David P. Hudesman, MD
Perianais da doença de Crohn (dc) é frequentemente uma condição debilitante, impactando negativamente a qualidade de vida dos pacientes. Aproximadamente 26% dos pacientes de Crohn irão desenvolver uma fístula perianal, e em cerca de 5% dos pacientes uma fístula perianal será a única manifestação. Pacientes com CD perianal são mais propensos a ter um curso de doença complicado com taxas aumentadas de manifestações intestinais extras, abcessos perianais, úlceras do canal anal profundo, fístulas e estenoses luminais, cirurgias e resistência esteróide. Diagnóstico e gestão de perianal Crohn requer uma abordagem especializada e multidisciplinar.
diagnóstico óptimo e avaliação do CD perianal combina uma modalidade de imagiologia, idealmente protocolo de fístula de imagiologia por ressonância magnética pélvica (IRM), com um exame sob anestesia (UCE) realizado por um cirurgião colorectal. A ressonância magnética é a modalidade de imagem mais comum que é utilizada, mas em mãos experientes endoscópico ultrassom (EUE) pode ser feito também. Ao combinar uma ressonância magnética ou Sue com um UCE, a precisão do diagnóstico é próxima de 100%.
a co-gestão com um cirurgião e um gastroenterologista é crucial com CD perianal. Drenagem de um abcesso e possível colocação de seton para prevenir futuras complicações sépticas é o primeiro passo crítico. Os inibidores do TNF (TNFi) têm a melhor evidência para diminuir a drenagem perianal e a cicatrização da fístula. No ensaio ACCENT II, os doentes tratados com Infliximab apresentaram uma taxa de fecho da fístula de 36% ao fim de um ano. As análises de subgrupos mostraram cicatrização da fístula também com adalimumab e certolizumab. Além disso, pequenos estudos observacionais demonstraram o potencial benefício do Vedolizumab e do Ustekinumab em CD perianal. Num recente estudo multicêntrico retrospectivo de coorte em 253 doentes, a terapia multimodal, que inclui imunomodulador aTNFi +/- um imunomodulador e antibióticos, juntamente com a UCE e a drenagem da colocação de seton, levou a uma taxa de cura completa da fístula de 52%. De notar que os antibióticos podem diminuir a drenagem e melhorar o QoL, mas não ajudam a cicatrização e não devem ser utilizados para abcessos perianais não drenados. Os doentes devem compreender a importância da cessação tabágica.Fístulas refractárias requerem intervenções cirúrgicas adicionais. Esfíncter-preservar as abordagens são de 1ª linha, incluindo subcutâneo fistulotomy, fístula plug de inserção, Ligadura de Intersphincteric Trato (ELEVADOR), procedimento, ou endorretal avanço aba (ERAF) geralmente em combinação com TNFi e imunomodulação ala SONIC julgamento. Opções mais agressivas incluem o desvio fecal com uma ileostomia de loop (apenas 17% dos doentes podem ser revertidos com sucesso), e proctectomia; no entanto, a proctectomia neste contexto está associada a dificuldades com a cicatrização da ferida, resultando em sinusite perineal persistente. Dois tratamentos emergentes incluem terapia hiperbárica de oxigénio (HBOT) e células estaminais mesenquimais (MSC). Um estudo recente de pequenas séries de casos mostrou que o HBOT resultou na cura em 65% das fístulas perianais. Num estudo de fase III de MSCs derivados alogénicos adiposos, 50% dos doentes tratados apresentaram cicatrização da fístula em comparação com 34% do placebo. Ensaios de fase III multicêntricos maiores estão atualmente em andamento.
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