Hereditária elliptocytosis e hereditária pyropoikilocytosis

o Que todo médico deve saber sobre hereditária elliptocytosis e hereditária pyropoikilocytosis:

Hereditária elliptocytosis que ELE (a) é caracterizada pela presença de elíptica ou oval eritrócitos no sangue filmes de indivíduos afetados.

a incidência mundial de HE é estimada entre um em 2000 e um em 4000 indivíduos. A verdadeira incidência de ele é desconhecida porque sua gravidade clínica é heterogênea e muitos pacientes são assintomáticos. É comum em indivíduos de descendência africana e Mediterrânica, presumivelmente porque eliptócitos conferem alguma resistência à malária.

piropoiquilocitose hereditária (HPP) é uma causa rara de anemia, com morfologia eritrocitária semelhante à observada em doentes com queimaduras térmicas. Pacientes com HPP experimentam hemólise marcada e anemia na infância que gradualmente melhora, evoluindo para hemolíticos típicos mais tarde na vida. No entanto, a mancha de sangue permanece impressionante. Existe uma forte relação entre ele e a HPP. Até um terço dos membros da família de pacientes com HPP têm o típico HE, e muitos desses membros da família compartilham mutações idênticas na espectrina eritrocitária. Além disso, muitos doentes com HPP desenvolvem HE tipicamente ligeiro a moderado.

quais as características da apresentação me guiarão em direção a possíveis causas e próximas etapas do tratamento:

a apresentação clínica de HE é heterógena, variando de portadores assintomáticos a pacientes com anemia grave e potencialmente fatal. De notar, a esmagadora maioria dos pacientes dele são assintomáticos. O diagnóstico é feito incidentalmente, enquanto o teste para distúrbios não relacionados.

portadores assintomáticos que possuem o mesmo defeito molecular que um parente afetado, mas que têm filmes de sangue normais ou quase normais foram identificados. A esperança de vida eritrocitária é normal, e os pacientes não estão anêmicos. Os doentes com HE assintomáticos podem apresentar hemólise associada a infecções, hipersplenismo, deficiência em vitamina B12 ou hemólise microangiopática, tais como coagulação intravascular disseminada ou púrpura trombocitopénica trombótica. Nas duas últimas condições, o agravamento da hemólise pode resultar de danos microcirculatórios sobrepostos à instabilidade mecânica subjacente dos glóbulos vermelhos.Os doentes com hemólise crónica apresentam anemia hemolítica moderada a grave com eliptócitos e poikilócitos em película sanguínea. A esperança de vida dos glóbulos vermelhos diminui e os doentes podem desenvolver complicações da hemólise crónica, como a doença da vesícula biliar. As análises ao sangue dos pacientes mais graves com hemólise crônica exibem eliptócitos, poiquilócitos e microesperócitos muito pequenos. Assim, a sua apresentação clínica é indistinguível da HPP.

HPP representa um subtipo de HE comum, como evidenciado pela coexistência de He e HPP na mesma família, e pela presença do mesmo defeito molecular de spectrina. Ao contrário dele, os indivíduos portadores da mutação spectrina, os glóbulos vermelhos dos indivíduos HPP são parcialmente deficientes em spectrina.

que estudos laboratoriais deve encomendar para ajudar a fazer o diagnóstico e como deve interpretar os resultados?

esfregaço de sangue periférico

o diagnóstico de eliptocitose hereditária é feito através do exame da esfregaço de sangue periférico. A condição sine qua non de HE, é a presença de eritrócitos elípticos em forma de charuto na mancha de sangue periférico. Os eliptócitos são de poucos a muitos, até mesmo 100% dos glóbulos vermelhos. Em hemolíticos ele ou HPP, esferócitos, estomatócitos e células fragmentadas podem ser vistos. Os eritrócitos HPP podem ser bizarramente moldados com fragmentação ou budding; poikilocitose, células fragmentadas, e microspherocitose são comuns. Os pyknócitos são proeminentes em películas de sangue de recém-nascidos com HPP.

hemograma completo

o hemograma é normal no típico HE. Na hemolítica ele e HPP, vários graus de anemia estão presentes. Os eliptócitos são normocrômicos e normocíticos. Na HPP, a presença de microspherocitose contribui para uma diminuição acentuada do volume corpuscular médio. A contagem de reticulócitos geralmente é inferior a 5%, mas pode ser maior quando a hemólise é grave.

fragilidade osmótica

fragilidade osmótica é normal em HE típico, mas anormal em He grave e em HPP.

outros resultados laboratoriais

outros resultados laboratoriais em HE hemolítico e HPP são semelhantes aos de outras anemias hemolíticas, e são marcadores não específicos do aumento da produção e destruição de eritrócitos.

quais as condições subjacentes à eliptocitose hereditária e à piropoiquilocitose hereditária:

quais as condições subjacentes à eliptocitose hereditária?

geralmente há pouca confusão no diagnóstico de eliptocitose hereditária. O paciente é tipicamente assintomático quando eliptócitos são vistos incidentalmente no esfregaço do sangue periférico.

O diagnóstico diferencial de elliptocytes no esfregaço de sangue periférico incluem:

• anemias Megaloblástica

• Hypochromic microcítica anemias (anemia por deficiência de ferro e talassemia)

• as síndromes Mielodisplásicas

• Myelofibrosis

nestas condições, elliptocytosis é adquirido e, geralmente, representa menos de um quarto de células vermelhas vistas no esfregaço de sangue. A história e testes laboratoriais adicionais geralmente clarificam o diagnóstico destas doenças.

quando é necessário efectuar análises mais agressivas:

para além da contagem completa de glóbulos vermelhos (hemograma completo) e do esfregaço do sangue periférico, não é necessário efectuar análises adicionais. O exame da medula óssea é tipicamente não-diagnóstico.Que estudos de imagem (se existirem) serão úteis?Os estudos de imagem não são benéficos no diagnóstico de He ou HPP. Em casos de hemolíticos HE e HPP, imagens, tais como ultra-sonografia abdominal, é útil no diagnóstico de complicações da hemólise crônica, tais como colelitíase e suas complicações.Que terapias deve iniciar imediatamente e em que circunstâncias-mesmo que a causa da raiz não seja identificada?Raramente é necessária terapêutica com

em doentes com ele.Em casos raros, podem ser necessárias transfusões ocasionais de glóbulos vermelhos.Que outras terapias são úteis para reduzir as complicações?

em casos graves de He e HPP, esplenectomia tem sido paliativa, uma vez que o baço é o local de sequestro e destruição de eritrocitos. As mesmas indicações para esplenectomia no HS podem ser aplicadas a pacientes com he sintomático ou HPP. Após esplenectomia, os doentes com HPP apresentam aumento do hematócrito, diminuição da contagem de reticulócitos e melhoria dos sintomas clínicos.

os doentes devem ser seguidos para detectar sinais de descompensação durante doenças agudas.Deve efectuar-se ultra-sonografia do intervalo

para detectar cálculos biliares. Em alguns casos, colecistectomia pode ser necessária.

os doentes com hemólise significativa devem receber suplementos diários de folato para prevenir a doença megaloblástica.

deve ser fornecido aconselhamento aos membros da família.O que deve dizer ao paciente e à família sobre o prognóstico?

ele é uma doença assintomática na maioria dos casos. O prognóstico é excelente, uma vez que a maioria dos pacientes não desenvolvem quaisquer complicações relacionadas com a doença.

em casos de hemolíticos HE e HPP, o grau de anemia e hemólise deve ser avaliado. Podem ocorrer complicações de anemia e hemólise, palidez, fadiga, dispneia durante o esforço, icterícia, etc. Na maioria dos casos, não é necessária terapêutica. Em episódios hemolíticos agudos, a transfusão de glóbulos vermelhos está indicada para melhorar o estado cardiovascular. Quando a esplenectomia é realizada, a anemia hemolítica é melhorada em quase todos os pacientes. O risco de cálculos biliares diminui para o valor basal. A mortalidade devido a ele é muito incomum.

cenários”e se”.

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patofisiologia

o defeito principal nos eritrócitos HE e HPP é a fraqueza mecânica do esqueleto da membrana eritrocitária, levando a um aumento da fragilidade da membrana. Estudos de proteínas de membrana identificaram anomalias de várias proteínas, incluindo a espectrina α e β, a proteína 4, 1 R e a glicoforina C. A maioria dos defeitos ocorre na espectrina, a principal proteína estrutural do esqueleto de membrana. A maioria dos defeitos espectrônicos diminuem a capacidade dos dimeros espectrônicos se associarem a tetrâmeros e oligômeros, o principal componente estrutural do esqueleto de membrana. Os defeitos da proteína 4, 1 R provocam a ruptura da ligação espectrn-actina à membrana através da GPC, causando alterações na forma das células e na estabilidade das membranas semelhantes às encontradas em anomalias da espectrina. A instabilidade mecânica nas variantes GPC parece resultar da deficiência secundária de proteína 4.1. Em todos estes defeitos, a ruptura do esqueleto da membrana leva a instabilidade mecânica suficiente para causar a fragmentação dos glóbulos vermelhos com anemia hemolítica em condições normais de tensão de cisalhamento circulatório.Que outras manifestações clínicas me podem ajudar a diagnosticar a eliptocitose hereditária e a piropoiquilocitose hereditária?Que outras manifestações clínicas podem ajudar-me a diagnosticar a eliptocitose hereditária?

Eliptócitos podem ser observados em associação com várias doenças, incluindo anemias megaloblásticas, anemias hipocrómicas microcíticas (anemia por deficiência em ferro e talassemia), síndromes mielodisplásicas e mielofibrose. Nestas condições, a eliptocitose é adquirida e geralmente representa menos de um quarto dos glóbulos vermelhos vistos em película de sangue. A história e testes laboratoriais adicionais geralmente clarificam o diagnóstico destas doenças.

Pseudoelliptocitose é um artefacto da preparação de películas de sangue. Pseudoelliptócitos são encontrados apenas em certas áreas do filme, geralmente perto de sua cauda. Os eixos longos dos pseudoelliptócitos são paralelos, enquanto os eixos dos eliptócitos verdadeiros são distribuídos aleatoriamente.

excepto em casos de hemolíticos HE ou HPP, o exame físico é normal. Em hemolítico ele e HPP, palidez, icterícia e esplenomegalia podem ser encontrados no exame físico.Que outros estudos laboratoriais adicionais podem ser encomendados?Foram utilizados testes especializados em casos difíceis ou que requeiram um diagnóstico molecular. Testes especializados incluem análise de proteínas de membrana por eletroforese em gel unidimensional, digestão triptica limitada da espectrina de membrana seguida por eletroforese em gel de uma ou duas dimensões, testes de auto – associação spectrin dímero, ektacytometria, e cDNA (DNA complementar) e análises de DNA genômico.Qual é a prova?Gallagher, PG. “Hereditary elliptocitosis: spectrin and protein 4. 1R”. Semin Hematol. volume. 41. 2004. pp. 142-164.

Bennett, V, Healy, J. “Organizing the fluid membrane bilayer: diseases linked to spectrin and ankyrin”. Trends Mol Med. volume. 14. 2008. pp. 28-36.

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