Cardíaca pausas em atletas competitivos: uma revisão sistemática de examinar a base das atuais recomendações de prática

introdução

é geralmente aceite que os indivíduos que aspiram a desportos competitivos devem ser submetidos a uma avaliação cardiovascular pré-participação.1 no entanto, a melhor estratégia de triagem para os potenciais atletas continua por resolver.2.3 além disso,como referido na 36.a Conferência de Bethesda 4, as recomendações publicadas que existem para identificar indivíduos de “alto risco” em questões de saúde relacionadas com o desporto baseiam-se principalmente no consenso de peritos sobre “o que parece razoável”.4

na medida em que se receia que o esforço físico possa desencadear taquiarritmias potencialmente perigosas, o rastreio pré-participação centrou-se principalmente na susceptibilidade à taquicardia. As bradiarritmias receberam menos atenção na medida em que se presume serem menos susceptíveis de representar um risco durante a actividade física.Certas bradiarritmias (bloqueio auriculoventricular de primeiro grau e Mobitz tipo I) são comuns no atleta competitivo em repouso e são geralmente consideradas de pouca preocupação na ausência de doença cardíaca estrutural subjacente.5 No entanto, uma série de bradiarritmias podem causar colapso em associação com o esforço, incluindo pausas cardíacas durante o esforço (Figura 1), tais como podem ser desencadeados por bloqueio AV induzido pelo exercício, ou pausas/paragem sinusais durante esforço extremo (por exemplo, durante a elevação do peso) ou durante o arrefecimento após o esforço. Em qualquer caso, no que diz respeito ao rastreio de bradiarritmia para atletas,a 36ª Conferência de Bethesda sugeriu que as pausas cardíacas assintomáticas de <3 s “provavelmente não têm significado” 4, enquanto que as pausas “sintomáticas” mais longas podem ser de maior preocupação.

o objectivo deste estudo foi avaliar a evidência em torno do limiar de pausa cardíaca dos’ 3 s’. Para isso, realizamos uma revisão sistemática da literatura publicada referente à documentação e, se disponível, ao acompanhamento subsequente das pausas cardíacas em atletas ativos treinados.

métodos

este relatório baseia-se numa pesquisa sistemática da literatura realizada entre dezembro de 2013 e dezembro de 2014. Os materiais publicados incluíam relatórios de casos, e estudos prospectivos e retrospectivos, nos quais as pausas cardíacas foram identificadas em indivíduos atléticos. Apenas foram incluídas as publicações em que o texto completo estava disponível para revisão. Artigos de revisão foram usados para garantir que nossas pesquisas de literatura estavam completas, mas não foram usados para a acumulação de dados. Não houve restrições linguísticas aplicadas às buscas.

as bases de dados pesquisadas por este relatório incluíam Embase (1980 -) e Ovid Medline (1950–). Os seguintes Termos de malha foram usados inicialmente nas pesquisas de banco de dados: Cardiac.mp & pause.mp & sport.mp esta combinação rendeu quatro artigos. Foi então utilizado um termo revisto de malha de pesquisa: Asystole.mp & athlete.mp no total, foram editadas 11 publicações. Posteriormente, o termo “malha”: Cardiac.mp & pause.mp resultou em 473 artigos.

as pesquisas acima descritas resultaram em um total de 488 artigos. Este grupo incorporou todos os artigos anteriormente localizados pelos autores, bem como aqueles incluídos em seus arquivos pessoais antes de iniciar as buscas formais.

resultados

a população do estudo englobada pelas 11 publicações identificadas como descritas acima consistia em 194 indivíduos, dos quais 10,8% eram atletas do sexo feminino. Esportes que são praticados por esses sujeitos incluem natação, corrida de longa distância, Corrida de cross-country e esqui, futebol, canoagem, escalada de montanha, construção de corpo, basquete, biatlo e ciclismo. A maioria destes atletas estava em treinamento ativo e competia regularmente em um nível intenso durante o tempo em que os relatórios originais de pausas cardíacas foram obtidos.

a população do estudo, não surpreendentemente dada a sua formação atlética, era geralmente muito saudável, sem antecedentes médicos de preocupação. Outras características clínicas estão listadas na Tabela 1.5-15

Cardíaca pausa dados desses relatórios foram obtidas a partir de Holter ou de monitorização ambulatorial do ECG, e o maior conjunto de 194 atletas variou de 1,35 30 s de duração (Tabela 1). No subgrupo de 120 atletas em que foram fornecidos registos específicos para as suas durações individuais de pausa ou intervalo de durações de pausa, as pausas cardíacas <3 s compreenderam a maioria de todas as pausas relatadas.

entre 14 atletas com pausas > 3 s, 10 tiveram paragem sinusal (71,4%), 1 tiveram paragem sinusal e bloqueio AV (7,2%), e 3 tiveram bloqueio AV de segundo ou terceiro grau (21,4%).5,7–9,11,13–15 dos 106 atletas com pausas ≤3 s, 80 exibiram bloco sinoatrial ou pausas sinusais (71,4%), e 26 tiveram bloco AV de segundo ou terceiro grau (21,4%).5-8, 10, 11 na maioria dos casos, não se observou se as pausas ocorreram durante a atividade ou enquanto em repouso.

nos 14 atletas com pausas >3 s, 9 (9 / 14, 64%) foram assintomáticos e 5 (5 / 14, 36%) foram sintomáticos. Nos 106 atletas com pausas ≤3 s, 92 foram assintomáticos (92/106, 86,7%) e 14 foram sintomáticos (14 / 106, 13,3%) (Tabela 2). Infelizmente, dadas as limitações dos sistemas de gravação ECG ambulatório na época, não foi possível fornecer a relação precisa dos sintomas durante o acompanhamento de bradiarritmias específicas. Além disso, as pausas mais longas tenderam a ocorrer durante a noite, enquanto o sujeito estava presumivelmente dormindo, e, consequentemente, pode ter diminuído a probabilidade de relatar sintomas.

o valor preditivo positivo para os sintomas no estabelecimento do limiar de ≤3 s recomendado foi baixo (35, 7%), assim como a sensibilidade para a presença de sintomas (26, 3%). No entanto, em termos de sintomas, o limiar ≤3 s tinha um bom valor preditivo negativo (86,7%) e especificidade (91%) (Quadro 2). Se, como alternativa, uma pausa cardíaca de 5 s é usada como valor de corte, o valor preditivo positivo para os sintomas melhorou (66,6%), e tanto o valor preditivo negativo (86,8%) e especificidade (98%) permaneceram elevados. No entanto, a sensibilidade (21%) para a detecção de doentes sintomáticos foi fraca (Tabela 2).

a maior pausa (30 s) foi observada em um atleta masculino de 23 anos que tinha história de síncope no passado.5 dada esta pausa prolongada, ele finalmente recebeu um pacemaker a critério de seu médico. Além disso, outros 17 doentes neste estudo foram registados como tendo recebido intervenções médicas na altura das suas pausas cardíacas: o seu tratamento variou de procedimentos como a pacificação e a reanimação cardiopulmonar (CPR), a medicamentos como a disopiramida e o isoproterenol. Dois doentes recusaram a terapêutica com pacemaker apesar de terem tido um episódio sintomático.

a duração do acompanhamento na população total foi de 3 semanas a 12 anos (7, 46 ± 5, 1 anos). A maioria dos indivíduos não recebeu nenhuma intervenção de tratamento no momento das pausas cardíacas gravadas, e 42 dos 62 indivíduos nos quais foram fornecidos dados de acompanhamento permaneceram sem sintomas, sem necessidade de tratamento no momento dos exames de acompanhamento. Não foram notificadas mortes cardíacas nos indivíduos nos quais foi notificado seguimento.

num relatório, 8 atletas com pausas cardíacas prolongadas tornaram-se sem sintomas durante 3-10 anos de acompanhamento após interrupção de treino físico intenso.5 similarmente, em um outro relatório, a susceptibilidade às pausas cardíacas foram diminuídas nos corredores, reduzindo a sua distância média de corrida.8

discussão

este estudo fornece uma revisão sistemática da literatura publicada na qual pausas cardíacas foram relatadas em indivíduos atléticos competitivos. Houve três conclusões principais. Em primeiro lugar, as pausas cardíacas (>3 s) são observadas em atletas aparentemente saudáveis e competitivos. Em segundo lugar, as nossas conclusões sugerem que o limiar de pausa de 3 s não discrimina adequadamente entre atletas competitivos assintomáticos e potencialmente sintomáticos. Finalmente, apesar das pausas bem acima de 3 s sendo relatadas, poucos sujeitos foram considerados como necessitando de intervenção médica no momento do diagnóstico, e na medida em que o acompanhamento foi fornecido, a grande maioria não tinha sequelas subsequentes que poderiam ser atribuídas à participação atlética. Para o melhor de nossa capacidade de determinar, a colocação de pacemakers cardíacos foi principalmente baseada na preferência médica ou paciente.

os factores que explicam as pausas cardíacas num dado atleta justificam uma avaliação individual antes de se considerarem potenciais opções terapêuticas. Neste sentido, o tom parassimpático de descanso melhorado (ou talvez mais precisamente o equilíbrio parassimpático vs. simpático melhorado) é uma adaptação Aceita ao exercício repetitivo em atletas competitivos.16 por exemplo, Mobitz 1 bloco AV e bradicardia sinusal são aceites variantes do ritmo normal nesta população.4,5 similarmente, pausas sinusais prolongadas, especialmente durante o repouso ou o sono podem ser uma variante do ritmo esperado em indivíduos bem treinados. No entanto, um bloqueio AV de alto grau durante o exercício, incompetência cronotrópica ou pausas induzidas pela estirpe (por exemplo, durante a elevação do peso) seria razoavelmente considerado anormal, e pode sinalizar a doença subjacente. Nestes últimos casos, embora representando apenas uma pequena minoria de atletas competitivos, o resultado a longo prazo não deve ser considerado benigno.

distinguir as pausas cardíacas que são preocupantes e merecem tratamento, de formas mais benignas não é simples. Como é evidente pelas nossas descobertas, a duração da pausa pode ser um marcador inadequado. Mesmo descobrir que a doença cardíaca estrutural subjacente está presente não pode definir definitivamente o risco associado a uma pausa observada. Até que o estudo adicional clarifique as indicações para iniciar o tratamento para bradicardia detectada, o passo de diagnóstico mais importante continua a ser o estabelecimento de correlação arritmia-sintoma durante a monitorização cardíaca ambulatória.

actualmente, os praticantes têm pouca orientação no que respeita à gestão adequada dos atletas em que o rastreio ECG identifica pausas cardíacas >3 s de duração. A 36ª Conferência de Bethesda evitou oferecer conselhos específicos, e dado os dados limitados disponíveis na época, admitiu claramente que a declaração de consenso foi baseada em “o que parece razoável”. Mesmo agora, uma indicação para o ritmo nesta população não está firmemente estabelecida e, como foi o caso nas publicações citadas aqui, o conselho para o ritmo permanece, em grande parte, a critério do médico assistente.

na nossa avaliação das características clínicas dos atletas sintomáticos que receberam terapia com pacemaker na literatura publicada, a maioria tinha dispositivos colocados para pausas cardíacas <3 s. No caso dos atletas de elite, a colocação de um pacemaker pode alterar substancialmente os tipos de desporto em que são autorizados a competir, afectando assim substancialmente o seu estilo de vida. Como tal, na ausência de concordância sintoma definitivo-arritmia, não parece justificar-se uma intervenção pacing. Por outro lado, a base de dados publicada é limitada e os futuros relatórios devem centrar-se no acompanhamento desses doentes ao longo de muitos anos, a fim de estabelecer mais claramente os resultados.

limitações

a interpretação dos nossos resultados está sujeita a limitações importantes. Em primeiro lugar, o número de casos notificados com suficiente detalhe bradiarritmia é pequeno. Em segundo lugar, não existia um protocolo unificado para as avaliações de acompanhamento. Na verdade, a maioria dos pacientes teve seus estudos de acompanhamento realizados após apenas alguns meses de diagnóstico inicial de triagem, e apenas alguns tiveram seguimento em série anos depois para avaliar sequelas em estágio final. Em terceiro lugar, a população do estudo era heterogênea e consistia de uma ampla faixa etária de indivíduos de diferentes esportes. Em quarto lugar, não era geralmente evidente se as pausas eram gravadas enquanto o atleta estava acordado ou durante o sono. Em quinto lugar, a literatura não fornece detalhes adequados para determinar se os sintomas subsequentes durante o acompanhamento foram definitivamente associados com bradiarritmias, ou se houve uma relação entre o nível de treinamento de exercício e susceptibilidade aos sintomas subsequentes. Por último, as nossas observações incorporaram dados de vários relatórios de estudos de caso. Embora estes relatórios tenham apresentado pausas cardíacas dramáticas de certos sujeitos, há uma tendência inevitável de notificação, uma vez que apenas as pausas mais dramáticas são susceptíveis de ser relatadas, e o denominador permanece desconhecido. No entanto, na medida em que esses casos representam o “pior caso”, as observações fornecem um elemento de percepção prognóstica.

conclusões

embora a evidência clínica disponível não seja incontestável, o limiar de pausa de 3 s não discrimina adequadamente entre atletas competitivos potencialmente assintomáticos e sintomáticos, e por si só não deve ser utilizado como factor determinante para excluir potenciais concorrentes. Além disso, o limiar de pausa de 3 s não parece justificar uma restrição ao exercício ou uma intervenção terapêutica precoce. Os estudos futuros devem centrar-se no seguimento a mais longo prazo para determinar se existe um limiar de pausa que possa ser útil para identificar um risco sintomático elevado devido a bradiarritmias nesta população.Este trabalho foi apoiado, em parte, por uma subvenção filantrópica da família Earl e Bakken (DGB) em apoio à pesquisa do coração-cérebro. L. Y. C. é apoiada em parte por subsídios da American Heart Association (10SDG3420031) e do NIH (1R21AG042660-01A1).

conflito de interesses: nenhum declarado.