C1-C2 Subluxação depois de Leve na Coluna Cervical Trauma na Criança
A B S T R A C T
relatamos o caso de um de sete anos de idade, que se apresentou com um “Pau-Robin” inclinação da cabeça e da coluna cervical lesão, depois de cair da cama dela. O raio-X inicial da coluna cervical revelou uma clavícula fracturada. No entanto, quase quatro semanas depois, o torcicolo não tinha resolvido. Tomografia computadorizada (CT) da coluna cervical revelou subluxação da articulação atlanto-axial na C1-C2. A ressonância magnética da coluna Cervical (IRM) não mostrou qualquer lesão da medula espinhal. Redução Manual e colocação de colarinho duro foram tentados,mas subluxação C1-C2 recursivamente. A criança foi colocada em halo traction e, em seguida, em um colete halo. A tomografia mostrou uma resolução quase completa da subluxação C1-C2. Três meses depois, o dispositivo halo foi removido, e o paciente foi colocado em um colar cervical duro, em seguida, transitou para um colar suave durante um período de quatro meses. Durante este tempo, o doente recebeu fisioterapia. As radiografias finais da coluna cervical revelaram um alinhamento adequado da coluna cervical e resolução da subluxação C1-C2.
palavra-chave
O axial subluxação, subluxação cervical, trauma cervical, C1-C2 subluxação, subluxação
Introdução
O axial (C1-C2) subluxação descreve o desalinhamento de C1-C2 vértebras que pode prejudicar a rotação cervical ou movimento. Enquanto isso geralmente ocorre a partir de trauma cervical da coluna, a síndrome de Grisel (GS), rara e geralmente não-traumática, induz a subluxação C1-C2 da inflamação do tecido mole circundante após a infecção . Os pacientes são predominantemente pediátricos, com 90% abaixo dos 21 anos e dos quais, aproximadamente 68% abaixo dos 12 anos . As crianças são mais vulneráveis devido ao seu tamanho maior da cabeça, articulações e ligamentos mais flexíveis, facetas rasas e mais posicionadas horizontalmente, mais gânglios linfáticos retrofaríngeos e sistemas linfáticos geralmente mais ricos . Os doentes tendem a ter antecedentes de infecções da cabeça ou pescoço ou podem ter tido recentemente procedimentos maxilofaciais ou otorrinolaringológicos . Além disso, eles também podem ter condições que induzem laxidade ligamentosa e afetam a estabilidade espinhal, tais como síndrome de Down, síndrome de Marfan, síndrome de Klippel-Feil, osteogenesis imperfecta, e neurofibromatose .
independentemente da etiologia, a maioria apresenta torcicolo persistente, por vezes doloroso, juntamente com rigidez do pescoço e dores de cabeça . Eles podem ter uma postura anormal da cabeça, ou” Cock-Robin ” tilt, em que o queixo é girado ou virado para uma direção, enquanto o pescoço é inclinado para o lado oposto . No entanto, os primeiros sinais de subluxação C1-C2 só podem apresentar uma ligeira deformação rotacional da articulação atlanto-axial, tal como descrito pela classificação de Fielding e Hawkins (Figura 1) . Como resultado, mesmo com imagens, os médicos podem discordar sobre a presença de subluxação atlanto-axial, levando ao atraso no tratamento e sofrimento prolongado.
Figura 1: Desenho da classificação de Fielding e Hawkins da articulação atlanto-axial deformidade. A) Tipo I: sem subluxação, mas rotação do atlas (menos de 3 mm de deslocamento anterior do atlas). B) Tipo II: subluxação unilateral de uma articulação com deslocamento anterior do atlas de 3-5 mm; ligamento transversal possivelmente deficiente. C) Tipo III: subluxação ventral do atlas em ambas as articulações, deslocamento anterior do atlas superior a 5 mm, ligamentos transversais e alarares deficientes. D) Tipo IV: subluxação dorsal do atlas, deslocamento posterior do atlas e processo odontóide deficiente; possível fractura do eixo dos Dens ou aplasia congénita dos Dens .
relatório de caso
relatamos uma menina de sete anos que apresentou dor de cabeça, dor no pescoço, e a incapacidade de endireitar a cabeça em uma posição neutra. Os pais dela relataram uma queda da cama para o pediatra. A criança foi inicialmente referida a um cirurgião ortopédico. Uma série de raio-X da coluna cervical apenas indicou uma clavícula fracturada (Figura 2). Algumas semanas depois, quando o torcicolo não tinha resolvido, a tomografia computadorizada (TC) da coluna cervical foi recomendada pela Neurocirurgia Pediátrica no departamento de emergência (ED). A reconstrução tridimensional (3D) da coluna cervical revelou subluxação atlanto-axial (Figura 3). A ressonância magnética (IRM) da coluna cervical no dia seguinte foi normal e demonstrou uma medula espinhal intacta, sem inflamação.
Figura 2: Imagem do raio-X cervical do paciente após apresentação à ED. Embora lido como não notável, exceto por uma clavícula fraturada durante o tempo, é bastante claro que a subluxação atlanto-axial está presente, como indicado pela posição proeminente “Cock-Robin” da cabeça.
após a confirmação e diagnóstico da subluxação C1-C2, o paciente foi reduzido manualmente e colocado em um duro, colarinho J Miami. Os relaxantes musculares foram iniciados, e a criança foi internada no hospital pediátrico. No dia seguinte, a re-subluxação foi clinicamente aparente. Foi realizada uma segunda redução manual. Quando a subluxação se repetiu e uma terceira tentativa de estabilização em um colar duro falhou, a criança foi colocada em tração de halo. Dentro de três dias, a aproximadamente cinco libras de tracção, a subluxação C1-C2 resolveu-se com raios-X da coluna cervical. Um estudo CT confirmou uma resolução quase completa da subluxação C1-C2.
após a remoção do halo aproximadamente três meses desde a sua colocação, o doente foi colocado num colar cervical duro durante dois meses e depois num colar mole durante dois meses. Durante este tempo, o doente foi encaminhado para a fisioterapia, que continuou após a interrupção do colar mole. Follow up radiographs five months and nine months after the incident confirmed proper cervical spine alignment and the resolution of subluxation (Figure 4).
Figura 3: imagens da coluna cervical do doente a partir do TAC reconstrutivo 3D pré-operatório. (A, B, C & D) das diferentes visões acima, é claro que o paciente tem subluxação C1-C2 como pode ser visto pelo desalinhamento da articulação atlanto-axial que desliza da posição neutra.
Figura 4: imagem da radiografia odontóide de boca aberta do doente. Em comparação com as imagens pré-tratamento, esta imagem mais recente confirma a resolução completa da subluxação C1-C2. A cabeça e o pescoço estão na posição neutra e podem ser movidos com facilidade.
Discussão
Enquanto a TC continua a ser o ideal da coluna cervical técnica de imagem, os seus elevados níveis de radiação presente uma preocupação, especialmente para pediatria, devido à tireóide proximidade para o o-axial região. Curiosamente, modalidades com mínima ou sem radiação, como radiografia cervical da coluna e ressonância magnética, foram usadas para examinar a potencial subluxação C1-C2. No entanto, estes métodos têm limitações e podem falhar a subluxação C1-C2. Assim, os médicos devem compreender os riscos e benefícios de cada técnica de imagem para detectar a subluxação atlanto-axial, limitando ao mesmo tempo a exposição à radiação.
em comparação com a tomografia computadorizada, uma série de raios-X da coluna cervical com cinco vistas tem uma dose de radiação dez a catorze vezes mais baixa na pele e na tiróide . Uma variedade de Ângulos é necessária para a visualização adequada dos contornos ósseos da coluna cervical, incluindo visão lateral, anteroposterior e de boca aberta . A sensibilidade da radiografia de cerca de 90% para a detecção de lesões ósseas na coluna cervical torna-a um método de rastreio adequado para pacientes que não apresentam anomalias neurológicas aparentes . No entanto, a popular modalidade de imagem cervical da coluna continua a ser a tomografia computadorizada, com uma sensibilidade de 98-100% para detectar lesão cervical da coluna . Ao definir a localização e orientação do osso deslocado em relação ao canal espinhal, a alta resolução da tomografia computadorizada permite a detecção precisa de anomalias na coluna cervical.
este relatório de caso demonstra que, em doentes pediátricos com dor no pescoço e risco de subluxação atlanto-axial e/ou instabilidade, a TC deve ser utilizada em primeiro lugar . Faltando o diagnóstico crítico da subluxação C1-C2 usando uma radiografia, houve atraso no diagnóstico e tratamento. No entanto, os raios-X da coluna cervical garantiram o posicionamento ideal da coluna vertebral e do halo, bem como a progressão do tratamento monitorizada devido à sua dose de radiação mais baixa . No geral, os TAC possuem a maior imagem para detectar instabilidade e subluxação cervical da coluna em comparação com a radiografia e ressonância magnética. No entanto, deve ser utilizado de forma conservadora, particularmente na população pediátrica e em casos com sintomas graves e elevada suspeita de subluxação.
conclusão
subluxação Atlanto-axial, o alinhamento imperfeito das vértebras C1-C2, resulta de trauma cervical ou precipita de infecção e inflamação, tal como descrito por GS. Continua a ser imperativo que a subluxação C1-C2 seja diagnosticada precocemente para evitar mais sofrimento e danos físicos e neurológicos. Recomendamos que uma tomografia computadorizada seja a modalidade de imagem de escolha para detectar a subluxação atlanto-axial. No entanto, a tomografia computadorizada deve ser usada com moderação, especialmente na pediatria, devido à sua dosagem relativamente maior de radiação em comparação com outros métodos de imagem. Após a confirmação da subluxação, deve ser utilizada a utilização de outras ferramentas de imagem com menos radiação, tais como radiografias, para monitorizar o progresso do tratamento. No que diz respeito ao tratamento, recomendamos a redução após o tratamento conservador com um colar cervical duro. No entanto, quando estes métodos não forem bem sucedidos, tração halo e o uso de um colete halo imobilização pode ser necessária. Se o tratamento não operativo falhar, deve considerar-se a redução interna e fixação da coluna cervical para corrigir a subluxação C1-C2.
agradecimentos
reconhecemos o Instituto de Neurociência Pediátrica De Nova Jérsei por nos apresentar a este relatório de caso e suas conexões com os médicos vizinhos relevantes para este caso.
abreviaturas
CT: Tomografia Computadorizada
ED: serviço de emergência
GS: síndrome de Grisel
MRI: Ressonância Magnética