American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Na prática de cuidados críticos, a descontinuação da ventilação mecânica é um importante diário clínico problema. Os médicos são frequentemente demasiado conservadores na sua prática de libertar os doentes da ventilação mecânica, submetendo-os potencialmente a complicações relacionadas com o prolongamento desnecessário da intubação e ventilação. Em 2001, foram publicadas diretrizes baseadas em evidências relacionadas com o processo de descontinuação do ventilador, e elas continuam sendo relevantes hoje (1). Estas orientações sublinham a importância de estabelecer a prontidão para um ensaio respiratório espontâneo (SBT), realizar um SBT para estabelecer o potencial de interrupção do ventilador e identificar as causas de um SBT falhado.

o Suporte Do Ventilador descontinuado não é o mesmo que o Suporte Do Ventilador desmame. O primeiro é o fim da ventilação nos doentes para os quais se considera que já não é necessário; este último é o processo de redução gradual do nível de suporte do ventilador, conforme tolerado. Esta distinção é importante porque o desmame nos que já não precisam de apoio do ventilador irá necessariamente atrasar o processo de descontinuação. Assim, as diretrizes baseadas em evidências apontadas acima repetidamente enfatizam que, após uma avaliação clínica de bom senso, a melhor abordagem para determinar a prontidão para a interrupção do ventilador é um SBT (1). A determinação da tolerância ao SBT deve envolver uma avaliação integrada da troca de gases, do padrão respiratório, da hemodinâmica e do conforto. A utilização de parâmetros específicos em isolamento para orientar a iniciação e tolerância do SBT é controversa e provavelmente imprudente. Por exemplo, um ensaio controlado aleatorizado relatou que o uso de um parâmetro de avaliação comum, o índice de respiração rápida e superficial, prolongou o tempo no ventilador (2). Na prática, a maioria dos pacientes completam com sucesso seu primeiro SBT (3, 4). Aqueles que não toleram um SBT são devolvidos às configurações confortáveis do ventilador e o SBT é repetido após as razões para a falha serem exploradas e corrigidas (1).

um painel de consenso internacional sugeriu a classificação de doentes mecanicamente ventilados que recuperassem da insuficiência respiratória em três grupos, de acordo com a duração do processo de interrupção do ventilador (5). Infelizmente, este grupo usou o termo desmame intercambiavelmente com o processo de descontinuação. Simples desmame refere-se aos pacientes que se proceda, desde o início da interrupção do processo para o sucesso da extubação na primeira tentativa, difícil de desmame refere-se a pacientes que falham as tentativas iniciais de interrupção e exigir até três SBT ou até 7 dias a partir da primeira SBT, para o sucesso da interrupção, e prolongada desmame refere-se a pacientes que não conseguem, pelo menos, três tentativas de interrupção ou precisar de mais do que 7 dias após a descontinuação tentativas após a primeira tentativa.

in this issue of the Journal, Peñuelas and coworkers (pp. 430) avaliou os resultados dos doentes ventilados de acordo com este esquema de classificação (6). Esta é uma análise secundária dos doentes incluídos num estudo prospectivo de coorte observacional internacional (7). Embora apenas 6% dos pacientes no estudo por Peñuelas e colegas tenham sido classificados como desmame prolongado, não é surpreendente que este grupo tenha tido uma duração significativamente maior de permanência e uma mortalidade mais elevada. Os autores também identificaram fatores de risco associados com a prolongada de desmame, que incluem a gravidade da doença, os dias no ventilador antes da primeira tentativa de interrupção, doença pulmonar crônica diferente de doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumonia, como a razão para a ventilação mecânica, e o nível de pressão expiratória positiva final, antes do início de uma tentativa de interrupção.

dois outros estudos também classificaram doentes de acordo com este esquema de consenso internacional. Funk e colegas de trabalho (8) descobriram que 14% dos pacientes se encaixam na categoria de desmame prolongado, e houve uma maior taxa de mortalidade nesses pacientes. Tonnelier e colegas (9) relataram que 30% dos pacientes se encaixam na categoria de desmame prolongado. Neste estudo, embora o desmame prolongado tenha sido associado a uma UCI e mortalidade hospitalar mais elevadas, não afectou a mortalidade de 1 ano.

Peñuelas e colegas de trabalho relatam que a primeira tentativa de descontinuação do ventilador foi um SBT em 82% dos pacientes do grupo de desmame simples, mas um SBT foi usado para a primeira tentativa em menos de metade dos pacientes nos grupos de desmame difícil e prolongado. Em vez disso, estratégias graduais de redução de suporte (desmame verdadeiro) usando ventilação sincronizada intermitente obrigatória (SIMV) ou ventilação de suporte de pressão (PSV) foi a abordagem. Tal como acima referido, existe o potencial de que esta abordagem gradual de redução do suporte possa ter realmente prolongado o processo de interrupção do ventilador em alguns doentes. Na verdade, se um SBT identificar a prontidão de descontinuação do ventilador, uma abordagem gradual de redução do Suporte só pode prolongar o processo.

é também interessante notar que Peñuelas e colegas descobriram que um ensaio de T-piece foi utilizado em menos de metade dos pacientes que receberam um SBT (6). Uma proporção significativa de doentes recebeu um SBT sobre pressão contínua positiva das vias aéreas (CPAP) ou PSV de baixo nível. Durante um SBT, PSV e PSV mais PEEP / CPAP pode alterar marcadamente o padrão de respiração, esforço muscular inspiratório e resposta cardiovascular em comparação com uma peça-T. A utilização de baixos níveis de suporte (PSV ± PEEP/CPAP) pode induzir os clínicos em erro quanto à tolerância de um SBT (10). Assim, pode ser importante realizar um SBT sem apoio adicional. No entanto, isso não precisa ser uma peça-T e pode ser realizado ajustando o PSV e PEEP/CPAP no ventilador para zero.

mais de 25% dos doentes receberam SIMV no estudo por Peñuelas e colegas de trabalho (6). Ensaios controlados aleatórios relataram os mais pobres resultados de descontinuação do ventilador com esta abordagem (3, 4), e não é recomendado em diretrizes baseadas em evidências (1, 5). Uma análise secundária recente dos mesmos pacientes que neste estudo não foi capaz de identificar o benefício para o SIMV quando comparado com a ventilação contínua obrigatória (11). Talvez seja hora de abandonar este modo para o qual falta evidência em benefício (12). Novos modos estão disponíveis na geração atual de ventiladores com a alegação de ser capaz de desmamar automaticamente o paciente, embora a evidência de benefício de apoio não é consistente (13, 14). De certa forma, isto faz lembrar a introdução do SIMV há quase 40 anos (12). Ouvimos dizer que o desmame automático pode ser útil num contexto em que falta pessoal adequado. No entanto, como os ventiladores com esses modos de redução de suporte automatizados são mais caros, não é provável que um hospital possa pagar esses ventiladores se eles não podem pagar pessoal adequado.O desenho do estudo de Peñuelas e colegas deixa várias questões importantes sem resposta. Não se sabe com que frequência os protocolos foram usados para orientar o gerenciamento de sedação e tentativas de retirar o Suporte Do Ventilador. Desconhece-se também quais as medidas clínicas que foram implementadas para resolver o processo da doença subjacente nos doentes com desmame prolongado. A acumulação de provas corrobora o uso de ventilação não invasiva para permitir a extracção mais cedo e para evitar falhas na extracção (15). Não se sabe com que frequência os doentes foram extubados a ventilação não invasiva neste estudo.

então por que ainda estamos desmamando pacientes do ventilador, apesar do fato de que a maioria dos pacientes com sucesso completar seu primeiro SBT? A evidência que sustenta os benefícios resultantes da redução gradual do suporte respiratório é inexistente (1). O processo de interrupção do ventilador deve centrar-se no tratamento do processo de doença subjacente, em vez de manipulação das configurações do ventilador. Se o doente for adequadamente monitorizado, as SBTs são seguras e são a melhor forma de determinar quando a ventilação pode ser interrompida. SBTs são muitas vezes incorporados em protocolos multidisciplinares em que os papéis de médicos, terapeutas respiratórios e enfermeiros são identificados com o objetivo de descontinuação do ventilador, quando apropriado.

um impedimento importante à descontinuação do ventilador é o uso excessivo de sedação. A tolerância a um ensaio de Despertar espontâneo antes da realização de um SBT melhora os resultados dos doentes (16). Recomendamos uma abordagem em que a sedação é interrompido, um bom senso de tela é usada para determinar a preparação para uma SBT, extubação é considerado se o SBT for bem-sucedida, confortável interativo de suporte ventilatório é fornecido para aqueles que não SBT, e há uma tentativa de identificar e corrigir a causa de uma falha SBT antes é repetido (Figura 1). Não é necessário neste esquema uma redução gradual do apoio entre avaliações regulares de SBT—o que provavelmente só serve para stress desnecessário dos doentes e para desperdiçar recursos profissionais.

devido à morbilidade e mortalidade acrescidas associadas a atrasos desnecessários na interrupção do ventilador, o processo da doença subjacente deve ser tratado agressivamente em qualquer doente que não cumpra uma TBT. O mais importante é concentrar-se em Corrigir o processo de doença subjacente e realizar SBTs regulares para identificar quando a ventilação mecânica pode ser descontinuada. É hora de parar de desmame do ventilador e começar a desmamar idéias antiquadas.

Figura 1. Esquemático representando papéis para o epitélio das vias aéreas na iniciação e amplificação das respostas Th2 das vias aéreas. IL-25 e IL-33 libertadas pelas células epiteliais durante o início dos estímulos interagem com células linfóides IL-25R+ negativas da linhagem, que também apresentam o receptor ST-2 (IL1RL1). A ativação destas células causa secreção de IL-5 e IL-13, que por sua vez ativam o epitélio das vias aéreas para liberar quimioquinas CC e outros mediadores, que recrutam células T CD4+, eosinófilos e mastócitos para promover e sustentar a inflamação de Th2 e o fenótipo asma.