introdução
sífilis é um dos muitos tipos de Doenças Sexualmente Transmissíveis. É uma doença infecciosa sistémica causada por uma espiroqueta, Treponema pallidum. Pode afectar a maioria dos órgãos. A forma mais comum de transmissão é através de relações sexuais, mas em alguns casos a transmissão vertical ocorre, da mãe para o feto.1
em 2008, a Organização Mundial de Saúde (OMS) relatou uma incidência de 10.6 milhões e uma prevalência de 36,4 milhões, com mais de 90% dos casos ocorrendo nos países em desenvolvimento. Na América, estima-se uma incidência de 2,8 milhões e uma prevalência de 6,7 milhões, sendo, portanto, considerado um problema de saúde pública.2
é um raro achado cerebral observado durante a sífilis terciária que às vezes pode simular diferentes lesões cerebrais neoplásicas, confundindo diagnóstico e tratamento.Neste artigo apresentamos o caso de um paciente de 50 anos e fornecemos uma revisão da literatura.
Case report
uma doente do sexo feminino de 50 anos com antecedentes de hipertensão arterial sistémica controlada e dieta pobre, sem antecedentes de comportamento de risco sexual. Ela atendeu nossos escritórios devido a alterações na linguagem, afasia mista e dor de cabeça holocraniana moderada, sem fatores atenuantes ou exacerbadores, sem predominância em uma determinada hora do dia, e diminuindo espontaneamente. Ela referiu um episódio de convulsões sem especificar as características, mas aparentemente eram tónico-clónicas. O exame neurológico revelou afasia a diminuir com a administração de esteróides. Não foram encontradas alterações visuais durante o exame do fundo dilatado, campo visual eletrônico ou exame de confronto, e o resto dos nervos cranianos estavam normais. O hemograma completo revelou uma contagem de leucócitos de 13 300 células / mm3 segmentadas: 75%, linfócitos: 17%, monócitos: 5%, eosinófilos: 0, 5%. Imagiologia por ressonância magnética (MRI) do cérebro revelou uma lesão tumoral medindo 19 mm×17 mm×15 mm no lobo parietal esquerdo com um padrão de realce do meio de contraste parecido com pipoca, cortical, bordas regulares e áreas hipointenas dentro da lesão (Fig. 1). Dada a suspeita de lesão tumoral, ela foi tratada com esteróides e experimentou melhoria clínica. A sequência de FLAIR mostrou edema perilesional estendendo-se para o lobo temporal esquerdo. Imagens ponderadas por difusão mostraram áreas de necrose e hemorragia, simulando uma lesão com um provável processo neoplásico com características malignas, compatível com astrocitoma de alto grau, mas a espectroscopia mostrou altos níveis de lactato e lípidos (Fig. 2). De acordo com o protocolo, o paciente foi submetido a ressecção total estereotacticamente guiada da lesão tumoral (Fig. 3). Como estava localizado em uma área eloquente, a paciente permaneceu consciente durante o período intra-operatório para garantir a integridade de sua função linguística. A lesão inteira foi ressecada.; era esbranquiçada com fronteiras definidas e implantada na dura-máter, de onde foi removida. Houve uma considerável gliose e vasos adjacentes à lesão tumoral. Um estudo histopatológico intra-operatório relatou áreas de necrose e gliose, abundante infiltração inflamatória crónica e aguda e numerosas células plasmáticas; não foram observados espiroquetas directamente. Dada a suspeita de neurosífilis e o estudo definitivo pela patologia anatômica, foi realizada uma análise imunohistoquímica de coloração de Warthin–Starry e o resultado foi positivo, detectando espiroquetas (Fig. 4). O protocolo do estudo foi completado com RPR sérico: 32 dil, VDRL sérica: 32 dil, FTA-ABS: 3+. Os restantes testes laboratoriais (Perfil hepático, Perfil de coagulação, glucose, ureia, creatinina e urina) e os testes serológicos (VIH, Brucella, Salmonella e hepatite B) foram normais. Ela foi iniciada em tratamento antibiótico com 2.400.000 unidades de IM benzatina penicilina por 5 semanas, doses baixas de esteróides e gerenciamento de suporte nutricional; ela foi liberada do hospital 7 dias após o procedimento cirúrgico. Na sua consulta de acompanhamento de um mês, não houve alterações linguísticas e a gestão expectante foi mantida. Após 6 meses, o paciente apresentou uma nova perturbação da linguagem, articulando palavras, mas incapaz de seguir ordens. A ressonância revelou uma nova lesão tumoral temporal esquerda compatível com afasia sensorial (Fig. 5). Não houve outras anomalias durante o exame. O RPR sérico mostrou 16 dil; não foram realizados testes treponemais séricos de controlo. Não houve outras alterações de biometria sanguínea. Devido a novas provas clínicas e técnicas de imagiologia que confirmam a recidiva da neurosífilis, o tratamento foi reiniciado com 4 milhões de unidades de penicilina G sódica IV a cada 4h, o que foi prolongado durante 4 semanas devido a uma redução notável da lesão encontrada na RM de controlo. Para prevenir a reacção de Jarisch-Herxheimer, a dexametasona foi administrada a cada 8h, inicialmente com 4 mg e depois com uma dose reduzida. Quando o tratamento foi completo, os testes serológicos de sífilis mostraram uma diminuição nos títulos (RPR: 4dl e VDRL: 6dl); estudo CSF normal. Seis meses após o segundo regime de tratamento, o doente não apresentou anomalias, com linguagem fluida e sem evidência de lesões tumorais recidivantes.
IRM T1-contraste: corte axial, lesão cortical parietal esquerda observada com considerável edema perilesional em direcção ao lobo temporal ipsilateral, um padrão heterogéneo de contraste tipo pipoca e áreas hipointensivas dentro da lesão.
a sequência de espectroscopia mostra níveis acentuadamente aumentados de lactato e lípidos e um ligeiro aumento na colina.
Contraste tomografia computadorizada de o lado esquerdo do cérebro, mostrando estereotaxia quadro e fiduciais; meio de contraste realce da região parietal esquerda mostrando lesão tumoral com grande edema perilesional. Uma tomografia do lado direito do cérebro, sem contraste, mostra uma ressecção total da lesão com imagem hipodense que denota gliose no lobo parietal esquerdo.
corte histológico a 100×: processo granulomatoso agudo (inflamatório) e crónico com células plasmáticas abundantes com pontos focais de necrose e colagenização profusa, vasculite luética com linfócitos abundantes.
MRI T1-contraste: corte axial mostrando uma nova lesão cortical recidivante com implantação dura no lobo temporal esquerdo, intensificação homogénea do meio de contraste e edema perilesional.
discussão
a neurosífilis é uma doença do sistema nervoso central (SNC) causada por T. pallidum. Inclui casos com manifestações clínicas (neurosífilis sintomática) e aqueles em que não ocorrem sintomas (neurosífilis assintomática). Apresenta-se apenas na fase terciária (tabes dorsalis e paralisia geral progressiva).
as primeiras descrições da doença datam do final do século XV.3 o principal mecanismo pelo qual T. pallidum é espalhado é através das relações sexuais. A transmissão não sexual, direta e indireta é possível através de lesões primárias ou secundárias. Outras vias menos comuns de Transmissão são através de transfusões, mordidas ou cortes, e através da via transplacentária.
quando T. pallidum entra no corpo por uma das formas de infecção, e após um período de incubação de 10-90 dias, a sífilis primária é desenvolvida, chamada chancre primário, que consiste de uma ulceração avermelhada com bordas insaturadas e adenopatias nos gânglios linfáticos regionais. Pode ocorrer bacteriemia, que é frequentemente subclínica ou apresenta sintomas não específicos.4
a primeira fase termina após 6 a 12 semanas quando o Treponema se espalha no sangue, causando linfadenopatias e exantema generalizado. Esta segunda fase resolve-se espontaneamente após quatro semanas.Em seguida, T. pallidum invade o SNC em até 70% dos doentes não tratados. Depois há um período latente chamado sífilis latente. Este período é dividido em duas fases pela Classificação Internacional de Doenças: sífilis latente precoce (com menos de dois anos de duração) e sífilis latente tardia (com mais de dois anos de duração).4 Após esta fase pode regredir para a segunda fase, ou continuar a sua progressão para a terceira fase, afectando o sistema cardiovascular e o SNC.
clinicamente, existem diversas formas de apresentação clínica, incluindo tabes dorsalis, bem como outras doenças neurológicas (sífilis vascular ou meningeal).4 as diferentes formas de apresentação são apresentadas no quadro 1.
formas de apresentação neurosífilis.
| Início de formulários | Final de formulários | Outras formas |
|---|---|---|
| Assintomáticos | paralisia Geral | Gumma |
| Meningite | Tabes dorsalis | Ocular |
| Meningovascular | Amyotrophic | |
| nervo craniano VIII lesão |
Até 40% dos pacientes com neurossífilis assintomática alterações presentes no líquido cefalorraquidiano (líquido cefalorraquidiano), incluindo pleocitose e aumento dos níveis de proteína do LCR. Tende a desaparecer espontaneamente, embora persistam anomalias no LCR.6,7
a neurosífilis Meningea é a mais antiga, com menos de 1 ano, e está geralmente associada a lesões cutâneas. Pode apresentar hipertensão intracraniana, devido a hidrocefalia, ou sinais focais devido a meningite aguda do vértice (paresia, paralisia, convulsões, etc.). A última apresentação com meningite basilar aguda afeta especificamente os nervos cranianos VII e VIII, seguido por II e III.8,9
a neurosífilis Meningovascular é a forma de apresentação mais comum, que pode ocorrer após até 12 anos de infecção. Tem um período prodromal que dura semanas ou meses, com dor de cabeça, vertigem, alterações de personalidade e insônia. Em seguida, ocorrem sintomas vasculares, semelhantes a outras situações cerebrovasculares, excepto que afectam doentes com menos de 50 anos de idade. A região mais afetada é a MCA (artéria cerebral média).6-9
nesta condição, a paralisia geral progressiva costumava ser a principal razão para a admissão em instituições psiquiátricas, mas isso agora é incomum. Ocorre 15-20 anos após a infecção. É de natureza insidiosa que geralmente começa com sintomas psiquiátricos não específicos, Irritabilidade, Dificuldade de concentração, Alteração emocional e ideias delirantes. As fases finais incluem demência, tremor, disartria, convulsões, paresia e alteração no controle do esfíncter.7,9
Tabes dorsalis é a forma mais atrasada de apresentação, ocorrendo 18-25 anos após a primeira infecção. Existem manifestações clínicas de episódios de dor aguda nos membros inferiores, dor abdominal, parestesia, hipoestesia e alterações nos reflexos dos tendões. Pode também ocorrer Ataxia e incontinência urinária. Há ausência de pleocitose no LCR e serologia negativa do VDRL (laboratório de investigação de doenças venéreas).6-9
CNS gumma forma um nódulo granulomatoso. Pode apresentar-se em qualquer fase (geralmente na fase III) e aparecer em qualquer parte do corpo. No SNC, os gummas formam-se a partir do pia mater; macroscopicamente eles são observados como lesões moles, bem definidas, de tamanho variável. Microscopicamente, eles aparecem como um não específico, infiltração inflamatória crônica composta de linfócitos e células do plasma. T. pallidum pode ser observado usando imunofluorescência ou coloração prateada. As manifestações apresentadas dependerão do tamanho e localização da lesão (medular ou cerebral).7,9
sífilis Ocular também pode ocorrer, manifestando-se com uveíte, queratite ou corioretinite. = = ligações externas = = A neurite óptica luética está associada com meningite, e atrofia peripapilar ocorre como resultado. A amiotrofia sífilítica é uma paquimeningite hipertrófica que frequentemente se apresenta na medula (cervical). Apresenta compressão extrínseca, envolvimento radicular, atrofia das extremidades superiores, síndrome piramidal e envolvimento posterior do cordão. A outra forma é o envolvimento do nervo craniano VIII, devido à meningite basilar, que apresenta danos cocleares e Vestibulares, anteriormente uma causa frequente da doença de Ménière.5,7-9
as diferentes formas de apresentação clínica estão listadas na Tabela 1. Eles são divididos em formas precoces, que incluem envolvimento meningeal e vascular, e formas tardias, que incluem o envolvimento do parênquima cerebral (paralisia geral progressiva e tabes dorsalis). O tempo para o início destas formas clínicas depende do tempo da infecção primária. A doença pode apresentar-se em muitas formas clínicas, manifestando-se de forma complexa, e as apresentações tardias podem ocorrer mais cedo, ou ocorrer simultaneamente. Estas apresentações são explicadas por aumentos nos doentes infectados pelo VIH (vírus da imunodeficiência humana) e devido à utilização inadequada de antibióticos profilácticamente e no tratamento.6-10
o diagnóstico é feito de acordo com manifestações clínicas, acompanhadas por resultados bioquímicos anormais e testes serológicos CSF. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética só são úteis no diagnóstico de casos de guma ou formas meningovasculares.11,12
o estudo do LCR nas contagens celulares mostra pleocitose linfocítica ligeira (5–100 células/campo), exceto na meningite, na qual pode ser maior, e em tabes dorsalis, na qual tende a ser normal na maioria dos casos. A glicorreia é normal, excepto na meningite, onde está diminuída. Os níveis de proteínas são moderadamente aumentados (45–200mg/dl) em todas as formas, exceto em tabes dorsalis, em que são frequentemente normais. Além disso, podem existir bandas oligoclonais e imunoglobulinas (Ig) com rácios IG/albumina aumentados.12,13
o teste serológico que confirma que a doença continua a ser a inoculação testicular do coelho, capaz de detectar até 10 Treponema por inoculado, mas isso não é realizado na prática diária. O principal método de diagnóstico continua a ser o teste de detecção de anticorpos no sangue e no líquido cefalorraquidiano. Existem dois tipos: testes de reagina, que não são específicos, mostram a presença de anticorpos anti-lipídicos; enquanto testes treponemais específicos detectam anticorpos ao Treponema. Os testes rápidos de reagina plasmática (RPR) e VDRL são utilizados com maior frequência, e menos frequentemente os níveis de ácido tetrahidropterico (THPA) e o teste de detecção de anticorpos treponemais fluorescentes (FTA) ou o teste de absorção de anticorpos treponemais fluorescentes (FTA-Abs).14,15
In early syphilis, FTA is the first test to be positive; in secondary forms all the tests show strong positivity. Nas formas latente e terciária, 70% dos testes de reagina são positivos e 80-100% dos testes treponemais são positivos, especialmente FTA-Abs.11-13
assim, um teste ATL negativo exclui o diagnóstico de neurosífilis e ACL positivo requer punção lombar para excluir o envolvimento do SNC de T. pallidum. Pode haver falsos positivos em diluições inferiores a 1/8 e em doenças nas quais existem alterações nos níveis séricos de imunoglobulina, tais como artrite reumatóide, anemia hemolítica ou cirrose do fígado, e na gravidez.11
no LCR, o teste de VDRL é muito específico para o diagnóstico de neurosífilis, com um valor próximo de 100%, mas tem uma sensibilidade muito baixa. Isso faz com que seja o teste de escolha para o diagnóstico de neurosífilis, embora devido à sua baixa sensibilidade um resultado negativo não exclua a doença. FTA-Abs no LCR é muito mais sensível do que VDRL, mas há muitos falsos positivos devido à passagem de anticorpos através da barreira hemato–encefálica; THPA foi criado para prevenir isso. Este ensaio detecta a produção intratecal de Treponema. Um resultado de 70-500 sugere provável neurosífilis activa e um valor superior a 500 é um diagnóstico confirmado. Vários métodos de diagnóstico mais precisos estão sendo criados, como a reação em cadeia da polimerase (PCR).11,13,14
devido às diversas manifestações e resultados em estudos serológicos, existem dois critérios para diagnosticar a doença. Para neurosífilis definida: testes treponemais positivos no sangue, VDRL positivo no LCR. Para provável neurosífilis: positivo treponemal testes no sangue e no LCR, presença no QCA >5 leucócitos/mm3 ou >45mg/dl de proteínas.12,13
técnicas de Imagiologia tais como tomografia computadorizada e ressonância magnética do cérebro são muito úteis no diagnóstico desta condição patológica. Em neurosífilis gummatosa, lesões nodulares singulares ou múltiplas presentes em torno das meninges, que estão associadas a edema próximo. Nas sequências ponderadas por MRI, T1 e T2, as imagens hipointensivas e hiperintensivas respectivamente, com reforço em anel, características heterogéneas e contornos definidos. Na maioria das vezes, eles são encontrados corticamente e perto das meninges cerebrais, como mencionado acima. A espectroscopia é bastante útil, pois nos orienta a excluir processos tumorais de processos infecciosos; em neurosífilis, lactato e lípidos estão elevados. O diagnóstico diferencial deve ter em conta Condições tais como linfoma, toxoplasmose, tuberculose, metástase, meningioma ou glioblastoma.16-19
o estudo de patologia anatómica irá mostrar um processo granulomatoso que pode ser acompanhado por abundantes células plasmáticas, linfócitos, células epitelióides e fibroblastos, com necrose gummatosa central, eosinófilos e espiroquetas.18, 19
recomenda-se sempre iniciar o tratamento em doentes com neurosífilis confirmada ou em doentes com probabilidade de apresentar a doença. O objetivo do tratamento é obter níveis treponemais adequados para eliminar esta doença do paciente. A forma de apresentação, dose e duração do tratamento podem variar em pacientes com imunodeficiências, e ainda mais em pacientes com HIV.13 pacientes com HIV são mais propensos a apresentar as formas precoces, tais como meningite sifilítica aguda e sífilis meningovascular.16
o tratamento de escolha em doentes com neurosífilis sintomática e infecção por VIH é a penicilina G cristalina numa dose de 12–24 milhões de unidades por dia durante um mínimo de 14 dias. Alguns autores recomendam completar o tratamento com benzatina intramuscular benzilpenicilina. A reação de Jarisch-Herxheimer, uma manifestação sistémica aguda que ocorre nas primeiras horas e que é mais comum nos estágios iniciais da sífilis, pode estar presente durante o tratamento. Deve haver uma resolução de anomalias no LCR, Contagem de leucócitos e níveis de proteínas.; este é o melhor método para determinar a eficácia do tratamento e estas determinações devem ser efectuadas no final do tratamento e de 6 em 6 meses nos 2-3 anos seguintes. A contagem normal de leucócitos será obtida dentro de um ano, e os níveis de proteínas retornarão ao normal dentro de 2 anos. O LCR-VDRL deve desaparecer simultaneamente com diluições serológicas.15,16,19
conclusões
graças ao uso generalizado da penicilina, a neurosífilis gummatosa é actualmente muito rara. Portanto, sua apresentação clínica e técnicas de imagiologia são confundidas com outras condições, tais como transtornos neoproliferativos e neoplasias. O nosso relatório de caso sublinha que o guma sífilítico cerebral deve ser reconhecido em doentes não imunocomprometidos ou não infectados pelo VIH com serologia reactiva da sífilis, mas com testes treponemais VDRL normais (THPA E FTA-Abs) e contagem de glóbulos brancos no LCR. Fomos capazes de usar técnicas de imagem como a ressonância magnética e, especialmente, sequência de espectroscopia para diferenciar lesões neoplásicas de lesões infecciosas, ajudando-nos a tratar corretamente e adequadamente a condição. A penicilina é o antibiótico de primeira linha escolhido, com bons resultados clínicos, serológicos e imagiológicos, e derivados de penicilina podem ser usados em caso de reações alérgicas.
conflito de interesses
os autores declaram que não têm conflito de interesses.