria da cadeia de retenida. No final, ao apertar a sutura é inserido um dedo no interior para verificar a sua integridade circunferencial. Neste ponto, o agrafador circular aberto é introduzido de tal forma que a bigorna vai além da linha de sutura. A sutura é apertada e fechada com um nó cirúrgico em torno do tronco do agrafador e as duas extremidades do fio de sutura são puxadas através das fendas laterais. As extremidades da sutura são tricotadas externamente ou fixadas com um grampo. Puxando levemente e constantemente a parte terminal da sutura o agrafador é apertado de modo a favorecer a entrada do tecido dentro do Invólucro. Assim que o invólucro atingir a metade do dilatador anal, o agrafador deve ser empurrado para o canal anal e completamente fechado. O agrafador está alinhado ao eixo longitudinal do canal anal, e depois de liberar o bloco é disparado. O encerramento deve ser mantido por 30 segundos para ajudar na hemostase (Figura 8). Nas fêmeas a parede vaginal posterior foi verificada antes de disparar o agrafador para prevenir o entalamento. O agrafador foi então uma curva no sentido contrário aos ponteiros do relógio aberta ao máximo e suavemente retirado. A linha de agrafos deve ser bem verificada para possível sangramento que pode ser corrigido com agrafos cirúrgicos de poliglactina 3-0. No final da operação, o canal anal foi embalado com curativo de gaze que foi removido na manhã após a cirurgia. A amostra circular pode ser enviada para análise histopatológica (Figura 9).

Figura 3 Posição de litotomia.

Figura 4 inserção do obturador para dilatar suavemente o esfíncter anal.

Figura 5 inserção do dilatador anal circular com obturador, que é então removido.

Figura 6 o dilatador anal circular é totalmente fixado no períneo com três a quatro suturas (seda 0).

Figura 7: cadeia de Bolsa circunferencial do Prolene.

Figura 8 fecho do agrafador e disparado.

Figura 9 amostra cirúrgica.

papel dos membros da equipa

a equipa consiste em quatro pessoas (Figura 10): (I) O cirurgião que realiza a cirurgia; (II) assistente (cirurgião ou cirurgião trainee), o que ajuda a aspiração e manter a posição correta da instrumentação e, em seguida, elaborar a histologia; (III) o instrumentista enfermeira prepara o sítio cirúrgico e auxilia o cirurgião com o correto instrumentos cirúrgicos; finalmente, (IV) um segundo circulação de enfermeiros para todos os que podem ocorrer durante a cirurgia e em conclusão limpa instrumentação.

Figura 10 equipa Operacional.

gestão pós-operatória

os doentes comem normalmente no dia seguinte. No mesmo dia, removem o cateter urinário e a gaze. Para a avaliação da dor pós-operatória, é útil usar a escala de SAV (0 indica ausência de dor; e 10, dor máxima). A dor pode ser estimada em 12 ou 24 horas após a cirurgia e na alta. A terapia da dor consiste numa analgesia básica (paracetamol ou cetorolac) a pedido. Na alta os pacientes recebem um xarope laxativo a ser tomado uma vez por dia durante 15 dias e a analgesia básica. Geralmente a média de internamento hospitalar é de 2-3 dias. O acompanhamento consiste em uma entrevista ao paciente e exame físico até 15 dias, 1 mês e 2 meses após a cirurgia.

dicas, truques e armadilhas

depois de sua descrição, alguns cirurgiões tiveram complicações graves, mas isso foi devido a erros técnicos e uma curva de aprendizagem curta. Esta técnica é simples, mas precisa ser aplicada corretamente. É importante que a técnica seja transmitida por um cirurgião experiente, incluindo pelo menos 25 intervenções como cirurgião primário. Outro aspecto importante é a indicação para o tratamento cirúrgico da doença hemorrágica. Hemorragia pós-operatória depende da atenção que o operador dedicado ao controle da hemostase, em 1-2% dos casos pode precisar de reabertura. Os casos de estenose da linha básica são raros, mas podem exigir dilações. Se houver uma deiscência parcial da linha de grampo pode bastar a observação. Os grampos externalizados devem ser removidos porque eles podem dar granulomas que sangram facilmente e causar dor pós-operatória prolongada. Em comparação com a hemorroidectomia aberta em 30-40% da hemorroidopexia Agrafada ocorre uma urgência defecatória. Uma resposta a isso pode ser que a linha de sutura engaja uma área sensível do recto inferior, mas se resolverá espontaneamente dentro da primeira semana.Algumas complicações graves foram descritas na literatura: rasgar a parede rectal pode ser devido a uma corrente de bolsa muito alta ou irregular, força de tracção excessiva durante o fecho do agrafador também pode ser responsável; a corrente irregular ou alta pode também ser responsável pela obliteração do lúmen rectal.; fístula rectovaginal pode ocorrer em mulheres quando o saco na frente de parede é muito profunda e durante o encerramento do grampeador não é verificada a parede vaginal posterior; ressecção do esfíncter anal interno poderia acontecer se a bolsa de seqüência de caracteres é muito baixa, de modo que o esfíncter interno será puxado para o caso de o grampeador e parcialmente ou totalmente ressecado.

outras complicações raras mas graves: alguns doentes 3-5 dias após a cirurgia têm dor pélvica intensa, este sintoma requer frequentemente o uso de benzodiazepinas e morfina; relatos raros têm descrito alguns casos de necrose da linha básica e gangrena de Fournier do ânus; além disso, também alguns casos de enfisema pélvico estendido ao retroperitoneu foram descritos. Apesar da raridade destas complicações graves podem ocorrer e são difíceis de explicar ao paciente que sofreu. Até o momento, mais de 4 milhões de hemorroidopexias agrafadas foram realizadas em todo o mundo com complicações em porcentagem muito baixa, os eventos mais graves são mais raros. Para o sucesso neste tipo de cirurgia é essencial dar informações adequadas ao paciente e realizar a cirurgia com a técnica adequada.

em conclusão, esta técnica é viável e facilmente reprodutível, a redução do prolapso hemorrágico ocorre em aproximadamente 90% dos pacientes com dor pós-operatória moderada. Após alguns dias ou, no máximo, algumas semanas, os hábitos intestinais voltam a um padrão normal sem urgência. No entanto, aproximadamente 40% dos pacientes podem ter sintomas ocasionais, tais como passagem involuntária de gás e sujidade. Após um ano ou mais, 11% dos pacientes podem apresentar Prolapso remanescente ou recorrente, a taxa de reintervenção é de cerca de 10%, incluindo uma segunda hemorragia Agrafada, hemorragia aberta, excisão de marcas de pele sintomáticas, ou ligação de banda de borracha.

Agradecimentos

Nenhum.

Nota

conflitos de Interesses: os autores não têm conflitos de interesses a declarar.

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