Cervical Anterior do Bordo: como arruinar um bom perfeitamente nascimento

Atualização: dezembro de 2020

Aqui é um cenário que eu tenho ouvido mais e mais: Uma mulher é o parto de distância e tudo é bom. Ela começa a empurrar com contracções, e sua parteira encoraja-a a seguir seu corpo. Depois de algum tempo a parteira verifica para “ver o que está acontecendo” e encontra um lábio cervical anterior. A mulher é aconselhada a parar de empurrar porque ela não está “totalmente dilatada” e vai se danificar. Seu corpo está mentindo para ela – ela não está pronta para empurrar. A mulher fica confusa e assustada. Ela é incapaz de parar de empurrar e luta contra seu corpo criando mais dor. Porque ela é incapaz de parar de empurrar ela pode ser aconselhada a ter uma epidural. É inserida uma epidural juntamente com todas as máquinas de acompanhamento e monitorização. Mais tarde, outro exame vaginal descobre que o colo do útero está totalmente dilatado e agora ela é treinada para empurrar. O fim da história é geralmente um nascimento instrumental (ventouse ou fórceps) para um problema epidural relacionado-aflição fetal causada por empurrão dirigido; “falha no progresso”; mal-estar do bebé posicionado devido à posição supina e ao tom pélvico reduzido. A mensagem que a mulher leva de seu nascimento é que seu corpo falhou com ela, quando de fato foi a parteira/sistema que falhou com ela. Antes que alguém fique defensivo – eu não estou apontando dedos ou culpando indivíduos, porque eu tenho sido essa parteira. Como a maioria das parteiras, ensinaram-me que as mulheres não devem empurrar até que o colo do útero esteja completamente dilatado. Esta suposição tem sido ensinada às parteiras desde a década de 1930 e Ina pode ser advertida contra o “empurrão precoce” na parteira espiritual. Este post é uma tentativa de levar algum repensar sobre esta questão, ou melhor, sobre esta não-questão.

Anatomia e Fisiologia

Nascimento é extremamente complexo o processo fisiológico, mas muito simplificadamente 3 principais coisas que ocorrer:

1. O útero muda de forma e puxa o colo do útero aberto
2. Rotação do bebê através da pélvis
3. Descida do bebê através da pélvis

Mas este não é um passo-a-passo do processo – está tudo acontecendo ao mesmo tempo, e em diferentes taxas. Então, enquanto o colo do útero está a ser puxado pelo Fundo, o bebé também está a rodar e a descer.

o útero muda de forma e abre o colo do útero

o colo do útero não abre como representado nos modelos de dilatação obstétrica ie. num belo círculo. É puxado para fora da parte de trás para a frente como uma elipse. O ” os ” (abertura) é encontrado na parte de trás da vagina em trabalho de parto precoce e se abre para a frente. Em algum momento no trabalho de parto quase todas as mulheres terão um lábio anterior, porque esta é a última parte do colo do útero a ser puxado para cima sobre a cabeça do bebê. Se este lábio é detectado depende se / quando é realizado um exame vaginal. Um lábio posterior é quase inédito porque esta parte do colo do útero desaparece primeiro. Ou melhor, torna-se difícil alcançar com os dedos primeiro.

o colo do útero dilata porque as fibras musculares no fundo (parte superior do útero) retraem e encurtam com contracções = puxam o colo do útero mais suave/mais fino. No final do trabalho de parto, o fundus é um músculo Grosso e poderoso pronto para empurrar o bebê para fora. A abertura do colo do útero não requer a pressão de uma parte apresentando ie. a cabeça ou o fundo do bebê (vamos ficar com as cabeças por agora). No entanto, a cabeça pode influenciar a forma do colo do útero à medida que dilata em torno dele. Por exemplo, um bebê OA bem flexionado (veja abaixo) criará um colo do útero mais circular e mais fino. Um bebé OP e / ou desflexado (ver abaixo) irá criar uma forma menos uniforme. Para mais informações sobre as posições OA e OP, consulte este post. A maioria dos bebés estará algures entre estes dois extremos, enquanto o colo do útero se abre e muda de posição à medida que rodam.

rotação

os bebés entram na pélvis através da aba. Como você pode ver a partir das imagens abaixo isso é mais fácil com a cabeça em uma posição transversal (virado para os lados). À medida que o bebê desce na cavidade, sua cabeça será inclinada-com o osso parietal / lado da cabeça. Isto é porque o ângulo da pélvis requer que o bebê para entrar em um ângulo. Uma vez na cavidade, o bebê tem espaço para rodar em uma boa posição para a saída que é geralmente OA. A rotação é ajudada pelo chão pélvico e muitas vezes por empurrar.

Descida – o impulso para empurrar

O impulso para empurrar… e eu estou falando espontânea, gutteral, imparável, empurrando… é acionado quando a apresentação de parte desce na vagina e aplica pressão no reto e do assoalho pélvico. Isto às vezes é chamado de “reflexo Ferguson” – provavelmente depois de algum homem. Este reflexo não depende do que o colo do útero está fazendo, mas onde e o que a cabeça do bebê está fazendo. Então, se a cabeça do bebé bater no sítio certo antes do colo do útero acabar de dilatar, a mulher começará espontaneamente a empurrar. Um cenário alternativo, mas comum, é quando o colo do útero está totalmente aberto, mas o bebê não desceu o suficiente para desencadear o empurrão. Infelizmente alguns praticantes vão dizer à mulher para empurrar e criar problemas em vez de esperar por descida e empurrão espontâneo.

empurrar antes da dilatação completa

porque não estamos a dizer às mulheres quando empurrar (estamos?!) eles vão empurrar quando o seu corpo precisa. Se estamos dirigindo empurrando, corremos o risco de trabalhar contra a fisiologia do nascimento e criar problemas (ver post anterior). Há muito pouca pesquisa sobre empurrar antes da dilatação completa. Downe et al. (2008) report research conducted in the UK in 1999, and recently Borrelli, Locatelli & Nespoli (2013) published a small observational study. Estes estudos descobriram que a incidência da EPU “impulso precoce” (como é referido na literatura) está entre 20% e 40%. Interessante Borrelli et al. (2013) descobriu que quanto mais cedo a parteira realizasse um exame vaginal em resposta aos impulsos de uma mulher, mais provável seria encontrar o colo do útero ainda lá. Eles também descobriram que “empurrar cedo” era muito mais comum com primips (primeiros trabalhos)… talvez porque eles são susceptíveis de levar mais tempo empurrando, portanto, ser mais provável de ter um exame vaginal? E os primeiros empurrões ocorreram em 41% das mulheres com bebés da OP.A pressão espontânea antes da dilatação completa é normal e fisiologicamente útil quando:

1. a cabeça do bebé desce para a vagina antes do colo do útero dilatar. Neste caso, a pressão adicional para baixo ajuda o bebê a se mover para além do colo do útero.
2. Baby is in an OP position and the hard prominent occiput (back of head) presses on the rectum. Em uma posição OA esta parte da cabeça é contra a sínfise púbica e o bebê tem que descer mais profundamente antes que a pressão no recto ocorra a partir da frente da cabeça. No caso de uma posição OP, empurrar pode ajudar a rotação em uma posição OA.

ainda não encontrei qualquer evidência de que empurrar um colo do útero não aberto causará danos. Disseram-me muitas vezes que o faria, mas nunca o vi acontecer. Borrelli et al. (2013) não foram encontradas lacerações cervicais, lágrimas de 3º grau, hemorragias pós-parto em mulheres com EPU. Uma revisão recente da pesquisa disponível (Tsao 2015) concluiu: “empurrar com o impulso precoce antes da dilatação completa não parece aumentar o risco de edema cervical ou quaisquer outros resultados adversos maternos ou neonatais”. Encontrei colo do útero inchado (oedematoso) – principalmente em mulheres com epidurais que não conseguem mover-se. Mas isto acontece sem qualquer pressão. Percebo como um empurrão forte e dirigido pode ferir o colo do útero. Mas não vejo como uma mulher se pode magoar seguindo os seus impulsos. Em muitos aspectos, o argumento a respeito de empurrar, ou não, é inútil porque uma vez que o impulso espontâneo toma conta dele está além do controle de qualquer um. Ou você deixa isso acontecer, ou começa a comandar as mulheres para fazer algo que ela é incapaz de fazer ie. pára de empurrar.

I can only find one study that examined women’s experiences of an ‘early’ pushing urge (Celesia et. al 2016). As mulheres neste estudo as mulheres foram instruídas por suas parteiras para não empurrar:

ao lidar com a EPU, as mulheres tiveram dificuldade em seguir os conselhos das parteiras para parar de empurrar porque isso estava em conflito com o que seu corpo estava sugerindo. Ao longo de suas tentativas de parar de empurrar, as mulheres foram acompanhadas pelos sentimentos conflitantes de naturalidade de ir junto com os empurrões e desconforto de ir contra a sua sensação corporal. As mulheres ficaram confusas pela contradição entre as suas percepções físi – cal e a necessidade de conter as pressões sugeridas pela parteira ao mesmo tempo. Além disso, relataram dificuldade em perceber o que estava acontecendo. Esta confusão estava por vezes relacionada com a sensação de não ser acreditado pelos profissionais de saúde. (p. 23)

dizer às mulheres para empurrar ou não empurrar é cultural, não é baseado em Fisiologia ou pesquisa. Por exemplo, em algumas partes do mundo, é dito às mulheres que empurrem todo o seu trabalho (num colo do útero não aberto!). Isto é muitas vezes acompanhado por sua parteira manualmente esticando o colo do útero muito-ai. Alternativamente, em outras partes do mundo as mulheres são aconselhadas a não empurrar até um determinado ponto no trabalho. Parece que as parteiras são mandonas em todo o mundo.

quando deixadas para continuar com o seu nascimento, ocasionalmente as mulheres queixam-se da dor associada a um lábio cervical a ser “cortado” entre a cabeça do bebé e a sua sínfise púbica durante uma contracção. Neste caso, a mulher pode ser assistida para entrar em uma posição que irá tirar a pressão do lábio cervical (eg. inclinado para trás). Quando as mulheres não perturbadas normalmente fazem isto instintivamente. Em um recente nascimento de água uma mãe (o primeiro bebê) que tinha sido espontaneamente empurrando por um tempo em todos os quatros flutuou em suas costas. Um pouco mais tarde, ela me pediu para sentir onde o bebê estava (para ela não eu) – o bebê não estava longe com um lábio traseiro gordo na frente da cabeça. A mãe também tinha uma sensação, e depois continuou a empurrar como antes. Sua filha nasceu cerca de 30 minutos depois.Nota: Este post e a seguinte sugestão referem-se ao trabalho fisiológico, espontâneo e não induzido, aumentado ou medicalizado.

• evitar exames vaginais (ses) em trabalho de parto. O que você não sabe (que há um lábio cervical) não pode machucá-lo ou qualquer outra pessoa. Os VEs são um método pouco fiável de avaliação do progresso, e os prazos prescritos para o trabalho não se baseiam em provas (ver este post).

• Ignore empurrar e não diga as palavras “empurrar” ou “empurrar” durante um nascimento. Fazer perguntas ou dar direcções interfere com os instintos da mulher. Por exemplo, perguntar “estás a empurrar” pode fazer com que as mulheres pensem… Devia estar? Não devia estar? Pensar e preocupar é contraproducente para a libertação de ocitocina e, portanto, o nascimento. Se ela está a empurrar, deixa-a continuar e Cala-te. Para mais sobre empurrar em geral e um link para um grande áudio por Gloria Lemay veja este post.

• não digas à mulher para parar de empurrar. Se ela está espontaneamente empurrando (e você não a treinou) ela será incapaz de parar. É como dizer a alguém para não pestanejar. Empurrar não vai ajudar a impedir o nascimento. Dizer-lhe para não empurrar é desinteressante e implica que seu corpo está ‘errado’. Além disso, depois de lutar contra a sua vontade de empurrar, ela pode ter dificuldade em seguir o seu corpo e empurrar quando lhe é permitido fazê-lo (Bergstrom 1997).

se uma mulher tem sido espontaneamente empurrando por um tempo com dor excessiva (geralmente acima do osso púbico) ela pode ter um lábio cervical que está sendo cortado contra a sínfise púbica. Não há necessidade de fazer um exame vaginal para confirmar isto a não ser que ela queira. Se suspeita, ou sabe que pode haver um lábio cervical:

• tranquiliza-a de que ela fez progressos fantásticos e que só tem pouco caminho a percorrer.Peça – lhe para permitir que o seu corpo faça o que precisa, mas não para forçá-la a empurrar.
• ajudá – la a entrar em uma posição que tira a pressão do lábio e se sente mais confortável-geralmente uma posição reclinada. Ela pode estar em uma posição inclinada para a frente, porque alivia a dor nas costas associada a uma apresentação OP e ser relutante em se mover. Esta é uma das raras vezes que uma sugestão/direção é apropriada.
• se a situação Continuar, e estiver a causar sofrimento-durante uma contracção a mulher pode aplicar uma pressão ascendente (sustentada e firme) pouco acima do osso púbico numa tentativa de “levantar” o colo do útero.Se a mulher pedir mais assistência, o lábio cervical pode ser empurrado manualmente sobre a cabeça do bebé internamente-por ela ou por si. Isto é extremamente desconfortável! Esteja ciente de que isso pode permitir que a cabeça do bebê para se mover para a vagina antes que ele/ela tenha girado, o que poderia criar mais problemas.

Nota: Esta situação de corte é rara e normalmente um lábio cervical simplesmente sai do caminho sem causar quaisquer problemas.

resumo

um lábio cervical anterior é uma parte normal do processo de nascimento. Não requer gestão e é melhor não ser detectado. As complicações associadas com um lábio cervical são causadas por identificá-lo, e gerenciar a situação como se fosse um problema.