AUA guidelines on benignite prostatic hyperplasia (BPH) have evolved with the constantly changing practice of surgical treatment for BPH. As Diretrizes contemporâneas foram publicadas em 2010, com uma revisão de validade necessária sendo realizada em 2014. As mais recentes orientações AUA BPH foram publicadas em 2018 e posteriormente alteradas em 2019 para refletir novos avanços no campo.
em 2018, importantes adições às diretrizes da AUA BPH focaram tanto na avaliação pré-processual adequada do diagnóstico quanto nas novas melhorias cirúrgicas. Os dados BPH cirúrgicos disponíveis a partir de 2007 foram meticulosamente analisados e utilizados para desenvolver as diretrizes atuais. Todas as abordagens cirúrgicas foram comparadas à ressecção transuretral da próstata (TURP) como o padrão-ouro.
as directrizes sublinham um modelo comum de tomada de decisão no qual os médicos discutem as principais classes de tratamento (médica, minimamente invasiva, endourologica, aberta/robótica) e analisam cuidadosamente os riscos e benefícios de todas as opções de tratamento. Os doentes podem então tomar uma decisão informada sobre a sua selecção, o que pode exigir uma consulta a outro médico.Prevê-se que em 2021 sejam actualizadas as directrizes BPH com incidência em actualizações da medicação .
O pêndulo tem balançou a partir a década de 1960, época em que 50% de um urologista cirúrgica do dia envolvido TURP para uma medicação-primeira abordagem, visto que o desenvolvimento dessas drogas, na década de 1980. Dados da Terapia Médica dos Sintomas da Próstata (MTOPS) julgamento nos contar dupla terapia médica é uma excelente terapia para alguns homens, como eles se evitar o potencial TURP efeitos colaterais de incontinência urinária, sangramento, ou recalcitrantes estenose (N Engl J Med 2003; 349:2387-98).
medicamentos são excelentes se tiverem efeitos secundários mínimos, tratar bem os sintomas do trato urinário inferior do paciente (LUTS), e o paciente acompanha com o seu prestador de cuidados médicos para monitorar a descompensação da bexiga. Na verdade, a farmacoterapia para o BPH diminuiu a utilização da intervenção cirúrgica nas últimas 2 décadas, mas também resultou em cirurgia sendo realizada mais frequentemente em pacientes mais velhos com glândulas maiores e fatores de risco perioperatório inerentemente mais elevados, muitas vezes incluindo anticoagulação ativa (Curr Urol Rep 2017; 18:72).
Commentary-Alternatives to TURP: Consider these variables
TURP is an excellent therapy but carries the risk of well-known side effects. Os pacientes que se submetem a intervenções cirúrgicas mais cedo para LUTS têm maiores graus de melhoria do que aqueles que se submetem a intervenções cirúrgicas tardias para BPH (J Urol 1998; 160:12-17). Com o advento da terapia cirúrgica minimamente invasiva( MIST), tratamentos BPH com perfis de efeito colateral toleráveis, requisitos mínimos de anestesia, e diminuição da disfunção sexual pós-processual, intervenção cirúrgica pode ser considerada em um ponto de tempo anterior para pacientes com BPH.
Next: New MISTs influence workupNew MISTs influence workup
Initial workup for BPH patients with bottom LUTS should include a thorough medical history, AUA-Symptom Index, and urinalysis. Os objectivos do doente para o tratamento devem ser obtidos e os efeitos secundários de várias modalidades de tratamento discutidos. Uma publicação recente revelou uma falta de compreensão crucial e aconselhamento de pacientes por urologistas e outros provedores sobre os potenciais efeitos sexuais colaterais da gestão médica e cirúrgica BPH (World J Urol 2018; 36:1449-53). A inclusão da névoa para BPH com abordagens de redução do efeito colateral sexual (elevação uretral prostática, Terapia térmica de vapor de água) torna esta discussão mais relevante.
Estudo De Leitura: O uso da uretroplastia no aumento
as emendas de orientação também enfatizaram a importância da avaliação pré-operatória da dimensão prostática para assegurar a seleção adequada da modalidade de tratamento. Mais uma vez, as novas terapias de névoa influenciam o trabalho, como o tamanho da próstata e anatomia alterar opções de tratamento. A imagem Ideal em preparação para o tratamento cirúrgico BPH deve incluir ultra-som da próstata para permitir uma avaliação óptima do tamanho da próstata, juntamente com a avaliação de um componente médio do Lobo da próstata. Além disso, recomenda-se a cistoscopia, uma vez que proporciona ao clínico uma compreensão importante da anatomia uretral prostática, a identificação da doença da estenose uretral e a avaliação da tolerância do doente aos procedimentos anestésicos locais, caso o doente deseje intervenção com névoa. Os PRESTADORES que desejam ultrassom transrectal (TRUS) da próstata e cistoscopia podem prosseguir com ambos.Adicionalmente, os doentes podem ser submetidos a uma avaliação de dimensão por imagiologia transversal (CT vs. MRI). Os provedores são incentivados a realizar pós-vazio residual, e a utilização de estudos de fluxo de pressão é recomendada quando os sintomas de voiding apresentam incerteza de diagnóstico. Os estudos urodinâmicos são um complemento razoável para orientar o tratamento quando os doentes têm condições neurológicas que afectam a bexiga (esclerose múltipla, Parkinson), falharam procedimentos BPH anteriores, têm uma história de cirurgia pélvica ou da medula espinhal, tiveram radiação pélvica, ou têm diabetes. Estudos novos e não invasivos de fluxo de pressão utilizando um punho peniano enquanto voiding demonstraram um valor preditivo 92% positivo e sensibilidade de 75% na detecção de obstrução da saída da bexiga quando comparado com estudos formais de fluxo de pressão baseados em cateter (Can J Urol 2015; 22:7896-7901).
as orientações actualizadas da BPH recordam – nos que a TURP com energia monopolar ou bipolar continua a ser uma excelente abordagem de tratamento. Como ponto de referência, um estudo recente do registro Canadense de quase 46.000 TURPs de 2003 a 2016 revelou uma taxa de transfusão de 2,6%, 30 dias de taxa de visita ER de 22.5% com aproximadamente metade sendo internada, uma taxa de contração estenose / colo da bexiga de 11,2%, e uma taxa de retratamento cirúrgico de 10,9% em um acompanhamento mediano de 4,42 anos (BJU Int 2019; 124:1047-54). Estes números são importantes para manter em mente enquanto os pacientes começam a escolher a partir de um menu de opções que minimizam certos efeitos colaterais, talvez à custa da durabilidade do tratamento.
recomendações de tratamento
elevação uretral da próstata (PUL ) pode ser considerada como uma opção para LUTS a partir de BPH em homens com tamanho glandular da próstata de 30-80 gramas e ausência de um lobo mediano (recomendação moderada, nível de evidência C). Ainda em janeiro de 2020, a PUL obteve aprovação da FDA para tamanho glandular de até 100 gramas. Não estavam disponíveis estudos que preenchessem os critérios de elegibilidade que tentassem utilizar PUL para o lóbulo mediano ou para o tamanho de 80-100 gramas no momento da publicação do Guia. O elevador uretral prostático utiliza uma abordagem minimamente invasiva, baseada em Escritórios, para resolver a hiperplasia uretral da próstata com clipes mecânicos que fornecem tratamento de obstrução de saída (figura).
os doentes que solicitem intervenção com elevação uretral prostática devem ser avisados de que a melhoria dos sintomas e da taxa de fluxo são diminuídos em comparação com a ressecção transuretral da próstata (Can J Urol 2017; 24:8802-13). O elevador uretral prostático pode ser oferecido a pacientes que têm preocupações com a função ejaculatória, pois é provável que tenha pouco impacto na função eréctil ou ejaculatória de um paciente (Cochrane Database Syst Rev 2019; 5:CD012832). De facto, o elevador uretral prostático continua a ser uma boa opção para o doente com lutas ligeiras a moderadas com BPH sem um componente médio do lobo, em que a saúde sexual e a funcionalidade são uma prioridade no contexto do tratamento.
no Entanto, as diretrizes também estabelecem que as evidências de eficácia e de retratamento taxas são mal definidos desde um julgamento demonstrou cerca de um terço da população do estudo experientes resultados insatisfatórios necessitando de tratamento adicional em 5 anos (médica e cirúrgica) (Pode J Urol de 2017; 24:8802-13). Refinamento da seleção do paciente e experiência processual pode melhorar estes resultados.
a terapia térmica A vapor De Água Da Próstata (Sistema Rezum) é uma abordagem alternativa minimamente invasiva à elevação uretral prostática. A terapia térmica de vapor de água aproveita o elevado potencial energético do vapor fornecido através de uma sonda cistoscópica para a morte celular local ilícita. A apoptose celular prostática e a subsequente reabsorção local dos tecidos permitem o tratamento da obstrução da saída da bexiga (figura). A terapia térmica de vapor de água pode ser realizada de forma minimamente invasiva sob anestesia local na clínica para o paciente adequadamente selecionado.
as normas orientadoras estabelecem que esta terapêutica pode ser oferecida a doentes com LUT atribuíveis a BPH desde que o volume da próstata seja < 80 gramas; no entanto, os doentes devem ser aconselhados no que respeita às taxas de eficácia e de retratamento (recomendação condicional; nível de evidência: Grau C). A recomendação condicional baseou-se num conjunto de dados menos robustos, uma vez que os resultados a 5 anos e as taxas de retratamento ainda não estavam disponíveis aquando da publicação da orientação. O tratamento da terapia de vapor de água também pode ser oferecido aos homens que desejam a preservação da função ejaculatória e erectile (J Urol 2016; 195:1529-38).
também ver: O estudo testará terapias APC orientadas com base em alterações genômicas
Aquablation, fornecidas pelo sistema robótico AquaBeam, é outra nova terapia introduzida nas diretrizes atualizadas (Urology 2019; 125:169-73). A Aquablation utiliza tecnologia de jato de água de alta pressão, imagens ultrassonográficas em tempo real e jatos de água roboticamente guiados para ressecção prostática (figura) (Urology 2019; 125:169-73). O procedimento normalmente requer a utilização de anestesia geral e, portanto, não deve ser considerado minimamente invasivo. Como acontece com as outras modalidades de tratamento revisadas aqui, o procedimento é utilizado de forma otimizada em pacientes com um tamanho de próstata de 30-80 gramas. Além disso, dada a relativa novidade da Aquabulação com apenas um ano de dados a serem revisados no momento da criação das diretrizes, os pacientes devem ser aconselhados de que a evidência a longo prazo sobre os resultados e taxas de retratamento permanece limitada. Algumas vantagens do efeito colateral sexual foram demonstradas com Aquablação em comparação com TURP (Urology 2019; 125:169-73).
a seguir: outros tratamentos
outros tratamentos. Vários outros tratamentos cirúrgicos BPH foram abordados nas novas diretrizes. A incisão transuretral da próstata (TUIP) continua a ser um grande tratamento para prostatos <30 gramas e carrega uma menor taxa de ejaculação retrógrada em comparação com TURP. A enucleação a laser de Holmium da próstata (HoLEP), a vaporização fotosselectiva da próstata (PVP) e a enucleação a laser de Túlio da próstata (ThuLEP) também são opções viáveis e são citadas como considerações para os pacientes com medicamentos anticoagulantes.
Read: Hipofractionação não-inferior ao fraccionamento convencional para PCa localizada
consideração de prostatectomia simples (aberta, laparoscópica, robótica) deve ser dada a doentes com glândulas maiores. A ablação da agulha transuretral (atum) não é recomendada para o tratamento com BPH. Citando a heterogeneidade na literatura, síndrome pós-embolização, acesso vascular, viabilidade técnica, exposição à radiação e controle de qualidade em centros de menor volume, o painel considerou a embolização da artéria próstata como não recomendado para o tratamento de LUTS atribuídos à BPH fora do contexto de um ensaio clínico.
Conclusion
The progressive nature of the field of surgical intervention for BPH necessitates that urologists remain up to date on the most recent advancements. As diretrizes da UA continuam a evoluir de acordo com as práticas mais recentes baseadas em evidências, proporcionando aos praticantes a capacidade de oferecer tecnologia de ponta aos seus pacientes. Enquanto o avanço tecnológico tem sido uma pedra angular do avanço da prática urologica, seleção adequada do paciente, avaliação diagnóstica e perfis de aconselhamento pré-operatório continuam a ser fundamentais no fornecimento de cuidados excelentes para o paciente com sintomas do trato urinário inferior.
Matthew D. Houlihan, DO
Tobias S. KÃ ¶ hler, MD, MPH
Dr. Houlihan é um fellow andrology, e Dr. KÃ ¶ hler é diretor da Men’s Health, Mayo Clinic, Rochester, MN. O Dr. KÃ ¶ hler é um membro do painel de orientações cirúrgicas e médicas AUA BPH, mas não é um porta-voz da UA.