CritCases 4-inversão uterina e hemorragia pós-parto

o caso:

é-lhe pedido que reveja uma mulher de 28 anos em Janus General, um hospital comunitário remoto, para um possível Transporte de emergência. Ela acabou de dar à luz o seu quarto filho por parto vaginal espontâneo e está a ter uma hemorragia pós-parto. O médico de família que atendeu ao parto lhe diz que a hemorragia pegou após uma difícil tentativa de remoção da placenta.Não há rasgões vaginais óbvios. Ele suspeita de uma inversão uterina secundária a uma difícil remoção da placenta, uma vez que há uma grande massa palpável no introito vaginal. O hospital em questão tem apoio anestésico, mas nada de obstetrícia. O banco de sangue local tem 2 unidades de glóbulos vermelhos. O passado médico é normal.

os sinais vitais iniciais são: T = 37.3, HR = 121, BP = 80/42, RR = 27, SpO2 = 98% na NRB.O que é inversão uterina?A inversão uterina aguda é uma complicação rara e assustadora do parto, que ocorre quando o fundus uterino é puxado inferioramente para a cavidade uterina. O fundus pode estar presente na cavidade uterina (incompleta), através do so cervical, no ou através do introito vaginal, como neste caso. A maioria das mulheres apresenta dor abdominal, hemorragia pós-parto, massa vaginal visível ou massa palpável no exame bimanual. O ponto de atendimento ultrassom pode ajudar a clarificar o diagnóstico de inversão uterina incompleta, revelando um contorno fundal anormal e massa da cavidade uterina.

que Conselho inicial daria ao médico assistente para gerir este doente com inversão uterina?Vou neste voo. Apanhar 4 unidades de glóbulos vermelhos e 2 unidades de plasma pré-descongelado.

-Rob Hall MD, FRCPC

diz ao médico local para parar a ocitocina se estiver a funcionar. Faça manobras manuais para reduzir o útero.

-Paulo Tourigny MD, FRCPC

Se tudo o mais falhar, simplesmente pedindo-lhes para manter constante a pressão sobre o útero com o punho na vagina e uterina pressão de cima, pode ser tudo o que pode razoavelmente fazer até chegar lá para tirar mais de +/- tentando o Linton tubo (ou Bakeri Balão (o que eles podem ou não ter), que é projetado para endometrial tamponamento.

– Mike Betzner MD, FRCPC

neste doente, tal como na maioria dos doentes com inversão uterina, o choque fora da proporção da perda de sangue aparente pode ocorrer como resultado de hemorragia não reconhecida e/ou aumento do tónus vagal. Por isso, concentra a tua gestão inicial na reanimação hemodinâmica e na redução da inversão.

1) administrar bólus cristalóides por via intravenosa via infusor rápido (ou sacos de pressão se não estiver disponível infusor rápido) seguido de produtos sanguíneos logo que disponíveis. Considere a ativação precoce de um protocolo de transfusão massiva.

2) não remova a placenta, pois pensa-se que esta pode precipitar mais hemorragias.

3) parar todas as medicações uterotónicas (por ex. oxitocina) para facilitar a redução.

Pitfall: dado que a atonia uterina é a causa mais comum de hemorragia pós-parto e responde à oxitocina, a continuação da oxitocina é uma armadilha comum no manejo da inversão uterina. É fundamental reconhecer a inversão uterina e parar todos os medicamentos uterotônicos para facilitar a redução. Caso contrário, o paciente continuará a ter uma hemorragia.

4) redução manual imediata do útero através da realização de uma manobra Johnson, em que o fundus uterino é empurrado através do anel cervical em direção ao umbigo. Um desafio importante que você pode ser enfrentado durante a redução manual de uma inversão uterina é um anel de constrição cervical. Pode formar-se como o colo uterino e o segmento inferior contraem durante a inversão uterina. Se um anel de constrição for palpável, o tecido mais próximo deste anel deve ser reduzido em primeiro lugar.

Penny Wilson (@nomadicgp) no Twitter sugeriu – “se você pode substituí – lo imediatamente-faça isso, mas use lado da mão / punho em vez de dedos para evitar perfurações.”

Case Continued

Your initial reduction attempt fails. O paciente continua a sangrar. O ritmo cardíaco dela é agora de 142 e a ta de 70/38. Considerando a falta de apoio em Janus General, você toma a decisão de transportar o paciente para um centro de obstetrícia de cuidados terciários.

entretanto, quais são os seus próximos passos imediatos para este paciente com inversão uterina?Este doente precisa de produtos sanguíneos. Considere ativação do seu protocolo de transfusão massiva, se disponível. Este hospital não tem um protocolo de transfusão massivo, então comece a dar glóbulos vermelhos e plasma, se disponível. Considere também um bólus de ácido tranexâmico de 1g seguido de uma perfusão de 1 g durante 8 horas.Se não puderem substituí-lo, iniciem nitroglicerina a 50 ug/min como relaxante uterino e re-tentativa de redução. Se isso não funcionar, começa 4 g MgSO4 por 20 minutos. Espero que estejamos lá nessa altura. Certifique-se que não removem a placenta.

-Paul Tourigny MD, FRCPC

Pitfall: remoção da placenta antes da redução da inversão uterina pode levar a um aumento da hemorragia e choque. É imperativo retardar a remoção da placenta até que o útero tenha sido definitivamente reduzido.O relaxamento do miométrio (tocólise) pode ser utilizado para facilitar a redução. No entanto, a hipotensão é um efeito secundário comum da maioria dos tocolíticos, o que apresenta um dilema significativo no paciente instável. As opções a considerar são as seguintes::

1. sulfato de magnésio 4-6g IV é frequentemente disponível em pisos obstétricos, e tem sido sugerido para a tocólise no ajuste da inversão uterina. É um tocolítico fraco, no entanto, tem sido sugerido que esta medicação também relaxa um anel de constrição cervical, que se forma com inversão uterina prolongada e pode impedir tentativas de redução uterina. A principal desvantagem do sulfato de magnésio é os efeitos hemodinâmicos deste tratamento, e sua longa duração. Após a redução, seus efeitos podem precisar ser revertidos com oxitocina para obter hemostase.

1. a nitroglicerina intravenosa em doses baixas (50-100 mg de PIV/dose) tem bons efeitos tocolíticos e tem sido utilizada em casos notificados para o tratamento da inversão uterina. Vantagens são Início Rápido (~30sec), duração relativamente rápida (~1 min), e menos efeitos hemodinâmicos em comparação com sulfato de magnésio. A decisão de administrar nitro a um paciente em choque deve ser cuidadosamente considerada.Caso continuado

   você dá nitroglicerina IV, mas a redução manual ainda falha, e você decide acompanhá-la para o transporte para uma instalação obstétrica de cuidados terciários. Ela continua hemodinamicamente instável.

   após falha na redução manual desta inversão uterina e contínua instabilidade hymodinâmica, Qual é o seu próximo passo?

   os produtos derivados do sangue (glóbulos vermelhos e plasma) são provavelmente necessários para o transporte. Será importante obter análises sanguíneas à chegada para avaliar o estado de coagulação: CBC, tipo e cruzamento, INR, PTT, níveis de fibrinogénio.

   os anestésicos voláteis são relaxantes musculares lisos e são tocolíticos muito potentes, actuando directamente no músculo liso uterino. Pressão constante com um punho em um paciente relaxado (i.e. não gritando a partir da dor do que você está tentando fazer) cujo útero relaxa e fica re-invertida. A nitroglicerina pode ser usada para relaxar o útero, mas a tensão vai cair pelo chão. Também precisas que ela não lute contigo. Um anestésico geral, entubação e um anestésico Volátil. Então reduza a inversão.

   – Saul Pytka MD, FRCPC

   Anand Swaminathan (@EMSwami) sugeriu no Twitter que o ácido tranexâmico pode ser uma consideração que o paciente com inversão uterina e choque hemorrágico e que está atualmente sob investigação por hemorragia pós-parto em que a MULHER estudo

   Cirúrgico de Redução de Inversão Uterina

   Redução de inversão uterina podem ser sucesso ser alcançado sob anestesia geral. Os anestésicos voláteis actuais (Isoflurano, Desflurano, sevoflurano) são excelentes tocolíticos. Também proporcionam boas condições para facilitar este procedimento doloroso. Notificar a anestesia e Obstetrícia precocemente para facilitar ou disponibilizar. Falhando a redução manual relaxada, procedimentos cirúrgicos podem ser realizados (procedimentos Huntington e Haultain) para alcançar a redução.

   medicamentos Uterotónicos são importantes se se obtiver redução, uma vez que a atonia uterina é comum após redução. Oxitocina + / – Hemabato, e Metergina são possibilidades. A cobertura antibiótica para prevenir a endometrite também é importante.

   a intubação é provavelmente mais atrasada e realizada no BO, embora o equilíbrio de risco terá de ser avaliado durante todo o transporte.

   resolução de casos

   o seu doente recebe duas unidades de glóbulos vermelhos antes da transferência e 2 unidades adicionais a caminho. Ela é imediatamente levada para o BO e é dada uma anestesia Volátil. A redução é obtida com sucesso usando a manobra Johnson. Os tocolíticos são interrompidos e a oxitocina é reiniciada após redução para prevenir a recorrência.

   pontos iniciais para inversão uterina

   • a inversão uterina aguda apresenta tipicamente hemorragia pós-parto, choque, dor abdominal, um fundo uterino não palpável e uma massa no exame bimanual.
   • os Objetivos do cuidado incluem o manejo da instabilidade hemodinâmica, redução da inversão e prevenção da recorrência usando medicamentos uterotônicos.
   • tentativa de redução manual facilitada por medicamentos tocolíticos. A nitroglicerina IV de baixa dose ou os anestésicos voláteis são provavelmente os mais apropriados.
   • é melhor deixar o tratamento da Placenta até que a redução tenha sido confirmada.
   • a inversão uterina requer uma gestão rápida, com consulta de Obstetrícia precoce-neste caso por transporte atempado.

   Dr. Brokenshire, Dr. Misch, Dr. Thomas e Dr. Helman não têm conflitos de interesses a declarar.

   Pericial Peer Review by Dr. Jacqueline Thomas, Obstetrícia-Ginecologista Mt. Sinai Hospital, Universidade de Toronto

   

   embora cada estudante de medicina seja ensinado a aplicar pressão suprapúbica ao entregar a placenta para prevenir inversão uterina, muito poucos de nós que praticam obstetrícia já viram esta rara e grave complicação.

   a chave para a gestão é o diagnóstico imediato e a substituição do útero com a correção da instabilidade hemodinâmica. Isto é mais difícil do que parece.

   a imagem nesta narrativa demonstra uma inversão completa do útero. Pode confundir o clínico, uma vez que a placenta ainda está ligada e se tornou edematosa.

   a melhor chance de substituição do útero está no período imediato após a inversão. Com o passar do tempo, o útero fica mais inchado à medida que o retorno venoso é impedido.

   não é claro se este doente tem epidural, uma vez que algum tipo de tratamento da dor será necessário para a manipulação necessária para substituir o útero. Como mencionado, os anestésicos voláteis irão relaxar o paciente e o útero, facilitando assim a substituição uterina. O anestesista também pode administrar nitroglicerina para relaxar o útero. Embora 50 mcg de nitroglicerina seja mencionado na literatura escassa sobre este tema, muitos dos meus colegas de anestesia sentem que esta dose é insuficiente para relaxar o útero e doses até 200 mcg pode ser necessário. Com estas opções disponíveis, não creio que a administração de sulfato de magnésio seja viável devido ao seu atraso no relaxamento uterino.Se os passos acima não puderem ser realizados no hospital rural, é razoável transportar o paciente. É vital estabilizar o paciente com quaisquer produtos de sangue disponíveis antes do transporte.

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