introdução
o ateroembolismo do colesterol (CAE) é uma doença com mau prognóstico. A patogênese desta doença é baseada no impacto dos cristais de colesterol derivados de placas ateromatosas em pequenos vasos.Nos últimos anos, a incidência de EAC aumentou em resultado de uma população crescente de indivíduos particularmente sensíveis a esta doença (doentes idosos, doentes com diabetes, hipertensão e dislipidemia), para além de uma maior frequência de factores de desencadeamento (procedimentos Endovasculares, tratamento anti-coagulação).2 CAE produz taxas importantes de morbilidade e mortalidade, que aumentam quando os rins também estão envolvidos. A função Renal é recuperada após esta doença em apenas 25% dos casos.1,2
a gestão da CAE é uma tarefa complicada devido à falta de critérios de tratamento unificados na literatura médica. Parece que estes doentes beneficiam de um controlo rigoroso dos factores de risco cardiovasculares para prevenir o desenvolvimento desta doença.3,4 no entanto, não existe acordo quanto às medidas a tomar quando a doença já foi desencadeada. Vários artigos existem na literatura médica sugerindo vários regimes de tratamento, embora nenhum resultado definitivo tenha sido demonstrado para refutar ou apoiar estas recomendações.5
neste artigo, apresentamos o caso de um doente com PAE com envolvimento vascular e renal periféricos que beneficiou de tratamento combinado com esteróides e análogos das prostaglandinas (iloprost).
relatório de caso
a nossa doente era uma mulher de 71 anos que procurou tratamento no departamento de Nefrologia do nosso hospital devido a uma deterioração aguda da função renal. Os antecedentes relevantes do doente incluíram:: hipertensão arterial (em tratamento com enalapril), dislipidemia, consumo de tabaco e doença vascular periférica de grau IIA, com testes Doppler-ultrassom indicativos de uma estenose significativa na artéria femoral esquerda. A função renal Basal estava normal.
em dezembro de 2012, o paciente passou por uma arteriografia para a doença vascular periférica, o que levou a uma angioplastia de balão da artéria femoral superficial da perna esquerda, com 2 endopróteses implantadas. Após 24 horas, o doente foi administrado Adiro® e heparina de baixo peso molecular (LMWH) e dispensado do hospital. A creatinina sérica (src) neste momento foi de 1, 26 mg/dl.
dez dias depois, o doente foi ao serviço de emergência devido a hemorragia rectal sem instabilidade hemodinâmica (pressão arterial: 127/83 mm Hg). A análise laboratorial revelou Hb: 9, 8 g / dl, 8000 leucócitos/mm3 e 17% de eosinófilos (1400/mm3). A src foi de 4, 3 mg/dl. Durante a estadia do doente no serviço de emergência, o tratamento com LMWH e enalapril foi suspenso e a terapêutica de expansão do volume foi iniciada. Foi também realizada uma colonoscopia que revelou úlceras colónicas indicativas de isquemia. Não ocorreram mais hemorragias rectais nas 24 horas seguintes e a src diminuiu para 3, 42 mg/dl. A paciente foi mandada para sua casa com um encaminhamento para o departamento de Nefrologia, onde ela procurou tratamento adicional 15 dias depois.
na sua visita ao departamento de Nefrologia, o doente teve um SRC de 4, 44 mg/dl, acidose e hipercaliemia, o que motivou a sua hospitalização. Após avaliação, o paciente relatou o aparecimento de lesões dolorosas de cor púrpura nos dedos dos pés e solas de ambos os pés. Estas lesões apareceram 10 dias após o procedimento endovascular e pioraram com o tempo. Uma análise bioquímica revelou que a eosinofilia continuou, e não se observaram melhorias na função renal. Uma análise de sedimentos urinários revelou leucócitos isolados sem glóbulos vermelhos. Um exame do fundus dilatado foi normal, e um Doppler-ultrassom mostrou que os rins têm tamanho normal e boa diferenciação cortical-medular, um trato urinário não dilatado, e uma ausência de estenoses nas artérias renais.Dados os antecedentes de manipulação endovascular, sintomas clínicos e parâmetros bioquímicos do doente, suspeitámos da presença de ECA com envolvimento renal (conhecida como doença renal ateroembólica ). O diagnóstico foi confirmado com uma biópsia cutânea das lesões roxas nos pés do paciente, na qual observamos os cristais intravasculares de colesterol típicos desta doença.
devido ao agravamento progressivo da função renal (src máxima de 5.58mg/dl) e lesões cutâneas, decidimos iniciar o tratamento com iloprost (2ng/kg/min durante 12 horas por dia durante 14 dias), esteróides (1mg/kg/dia por uma semana, seguido por uma diminuição do regime de tratamento até a completa remoção depois de 3 meses) e altas doses de estatinas (atorvastatina em 80mg/24h).
dois dias após o início do tratamento, o doente apresentou uma melhoria progressiva nas lesões cutâneas que permitiu reduzir a dose de analgesia. Esta receita também produziu uma melhoria na função renal, que começou uma semana após o início do tratamento. Dada a boa evolução da condição da paciente, ela foi dispensada para sua casa um mês após a hospitalização. O Crs após a alta foi de 2.99 mg / dl, e 3 meses após a hospitalização, o Crs caiu para 1,9 mg / dl (Figura 1).
discussão
CAE é uma doença sistémica que produz elevadas taxas de morbilidade e mortalidade. Pode afetar qualquer sistema de órgãos em todo o corpo, com os órgãos mais comumente afetados sendo os rins, trato gastrointestinal, e a pele. A CAE produz uma taxa de mortalidade após um ano que varia entre 30% e 80%, segundo estudos. Quando a CAE produz envolvimento renal( aer), a progressão da doença tende a ser bastante grave, necessitando de diálise em 40% dos casos. Apenas 25% destes doentes recuperam eventualmente a função renal.3-4 o diagnóstico diferencial desta doença também inclui várias entidades diferentes, tais como nefropatia induzida por contraste e nefrite intersticial imunoalérgica.5
existem dois protocolos de tratamento diferentes para doentes com ECA. O primeiro destina-se a evitar o reaparecimento da ECA através do controlo dos factores de risco cardiovasculares (pressão arterial e placas ateromatosas) e a evitar a exposição do doente a factores que possam desencadear sintomas (anticoagulantes, intervenções Endovasculares). O outro tipo de tratamento tenta reduzir o nível de isquemia produzida nos órgãos afectados, a fim de melhorar o seu funcionamento. As drogas neste segundo tipo de tratamento incluem esteróides e análogos das prostaglandinas.6
vários estudos demonstraram que as medidas preventivas reduzem a mortalidade de doentes com PAE.2.4 no entanto, a utilização de medidas específicas de tratamento para combater a doença continua a ser objecto de grande debate.
a patogénese da EAE baseia-se na libertação de cristais de colesterol de placas ateromatosas que se acumulam e obstruem pequenos vasos, produzindo danos isquémicos em vários órgãos do organismo. Uma análise histopatológica revela um importante componente inflamatório na forma de uma reação aos cristais de colesterol como corpos estranhos. Este componente inflamatório também contribui para a obstrução vascular que produz isquémia.Através do tratamento com esteróides, tentamos melhorar o componente inflamatório da embolia aumentando o fluxo sanguíneo distal para a obstrução vascular e reduzindo danos isquémicos. Experimentalmente, este mecanismo não foi demonstrado in vivo. Em estudos publicados de casos tratados com esteróides, foram apresentados argumentos a favor e contra esta alternativa de tratamento para melhorar a função renal. Por exemplo, num estudo que envolveu três hospitais espanhóis (Hospital Parc Taulí de Sabadell,Hospital de Ciudad Real e Hospital 12 de octubre) 7, que examinou 45 casos de CAE, não foram observados efeitos benéficos do uso de esteróides. No entanto, a tendência geral dos estudos publicados sobre esta doença parece ser a melhoria dos sintomas de isquémia cutânea e gastrointestinal em doentes tratados com esteróides.8-10
recentemente, análogos das prostaglandinas (iloprost) foram adicionados ao arsenal de tratamento contra a CAE. Estes medicamentos têm uma importante actividade vasodilatadora e anti-plaquetária, tornando-os ideais para uso em várias doenças com componentes isquémicos, com bons resultados.O Iloprost foi utilizado pela primeira vez no tratamento da ECA com lesões cutâneas em 1995. O tratamento foi eficaz, com melhorias observadas em lesões cutâneas e dor.Desde então, foram publicados seis casos em que o iloprost foi utilizado para tratar a CAE.13-15 em todos estes casos, observaram-se melhorias claras em termos de lesões cutâneas e dor, e 50% dos doentes também apresentaram melhoria da função renal. Em quase todos estes casos, o tratamento combinado foi administrado com iloprost e esteróides (Tabela 1).11-14
o nosso doente teve PAE com importante envolvimento renal, cutâneo e gastrointestinal. Após a revisão da literatura médica pertinente, e à luz da fraca evolução da condição do paciente, decidimos aplicar terapia combinada com esteróides e iloprost. Após o início do tratamento, observamos melhorias claras nas lesões cutâneas e na dor, com requisitos reduzidos para as prescrições analgésicas. Adicionalmente, a função renal, que até este ponto tinha sofrido deterioração progressiva, começou a melhorar 48 horas após o início do tratamento. Actualmente, o SRC do doente é de 1, 9 mg/dl.
nosso caso reflete as experiências de outros relatórios de casos e fornece um certo nível de otimismo para o uso de terapia combinada com esteróides e iloprost.
a terapia combinada não produz uma recuperação da função renal em todos os pacientes, mas melhora os sintomas extra-renais, que são muitas vezes os motores mais importantes do prognóstico nestes pacientes.4
um factor muito importante na resposta da EAC ao tratamento é o momento em que o tratamento é iniciado. Dada a patogénese da doença, é essencial iniciar o tratamento o mais rapidamente possível. Se atrasado, o parênquima afetado sofre um grau ainda maior de dano e a probabilidade de função recuperada diminui. Este parâmetro não foi avaliado em nenhum estudo até à data, e pode melhorar a taxa de recuperação da função renal nestes doentes.
nenhum estudo envolvendo o tratamento combinado desta condição com esteróides e iloprost descreveu efeitos adversos importantes. Em todos estes, os esteróides utilizados foram em doses baixas e por curtos períodos de tempo.
os argumentos acima mencionados, juntamente com a ausência de outras alternativas de tratamento, levam-nos a sugerir que o tratamento combinado com esteróides e iloprost deve ser considerado para o tratamento de doentes com CAE e danos nos órgãos. Esta terapêutica deve ser iniciada o mais rapidamente possível, a fim de optimizar os resultados. Este facto deve também ser confirmado através da aplicação de estudos clínicos prospectivos e randomizados.