Gestão das vias respiratórias superiores edema causado por angioedema hereditário

angioedema Hereditário (HAE) é uma doença rara, de herança autossômica dominante de herança. O seu fundo genético envolve a mutação do gene que codifica o inibidor C1 (C1-INH) ou a proteína de factor XII (FXII) . Diversas mutações no gene C1-INH podem resultar em proteínas C1-INH inadequadamente baixas (HAE-C1-INH-Tipo I) ou uma proteína disfuncional em quantidades normais ou mesmo excessivas (HAE-C1-INH-Tipo II). Este compromisso da função C1-INH leva à ativação de todos os sistemas de cascata de enzimas plasmáticas (complemento, fibrinolíticos, coagulação e cinina) controlados pela proteína C1-INH e levando à libertação de bradiquinina. Bradiquinina, um mediador vasoativo, aumenta a permeabilidade capilar e resulta na extravasação do plasma para o espaço intersticial causando formação de edema . O diagnóstico de HAE é estabelecido pela história familiar e manifestação clínica, bem como pela determinação da concentração antigênica e atividade funcional do componente do complemento C4 e C1-INH . Uma nova forma (HAE-Fxii-Tipo III) de HAE, descrita em 2000, ocorre predominantemente em fêmeas e não está associada a deficiência de C1-INH . A mutação do gene do factor XII pode ser identificada como a causa subjacente (HAE-FXII-Tipo III) numa proporção de casos, mas o fundo hereditário ainda não foi elucidado no restante (HAE-desconhecido). O diagnóstico é sugerido pela história da família, o tempo de início dos sintomas (após a puberdade, durante a gravidez ou uso de anticoncepcionais orais), manifestações clínicas, fatores desencadeantes (estrogênio, anticoncepcionais, a gravidez, o estrogênio terapia de reposição hormonal), a predominância de mulheres entre os pacientes, e a resposta favorável a progesterona substituição . O HAE-Tipo III é uma entidade relativamente nova e, consequentemente, a experiência clínica relevante é limitada. Por conseguinte, a informação que se segue refere-se predominantemente aos tipos I e II de HAE-C1-INH, enquanto as observações relacionadas com o tipo III de HAE da doença são comentadas nas secções adequadas.

todos os três tipos de HAE são caracterizados por ataques recorrentes de episódios angioedematosos, cuja gravidade e frequência são altamente variáveis entre os doentes afectados. O Angioedema pode envolver tanto a subcútida como a submucosa. O edema subcutâneo aparece nas extremidades, face, tronco, pescoço e órgãos genitais e geralmente não tratado resolve-se espontaneamente em vários dias. Edema submucoso no tracto gastrointestinal pode provocar dor abdominal com cólicas, náuseas, vómitos, disfagia e diarreia. Estes sintomas podem imitar uma “catástrofe abdominal aguda” e, consequentemente, os doentes afectados podem ser submetidos a uma exploração cirúrgica desnecessária durante os ataques . O Edema da mucosa das vias respiratórias pode causar asfixia com risco de vida por obstrução. Envolve principalmente a mucosa das vias aéreas superiores e só raramente se manifesta como edema pulmonar. O patomecanismo exato deste fenômeno é ainda desconhecido .

Edema das vias respiratórias superiores (EAU) em HAE

1. Mortalidade dos EAU

edema das vias aéreas superiores (EAU) pode levar a asfixia, causando obstrução das vias aéreas com mortalidade de 30 a 50% de casos não diagnosticados ou mal geridos . Bork registrou 29 mortes por asfixia em sua série de pacientes . Antes do diagnóstico, a asfixia tentativamente atribuída ao HAE-C1-INH ocorreu em seis das 49 famílias seguidas no Hae Center Húngaro. Uma família perdeu três dos seus membros por obstrução das vias aéreas superiores. Embora a mortalidade dos EAU tenha melhorado drasticamente, ainda ocorrem casos fatais. De acordo com os registos húngaros dos últimos 15 anos, um paciente morreu de asfixia devido a obstrução das vias aéreas. O desfecho Fatal estava relacionado com atrasos no início da terapia de emergência, falta de pré-requisitos materiais e pessoais para o estabelecimento da patência das vias aéreas e má conformidade do paciente.

2. Nomenclatura dos EAU

nas publicações, os EAU são referidos simplesmente como “edema laríngeo”. Este termo, no entanto, não descreve a condição com precisão, como edema muitas vezes envolve a mucosa do meso-e hipofaringe, além. Curiosamente, a formação de edema poupa a mucosa da cavidade nasal e dos seios paranasais. A localização anatômica exata do inchaço edematoso permanece desconhecida em uma grande proporção de casos, porque os pacientes são raramente vistos por especialistas de Otorrinolaringologia durante os ataques. Não conhecemos nenhuma evidência endoscópica objetiva sobre a porcentagem de casos reais de edema laríngeo entre os casos rotulados como “edema laríngeo” ou sobre a distribuição desses casos de acordo com o envolvimento dos segmentos anatômicos individuais da laringe. Na maioria das publicações, o envolvimento laríngeo é inferido apenas a partir de sinais indiretos (aprofundamento da voz do paciente, rouquidão, afônia, etc.). Por conseguinte, a substituição do termo “edema laríngeo” por “edema das vias aéreas superiores (EAU)” parece mais adequada e precisa.

3. O diagnóstico de Eau

3.1. Manifestações clínicas e localização dos EAU

reconhecer o envolvimento das vias aéreas é de importância primordial especialmente para os pacientes, uma vez que o resultado de um ataque é muitas vezes determinado pela rapidez de obtenção de ajuda médica e receber terapia apropriada precoce. Os seguintes são sintomas potenciais e subjetivos dos EAU (classificados em grau de gravidade crescente):

• Dor, arranhado, coceira na garganta

• ‘Algo preso na garganta’

• Nódulo sensação na garganta

• Sensação de aperto na garganta

• Disfagia

• alterações da Voz

• Alta-frequência ou voz rouca

• a Aspereza de voz

• Ressonante, ‘barky’ tosse

• Stridor

• Dispnéia

• Medo de asfixia

• Aphonia

• Incapacidade de respirar, falar ou tossir – o paciente pode entender a seu/sua garganta com o polegar e o dedo indicador (i.e. exposição universal de asfixia sinal)

• Ansiedade e agitação

Edema da face e dos lábios, geralmente, é composto por cerca de 3% (1,8% em nossa série) dos episódios de edema subcutâneo . Deve ser considerado como um importante sintoma “inicial”, pois os EAU são precedidos por edema facial/labial em 15 a 30 por cento dos casos. Inchaço edematoso da face é mais comum em HAE-FXII . Edema da língua ocorre como um fenômeno isolado em cerca de 12% dos episódios; no entanto, também pode acompanhar edema faríngeo ou EAU . A incidência de edema lingual foi substancialmente menor sendo apenas 0,02% em nossa população de pacientes. Notavelmente, o envolvimento da língua é muito mais frequente no angioedema (mediado pela bradiquinina) induzido por Acis, ARBs e HAE-FXII . Os EAU também podem acompanhar edema das extremidades, mas raramente ocorre durante um ataque edematoso abdominal .

3.2. O curso clínico de um ataque dos EAU

em geral, os EAU evoluem para uma condição grave durante várias horas (mediana: 8, 3 horas). Ocasionalmente, o agravamento dos sintomas ligeiros pré-existentes leva apenas minutos devido à rápida propagação do edema. Alternativamente, o episódio pode seguir um curso inerentemente fulminante ou os seus sintomas podem resolver-se espontaneamente . As consequências da obstrução tornam-se aparentes mais cedo em crianças devido ao menor diâmetro das vias aéreas, redução da reserva fisiológica e fácil fatigabilidade dos músculos respiratórios. Enquanto nos adultos, o inchaço edematoso de 1 mm de espessura provoca uma redução de 27% da área transversal das vias aéreas, representa uma redução de 44% nas crianças e de 75% nos recém-nascidos. Assim, apenas um pequeno inchaço da mucosa das vias aéreas pode causar dificuldade respiratória grave em crianças. Amígdalas ou hipertrofia adenóide podem agravar ainda mais a disfagia e a dispneia .

3.3. O início e frequência dos sintomas da EAU

embora os episódios de angioedema possam ocorrer em qualquer idade, o seu início inicial nos EAU Tipo I e II é geralmente observado entre os 6 e os 8 anos de idade, bem como durante a adolescência . Na HAE-Tipo III-FXII, a maioria dos sintomas começam na segunda década de vida . Em geral, os EAU ocorrem pela primeira vez após a idade de 11 e até 21 anos. No entanto, tem sido observado tão cedo quanto 3 anos de idade e tão avançada quanto 78 anos de idade . As nossas observações confirmam esta grande faixa etária de ocorrência. Os EAU são pouco comuns como sintoma inicial.. Em nossa série, os EAU foram a manifestação inicial da doença em 7 de 132 pacientes (todos são mulheres jovens). Isto corresponde a 5,3% do número total de ataque, que é semelhante à proporção de 6,3% observada após o diagnóstico (n = 489/7044). BORK descreveu edema laríngeo como o sintoma inicial em um único caso pediátrico de 9 anos de idade, e a proporção de Eau em comparação com o número total de ataque foi de 0, 8% (n = 1 / 125) . As proporções de doentes que já experimentaram EAU são indicadas por vários autores da seguinte forma: AGOSTONI-48% ; PRUET-50% ; CICARDI-78% ; BYGUM-55% ; BORK-49, 6% . Encontramos 56% em nossa série. Os EAU ocorrem mais frequentemente entre os 21 e os 40 anos de idade, do que durante a infância ou a idade adulta.

3.4. Exames físicos os sinais e sintomas dos EAU podem incluir::

• alterações da Voz

• Rouquidão

• a Aspereza de voz

• Ressonante, ‘barky’ tosse

• Stridor

• Dispnéia

• Aphonia

• Ansiedade e agitação

• tentativas Desesperadas para respirar, acompanhada por intercostal e supraclavicular retrações

• Rapidamente progressiva, cianose

• a Diminuição do esforço respiratório

• Perda de consciência

• a pressão arterial Elevada e a taquicardia, seguido por hipotensão e bradicardia

• parada Cardíaca

• a Morte é inevitável, se o asfixiante obstrução não é aliviada dentro de 2-5 minutos após o seu início

Edema do palato mole, faringe arco, úvula, e a língua é fácil de verificar, usando uma espátula, considerando que a avaliação da condição da laringe requer controlo endoscópico por um especialista. Este último, no entanto, é incomum ou inviável na prática diária, porque a gestão de emergência dos EAU é raramente realizada por um departamento de ENT. A laringoscopia indireta, um método mais direto para a avaliação da laringe, é difícil de realizar em pacientes pediátricos devido à falta de cooperação. O exame também pode falhar em adultos se o reflexo faríngeo for hiperactivo. Além disso, o contacto mecânico entre a parede faríngea e o laringoscópio pode resultar na progressão do edema. Realizar laringoscopia indireta também é difícil na presença de edema lingual marcado. A naso-faringofaringofaringoscopia flexível pode revelar-se adequada para a inspecção do edema das vias aéreas. A aparência visual do inchaço edematoso não difere da causada pelo edema de outras etiologias (tais como inflamatório, alérgico)

3.5. Factores de desencadeamento

foi relatado que aproximadamente 58% dos doentes podem identificar um ou mais factores provocadores dos seus ataques edematosos, mas esta proporção foi de 85% na nossa série. Conhecidos os fatores desencadeantes de HAE ataques incluem trauma mecânico, estresse emocional, cirúrgica ou procedimentos diagnósticos realizados na região da cabeça e pescoço, flutuações fisiológicas dos hormônios sexuais (durante a puberdade, menstruação, gravidez), certos alimentos e medicamentos (como contendo estrogênio contraceptivos orais e OCs, inibidores da ECA). Nos EAU , a gama de factores de desencadeamento identificáveis é diferente, sendo os procedimentos cirúrgicos ou diagnósticos mais comuns na região da cabeça e pescoço (como intubação endotraqueal). A cirurgia dentária é uma causa principal, potencialmente associada a EAU fatais . Antes do diagnóstico de HAE ser estabelecido, edema facial ou EAU associados a um procedimento dentário pode ser confundido com uma reação alérgica ao anestésico local e isso pode atrasar o reconhecimento da verdadeira natureza da emergência. Embora raramente enfatizado como um fator causador potencial, a infecção aguda das vias aéreas superiores foi identificada como o fator desencadeador dos EAU em 38% de nossos 139 pacientes. Edema consecutivo da face ou lábios, ocorrendo através de mecanismos indiretos após trauma mecânico na cabeça, face ou pescoço, muitas vezes progride para envolver a mucosa das vias aéreas superiores. Em HAE-Tipo III-FXII, a introdução de contracepção oral e a primeira gravidez podem induzir o início dos sintomas iniciais .

3.6. Diagnóstico diferencial

podem ser consideradas as seguintes afecções se surgirem sintomas sugestivos de obstrução das vias aéreas superiores num doente com HAE conhecida: infecções (laringite, amigdalite, peritonsillary absecess, epiglotite), condições alérgicas, neoplasia, corpo estranho, intoxicações, doenças autoimunes, doenças endócrinas, refluxo gastroesofágico, funcionais e de anormalidades (CNS depressão, disfunção neuromuscular, anomalias do sistema nervoso periférico) . Estas condições podem ser distinguidas entre si através da avaliação da história do paciente, os achados do exame físico, manifestações clínicas observadas e anomalias laboratoriais.

pistas úteis para clarificar a etiologia dos episódios de Eau que ocorrem antes do diagnóstico de Eau incluem uma história familiar positiva, edema subcutâneo recorrente ou episódios de dor abdominal com cólicas de vários dias, acompanhados de náuseas e vómitos. Outro sinal de potencial significância diferencial do diagnóstico é que os medicamentos convencionalmente utilizados para aliviar o edema das vias aéreas (tais como glucocorticóides, anti – histamínicos e epinefrina) – conhecidos por alcançar melhorias particularmente rápidas em crianças em comparação com adultos-tendem a ser ineficazes na redução do inchaço edematoso causado pelo HAE .

4. Gestão

4. 1 educação dos doentes

informar os doentes sobre os EAU é um componente importante da sua educação. Deve-se salientar que praticamente qualquer tipo de edema das vias respiratórias pode levar a uma condição potencialmente fatal. As manifestações dos EAU devem ser explicadas em detalhe, porque o reconhecimento precoce de sinais e sintomas relevantes pode afetar o resultado do episódio. Deve ter-se cuidado, porém, para não assustar o paciente, enfatizando os perigos dos EAU. Os pacientes devem saber que, embora não seja possível prever o tempo de início e localização do ataque, o risco de desenvolvimento de Eau é aumentado por edema da face, lábios e Língua do pescoço. Factores de risco adicionais incluem procedimentos realizados na região da cabeça e pescoço, narcoose intratraqueal (em doentes com história de Eau) e idade entre 11 e 45 anos de idade . Os doentes devem receber informação verbal e escrita sobre a sua doença e as suas manifestações potenciais. Devem receber um cartão de informação médica para emergências e um diário do doente para registar a ocorrência de sintomas e a utilização de tratamentos. Deve também ser fornecida medicação para aliviar ataques edematosos agudos (tais como C1-INH) – independentemente de o doente já ter ou não sofrido um episódio grave anteriormente.A terapêutica com EAU deve ser iniciada o mais cedo possível após o reconhecimento do início dos sintomas iniciais. Edema da face, lábios e pescoço requerem intervenção imediata. As opções actuais para a farmacoterapia neste contexto de tratamento incluem a terapêutica de substituição C1-INH derivada do plasma (pdC1-INH), icatibant (um antagonista do receptor bradiquinina) e ecallantida (um inibidor da kallikreina). Existem mais de 30 anos de experiência clínica com pdC1-INH. A administração intravenosa deste fármaco numa dose de 500 a 1000 U é seguida de uma melhoria substancial dos sintomas clínicos em 30 a 60 minutos. Na grande maioria dos casos, o tratamento com pdC1-INH geralmente elimina os sintomas completamente em 12 horas . Estudos em dupla ocultação, controlados com placebo, realizados recentemente com concentrado pdC1-INH, estabeleceram a dose recomendada em 20 U / kg. O concentrado PdC1-INH é seguro e eficaz com efeitos secundários mínimos.. A segurança viral das preparações fabricadas com tecnologias inovadoras de pasteurização e nanofiltração é excelente . O tratamento com concentrado pdC1-INH não conduz à formação de anticorpos e é seguro para crianças, mulheres grávidas e mães lactantes . Os dados disponíveis sobre a sua utilização no HAE-Tipo III-XII são limitados, mas parecem eficazes na maioria dos doentes . Em nossa opinião, a melhor abordagem é Dispensar pdC1-INH concentrado diretamente para os pacientes, para que esteja constantemente disponível em casa para uso a pedido. Todos os pacientes seguidos no centro Húngaro foram fornecidos com pdc1-INH concentrado gratuitamente. Sob proposta do diretor do centro, profissionais da família e especialistas estão autorizados a prescrever este medicamento no ambiente de atendimento ambulatório. A auto-administração da medicação de emergência melhorou substancialmente a qualidade de vida dos doentes em alguns países. Tendo dominado a técnica de injecção intravenosa, os doentes podem auto-administrar o medicamento ou administrá-lo por um auxiliar apropriado. A experiência com a auto-administração de concentrado pdC1-INH para o tratamento de ataques sugere que é uma opção viável e segura, resultando em tratamento mais rápido e eficaz de ataques angioedema grave em pacientes com HAE .

a eficácia e segurança dos novos agentes, icatibant e ecallantida foram demonstradas por estudos clínicos. Ambos devem ser administrados por injecção subcutânea, o que permite uma administração rápida e simples . A experiência de acompanhamento a longo prazo ainda não está disponível, assim como nenhum destes produtos foi aprovado para uso em mulheres grávidas, mães lactantes, pacientes pediátricos, nem para auto-administração. Não obstante, existe uma enorme procura, tanto entre os doentes como entre os médicos, de alternativas terapêuticas adicionais, seguras e eficazes para os ataques de HAE e, em particular, para os EAU. Embora ainda não esteja disponível para uso clínico, o C1-INH recombinante é um novo medicamento para tratamento também . Se nenhum dos medicamentos aprovados estiver disponível, pode ser utilizado plasma fresco congelado ou detergente. No entanto, isto já não é considerado uma terapêutica de última geração e pode até piorar os sintomas . Após o sucesso da terapia de emergência dos EAU, a observação médica do paciente é necessária em uma instalação onde o tratamento intensivo está disponível até a resolução completa dos sintomas.

se ocorrerem sinais alarmantes de obstrução das vias aéreas (tais como estridor, dispneia e sinais de paragem respiratória), a patência das vias aéreas deve ser restabelecida e o oxigénio deve ser administrado juntamente com a substituição do fluido parentérico. A intubação Oro-ou nasofaríngea pode ser útil em doentes inconscientes. Se a intubação não for considerada necessária, o doente deve ser colocado na posição semi-propensa, cabeça para baixo (“coma”). Se estiverem presentes estridor, rouquidão ou hipoxemia, é essencial intubação imediata. A extensão e localização do edema pode interferir com a intubação endotraqueal que requer a patência das vias aéreas ser restaurada por intervenção cirúrgica.

a Cricotiroidotomia é um procedimento de emergência para prevenir a morte por asfixia causada por obstrução das vias aéreas superiores, quando nem entubação endotraqueal, nem traqueotomia é viável. É relativamente fácil de realizar (a membrana cricotireoidal está perto da superfície da pele) e é apenas raramente associada a complicações (tais como estenose subglótica, fractura da tiróide, hemorragia e pneumotórax). Estão disponíveis Conjuntos de cricotiroidotomia comercial. Inserir um cateter intravenoso de grande diâmetro através da membrana cricotiroideia perfurada é um método rápido, simples, relativamente seguro e altamente eficaz. O diâmetro interno mínimo do tubo que permite uma troca adequada de gás durante a respiração espontânea é de 3 milímetros.

as técnicas de traqueostomia percutânea (PCT) estão a ganhar crescente popularidade nas áreas cirúrgicas da UCI, especialmente em salas pós-operatórias ou unidades de cuidados pós-anestesia. As indicações para PCT são as mesmas que para a traqueostomia padrão.

a traqueostomia cirúrgica adequada sob anestesia local pode ser uma abordagem prudente sob condições controladas. Ao realizar este procedimento não é viável devido a um inchaço extremo edematoso do pescoço, cricotiroidectomia ainda está disponível para restabelecer a patência das vias aéreas. Em 10% dos pacientes, o histórico médico contém traqueotomia de emergência tendo sido realizada, ocasionalmente em várias ocasiões, antes do diagnóstico de HAE-C1-INH . Ainda mais espantosamente, o medo da falta de terapia de emergência adequada levou alguns pacientes a optar por uma traqueostomia permanente. Em nossa população de pacientes, a traqueostomia prévia foi identificada na história de 7 dos 132 pacientes – 2 deles foram submetidos a este procedimento duas vezes e outros 4 em quatro ocasiões. Em 35 doentes com edema laríngeo tipo III-FXII ocorreram 74 episódios de edema laríngeo, 3 dos quais requerendo intubação e em 1 caso uma traqueotomia de emergência teve de ser perfurada .

4.3.Profilaxia

4.3.1 a eliminação dos factores de desencadeamento

a eliminação dos factores de desencadeamento inclui a prevenção de traumas mecânicos; a escolha de actividades desportivas apropriadas; a eliminação do stress mental; prevenção de infecções (deve evitar-se o envio precoce de crianças para creches); imunização protectora; reconhecimento precoce e tratamento sintomático adequado das infecções. O centro HAE deve ser consultado antes de iniciar a terapia profilática a longo prazo. Devem ser evitados contraceptivos orais contendo estrogénio, reposição hormonal, Acis e ARBs .

4.3.2. Profilaxia a curto prazo

4. 3. 2.Uma profilaxia a curto prazo” clássica ”

Considerando que os procedimentos cirúrgicos e diagnósticos (mais frequentemente dentários e ENT) realizados na região da cabeça podem induzir EAU, é necessária a introdução prévia de profilaxia a curto prazo . A abordagem mais adequada e mais segura é administrar concentrado pdC1-INH (500 a 1500 U; 10 a 20 unidades/kg) uma hora antes do procedimento . De acordo com GOMPELS et al, recomenda-se o uso profiláctico deste medicamento no prazo de 24 horas antes da intervenção prevista . Como confirmado por várias publicações, o concentrado pdC1-INH é altamente eficaz na profilaxia a curto prazo contra os EAU relacionados com procedimentos .

o tratamento Oral é uma alternativa potencial, de preferência com androgénios atenuados (AAs; danazol, stanozolol e oxandrolona) ou menos eficazes antifibrinolíticos (AFs; ácido epsilon-aminocapróico, ácido tranexâmico), administrando estes agentes em doses aumentadas durante vários dias antes e depois do procedimento . Esta opção pode ser adequada quando o doente vai ser submetido a uma intervenção menor, quando o concentrado C1-INH não estiver disponível, ou se o doente já tiver recebido os medicamentos acima mencionados. Apesar da dosagem oral ininterrupta com estes medicamentos, contudo, o concentrado C1-INH deve ser mantido em estado de prontidão durante o procedimento invasivo. Quando a pdC1-INH não estiver disponível, o plasma fresco congelado tratado com solvente é uma alternativa potencial (ver acima em terapia de emergência).

4.3.Profilaxia de curta duração de 2/b “alternativa”

o tratamento de acompanhamento dos doentes é principalmente focado na prevenção de ataques de Eau com risco de vida. A profilaxia alternativa-uma versão modificada da profilaxia a curto prazo – oferece meios suaves e eficazes para este fim. A terapia medicamentosa (com AFs, AAs, ou pdC1-INH) é administrada durante a (várias horas-ou-dias-longa) duração de fatores patológicos, fisiológicos ou ambientais (infecção aguda das vias aéreas, menstruação, trauma mecânico ou estresse mental)-ou por vários dias após o início dos sintomas prodromais. Esta estratégia pode prevenir o início do edema ou, pelo menos, mitigar a sua gravidade e duração, e prevenir EAU . O Icatibant e a ecallantida não foram utilizados na profilaxia.

4.3.3. Profilaxia a longo prazo

o objectivo da profilaxia a longo prazo (LTP) é minimizar o impacto da HAE na vida quotidiana e prevenir o aparecimento de ataques com risco de vida. A introdução de LTP justifica-se se a história do doente contiver UAEs ou se os ataques ocorrerem com frequência. Observámos uma correlação positiva entre a frequência de ataque e a ocorrência de Eau e, consequentemente, a redução da frequência de ataque está associada a um menor risco de Eau. Outras circunstâncias consideradas pelas orientações pertinentes durante a avaliação das indicações para a introdução da LTP incluem a disponibilidade de terapia de emergência, a dependência de analgésicos, o acesso atempado a cuidados médicos, o número de visitas de emergência, o absentismo do trabalho ou da escola .

os medicamentos apropriados para a PTP incluem o concentrado AFs, Aas e pdC1-INH . A eficácia do AAs é superior à do AFs, mas o Afs tem um perfil de segurança melhor (embora a evidência de eficácia que sustenta o seu uso seja menos certa) . No entanto, AFs são os medicamentos de escolha para o tratamento de mulheres e pacientes pediátricos . O AFs está contra-indicado na doença tromboembólica, pelo que se recomenda o rastreio da trombofilia antes do início do tratamento com este medicamento . Os AAs são mais eficazes e realizam uma redução estatisticamente significativa no número de episódios edematosos . Danazol é mais amplamente utilizado. BORK & BYGUM relatou um 92.Redução de 5% no número de ataques laríngeos durante o acompanhamento a longo prazo de seus 118 pacientes . Deve-se notar, no entanto, que os EAU ainda podem ocorrer apesar da profilaxia com estes fármacos e 5 a 8% dos doentes não respondem de todo ao tratamento com danazol . Além disso, a eficácia do danazol pode diminuir ao longo dos anos de Utilização . O tratamento pode ser encarado com um agravamento ou redução gradual da dose. Quando apropriado, danazol também pode ser administrado a doentes pediátricos . Os efeitos indesejáveis podem ser evitados através da administração da dose mais baixa eficaz, bem como através da monitorização regular do doente . Quando apropriado, a PTP pode ser implementada usando pdC1-INH e este medicamento deve ser administrado se os agentes orais mencionados acima são ineficazes, intoleráveis ou contra-indicados .

Kreuz relatou bons resultados com terapêutica individualizada de substituição pC1-INH, o que preveniu ataques EAU e edematosos Faciais . Expectedly, recombinante C1-INH concentrado será outra adição valiosa à gama de medicamentos apropriados para LTP. A profilaxia a longo prazo com a substituição da progesterona foi eficaz no HAE-Tipo III-FXII .

4.3.4. Profilaxia intermitente

em determinadas circunstâncias, pode ser apropriado administrar profilaxia apenas por breves períodos. Estes incluem as situações em que o número e gravidade dos ataques edematosos mudou e, embora a causa subjacente para isso é suspeito, não pode ser eliminado. Além disso, a profilaxia intermitente é recomendada durante períodos críticos prolongados conhecidos por provocar ataques edematosos (tais como início da escola, períodos de exame, surtos de infecção, alterações climáticas durante os meses de Inverno, problemas familiares, puberdade, gravidez, etc.). Os medicamentos utilizados para a PTP podem ser administrados enquanto persistir o risco aumentado de ataques edematosos. Em doentes pediátricos, a PTP pode revelar-se particularmente eficaz e segura na prevenção dos EAU (submetidos para publicação).