se você já esteve em um trampolim, você foi capaz de saltar com segurança porque as molas que ligam o tecido ao quadro manteve-o firme. Agora imagine que algumas ou todas essas molas estão danificadas e você pula: o resultado não será bom.
as zonulas segurando o saco capsular na função ocular similarmente, e quando eles estão fracos ou ausentes durante a cirurgia, as complicações resultam.
a instabilidade Zonular é sem dúvida a bane de muitos cirurgiões Cataratas, já que o risco para a catarata se mover posteriormente ou o movimento vítreo se torna mais elevado, colocando os pacientes em risco de complicações como um buraco ou descolamento da retina. Neste artigo, os cirurgiões especialistas partilham as suas melhores técnicas de gestão destes casos.
pistas iniciais
embora você não vai saber que o paciente tem zonulas fracas até que você está realizando o procedimento, você pode ver algumas pistas durante o seu exame pré-operatório. In particular, look for:
* History. Os doentes que podem ter fraqueza zonular incluem aqueles que têm pseudoexfoliação grave com facodonese grave, grandes quantidades de miopia, história de trauma, síndrome de Marfan, homocistinúria e retinite pigmentosa.”Você precisa estar pronto para lidar com isso na sala de operações”, diz Brandon Ayres, MD, do Wills Eye Hospital, em Filadélfia.
também deve informar previamente estes doentes de que os seus procedimentos de catarata podem ser mais complexos. “Por um lado, nós não queremos assustar os pacientes porque eles normalmente têm grandes resultados”, diz Brad Feldman, MD, do Wills Eye Hospital. “Mas acho que é importante informá-los sobre esta condição.”
uma nota adicional: quando você vê um paciente com zonulas soltas, é importante entender a etiologia. “Às vezes pode não haver uma razão óbvia”, diz Mike Snyder, MD, do Instituto Olho De Cincinnati. “Considere, No entanto, que pacientes com síndrome de Marfan não diagnosticada ou homocistinúria estão em risco de aneurisma aórtico e doença arterial coronária, respectivamente. É por isso que os doentes com zonulas soltas devem ser encaminhados para uma ecografia cardíaca ou hemograma e um ecocardiograma.”
a perda Focal do suporte zonular, mostrado aqui por volta das 7 e 8 horas, deve ser anotado preop, a fim de garantir um bom resultado.
• exame Da Lâmpada De Fenda. Procure a faacodonese por ter o paciente em várias direções e observe o movimento da lente. O Dr. Feldman vai bater repetidamente na mesa da lâmpada de fenda com o punho para procurar instabilidade de lente sutil (depois de avisar o paciente, é claro). “Às vezes, vemos a catarata a abanar. Às vezes vemos o escurecimento da câmara anterior ou a catarata inclinada contra a íris”, diz ele. “Além disso, nos casos em que o paciente está bem dilatado, podemos ver áreas onde zonulas estão ausentes ou esticadas.”
defeitos da íris devem servir como uma bandeira vermelha, também. “Sempre que vejo danos na íris ou uma parte da íris que foi modificada, irid hemodiálise ou algo dessa natureza na área onde a íris está danificada, o sistema de apoio pode ter sido danificado”, diz O Dr. Ayres.
• Biometria. Uma câmara anterior profunda também sugere um possível risco. “O sistema de suporte já pode ser fraco, permitindo que a lente fique mais para trás no olho”, observa o Dr. Ayres. “Nesse caso, o gel vítreo pode já estar a entrar na câmara anterior.”
• Dilatação. Tenha em mente que as pupilas de pacientes com pseudoexfoliação, Marfan ou outras condições sistêmicas muitas vezes não dilatam completamente.
preparação para emergências
embora possa ver indícios de fraqueza zonular durante o seu trabalho pré-operatório, é mais provável que os veja durante o procedimento de catarata. “Com a maioria dos pacientes, a presença e o grau de instabilidade zonular é uma surpresa que se revela durante a cirurgia”, diz O Dr. Feldman.Os cirurgiões dizem que deve preparar o BO com antecedência. Especificamente, você vai querer ter ganchos de suporte capsular, um anel de tensão capsular, triamcinolona (para visualizar gel vítreo), e um vitrector na mão. “Este é o seu kit de emergência”, diz O Dr. Ayres. “Isto é o que você quer ter acesso próximo.”
Você também deve se sentir confortável realizando vitrectomia anterior, porque muitas vezes o vítreo vai subir em torno do equador da lente. “Dependendo da minha suspeita, em alguns casos, isso significa fazer a cirurgia em combinação com o cirurgião retiniano no caso de não haver suporte para os zonulos e temos que fazer uma ampla pars plano vitrectomy”, diz O Dr. Ayres. “É o meu último recurso. Prefiro a catarata a uma abordagem de segmento anterior.”
um mau começo
o início do capsulorhexis é um dos momentos mais comuns que você vai identificar fraqueza zonular que não é iatrogênica, tornando o capsulorhexis mais difícil de completar. Ao iniciar o procedimento e encher a câmara anterior com viscoelástico, procure um aprofundamento da câmara e áreas focais nas quais a lente se move posterior ou inclinada. Considere o uso de um viscoelástico mais pesado e mais dispersivo, como Healon 5, que pode ajudar a estabilizar o olho e evitar que o vítreo prolapse em torno de zonulas soltas. Uma precaução, no entanto: viscoelásticos podem colocar mais pressão sobre as cápsulas e zonulas da lente, empurrando a lente mais para trás e na verdade desestabilizando o olho. “Sou cauteloso com o viscoelástico”, diz O Dr. Ayres. “Se precisar de melhorar a minha visão da lente, retractores de íris.”
uma vez que você insere o cistotoma, um saco taut capsular vai perfurar e rasgar, e a lente vai permanecer imóvel, mas em casos de instabilidade zonular, a lente pode se mover e você verá rugas aparecerem na cápsula anterior, diz O Dr. Feldman. À medida que você se aproxima dessa área e começa a rasgar a cápsula, há uma contração fraca; ao invés de continuar rasgando a cápsula e puxando as zonulas, neste ponto você pode querer considerar um CTR ou um gancho de suporte capsular.
Rings and Anchors
Standard CTRs are sufficient in cases that involve only mild weakness or only a few clock hours of weakness. Além disso, o Dr. Snyder diz que o uso de um anel padrão em áreas de fraqueza focal, talvez de trauma, ajuda a garantir que o saco capsular permanece mesmo ou seguro sem a necessidade de fixação na parede do olho.Anéis Padrão também são indicados para indivíduos que não têm fraqueza zonular atual, mas que têm condições associadas à instabilidade zonular e são susceptíveis de desenvolvê-la no futuro. Ter um CTR no lugar agora torna mais fácil a reparação posterior. “É muito mais fácil coser um anel para segurança adicional do que coser uma lente de implante que não tem um anel no lugar”, diz O Dr. Snyder.
se o paciente tem instabilidade zonular grave, no entanto, o saco capsular pode ser descentrado. “Nesse caso, é melhor usarmos algo para manter o saco preso à parede do olho”, diz O Dr. Snyder.
um anel de tensão capsular modificado, como o MALYUGIN/Cionni CTR (FCI Ofthalmics/Morcher), pode ser útil em tais circunstâncias.
porque este anel tem um anel em torno do capsulorhexis e um gancho que tem um pequeno ilhéu, Dr. Snyder diz que é possível usar uma sutura para colocar o anel contra a parede do olho-criando uma espécie de zonule sintético.
tenha em mente que pode inserir um CTR a qualquer momento durante o procedimento. “Não há nenhuma regra real sobre quando o CTR entra”, diz O Dr. Ayres. “Quando você coloca esses anéis, ele pode tornar a remoção de cataratas e limpeza cortical mais desafiador, mas você precisa deles para aumentar a segurança do caso. Tenta pô-los o mais tarde possível. Depende de como o caso está a correr.”
In other instances, an Ahmed segment, in the shape of a 120-degree arc, might be a more appropriate choice, particularly if there is weakness in one area. No entanto, se houver fraqueza em todas as áreas, um segmento Ahmed e um anel de Cionni pode ser necessário. Em casos de fraqueza grave, podem ser necessários dois segmentos.
outros dispositivos incluem o anel de tensão Capsular Malyugin (MicroSurgical Technology Inc.), que requer uma abertura menor, e o AssiAnchor (Lentes Hanita), que você pode inserir no saco capsular a 1,5 horas de relógio. Neste último dispositivo, a peça de fixação é centrífuga, o que permite ao cirurgião exercer torque no saco capsular, ao contrário de um segmento Ahmed. “Se você tem um segmento de Ahmed ou elemento similar no equador do saco capsular cuja fixação é centripedal ao equador, pode induzir torque, distorcer o saco e, às vezes, tirar o elemento do saco inteiramente”, diz O Dr. Snyder.
remover a catarata
decapagem Cortical é outra altura em que poderá descobrir a doença zonular de que não tinha conhecimento. “Quando você remove o córtex, é quando você tem a pressão mais direta sobre as zonulas”, diz O Dr. Feldman.
para pacientes com pseudoexfoliação, o Dr. Feldman usa um movimento de varredura para puxar o córtex de lado e forças diretas em um movimento periférico em vez de centralmente, o que colocaria mais tracção focal em zonules individuais.
depois do capsulorhexis, o Dr. Feldman diz que a hidrodissecção extra é importante para garantir que a lente está livre do saco e que você não está colocando qualquer torção nas zonulas. Dr. Ayres concorda, dizendo que isso permite ao cirurgião rodar o material da lente no saco capsular para facilitar a remoção.
dividir a lente em peças menores torna-se muito mais difícil em indivíduos com fraqueza zonular, então o Dr. Ayres corta a lente. “Eu baixo todas as configurações, pressões, e eu uso o máximo de desmontagem manual possível. Em vez de usar a energia de facoemulsificação, eu uso a energia mecânica para remover cuidadosamente a lente”, diz ele.
Dr. Feldman recomenda uma técnica de corte vertical para evitar colocar pressão no saco capsular e permitir que a lente saia facilmente em pequenos pedaços. “Se você tirar um grande pedaço do núcleo do saco, especialmente se for um dos primeiros segmentos que você tira, se ele pega na cápsula anterior ou não está separado de outro núcleo, ele pode colocar mais pressão sobre o saco, causando mais deiscência zonular”, diz ele.À medida que retira peças adicionais, pode notar instabilidade zonular de que não tinha conhecimento. “Se houver zonulas equatoriais pobres, você vai começar a ver algum do saco extracapsular vindo para dentro”, Dr. Feldman diz ” a lente em si pode agir como um anel de tensão capsular; quando você tira esse volume, a cápsula pode cair por conta própria.”
se isso acontecer, você vai querer usar viscoelástico dispersivo para evitar ruptura posterior da cápsula, diz O Dr. Feldman. Encha também a câmara anterior com viscoelástico quando remover a agulha do faco. “Nunca queres que a câmara seja superficial. Caso contrário, Pode piorar ainda mais a instabilidade”, diz O Dr. Ayres. Ele acrescenta que, uma vez que a porção nuclear da lente é removida, você pode querer colocar um CTR se você ainda não fez isso.
The IOL
There currently is a debate as to what type of intraocular lens is most appropriate for patients with zonular instability. O Dr. Ayres diz que usa uma única lente acrílica que pode inserir no saco sem traumatismos. Outra possibilidade é colocar um IOL de três peças no espaço sulco.
“muitos médicos ficarão longe de um IOL premium nestes casos porque há muito desconhecido”, diz O Dr. Ayres.
especialistas dizem para ter em mente que se o paciente tem instabilidade zonular devido a pseudoexfoliação ou se o paciente é jovem, há uma chance de que a lente possa deslocar dentro de sete a oito anos após a cirurgia. “Para pacientes mais jovens, estou mais apta a suturar a lente”, diz O Dr. Feldman.
também, ao usar Cvrs, o Dr. Snyder diz para ter em mente que se você tem seguro o anel para a parede do olho de um lado, as zonulas do outro lado pode se tornar mais instável no futuro. Além disso, as suturas de polipropileno podem corroer dentro de sete a 10 anos, exigindo que o paciente retorne ao BO para um enxerto de adesivo. Como resultado, você provavelmente quer evitar estes em pacientes mais jovens.
cuidados pós-operatórios
uma vez que a cirurgia em pacientes com instabilidade zonular demora muito mais tempo, o Dr. Ayres tende a usar mais esteróides pós-operatórios do que em outros pacientes. “Desde que a córnea pareça clara, tenho tendência a colocá-los em AINEs por seis a oito semanas. Então você continua olhando para eles”, diz ele. “Também, se uma vitrectomia foi realizada, monitorar o paciente para lágrimas retinianas ou potencial descolamento.”
a cirurgia de catarata em pacientes com instabilidade zonular, embora desafiadora, é uma inevitabilidade. “Vamos todos lidar com estes pacientes”, diz O Dr. Feldman. “E muitas vezes é uma surpresa. Todos os cirurgiões devem estar à vontade para tirar a lente em pacientes com fraqueza zonular, realizando uma vitrectomia anterior e tendo algumas técnicas go-to para garantir que a lente não caia posteriormente.”Revisão