Induzida pelo Exercício Anafilaxia: Um relato de Caso e Revisão do Diagnóstico e Tratamento de uma Rara, mas Potencialmente fatal Síndrome

Resumo

24 anos, sexo masculino, Marinho, com uma boa história médica e uma longa história de árduo, o exercício diário apresentado ao departamento de emergência após sofrer choque anafilático durante a execução. Os sintomas resolveram-se após a administração de difenidramina intramuscular, ranitidina, metilprednisolona intravenosa e fluidos intravenosos. No seguimento da clínica de alergia, foi obtida uma meticulosa história clínica que elucidou um quadro consistente com anafilaxia induzida por exercício. Ele tinha experimentado prurido difuso e urticária enquanto fazia exercício físico em várias ocasiões nos últimos três anos. Os sintomas normalmente aumentavam à medida que o exercício continuava. Antes do primeiro episódio, ele exercia regularmente sem sintomas. A anafilaxia induzida pelo exercício é uma síndrome rara mas potencialmente fatal que requer uma história clínica cuidadosa e é um diagnóstico de exclusão. O tratamento é principalmente evitar o exercício. As mediações profilácticas são inconsistentemente eficazes, mas são empiricamente utilizadas. Foi recentemente notificado um tratamento bem sucedido com omalizumab num caso de anafilaxia induzida por exercício refractário.

1. Introdução a anafilaxia induzida pelo exercício (EIAn) é uma síndrome rara mas potencialmente ameaçadora da vida. Apresenta sinais e sintomas que ocorrem durante ou logo após o exercício. Os sinais e sintomas incluem fadiga súbita, calor, prurido, rubor e urticária e podem progredir para choque anafiláctico, incluindo compromisso das vias aéreas superiores secundário ao broncospasmo ou colapso circulatório. Uma forte suspeita clínica, exclusão de outros diagnósticos potenciais, e uma meticulosa história clínica são necessários para o diagnóstico. A história inclui caráter e intensidade ou exercício, bem como variáveis ambientais, e também pode elucidar gatilhos, incluindo temperatura ou medicamentos. O tratamento é principalmente evitar, nunca exercitando-se sozinho, e sempre carregando um auto-injector de epinefrina.

2. Relatório de caso

um homem de 24 anos apresentado ao serviço de emergência (ED) através de uma ambulância para a hipotensão sintomática que sofreu durante a corrida. Aproximadamente dez minutos depois de sua corrida, ele começou a experimentar prurido generalizado, urticária difusa, palpitações e vertigens. Ele sentou-se para descansar por vários minutos e quando ele tentou ficar de pé ele ficou mais leve e sentiu que ele estava indo para “apagar.”No entanto, ele não perdeu a consciência. A avaliação por EMS no campo revelou uma pressão Arterial (BP) de 60 acima da palpável. Recebeu um litro de solução salina normal (NS) a caminho da ED, juntamente com 0, 3 mg de epinefrina intramuscular e 50 mg de difenidramina intramuscular. Sua pressão arterial ao chegar à ED foi de 113/69 com uma frequência cardíaca de 87, uma frequência respiratória de 20, uma temperatura de 98,1 F oral, e com SpO2 de 98% no ar ambiente. Ele não tinha pieira ou dispneia.

In The ED, he received one additional liter of NS along with 125 mg intravenous methylprednisolone and 50 mg intravenous ranitidina. Ele permaneceu estável na ED, e após a Alta sua ta foi de 124/67, que está perto de sua linha de base. Foi aconselhado a evitar exercício físico e foi dispensado com um auto-injector de epinefrina, fexofenadina com 60 mg diários, prednisona oral 60 mg diários durante cinco dias, e uma consulta à alergia para uma avaliação externa.

na clínica de alergia, o doente notificou uma história de 3 anos de prurido difuso seguido de urticária difusa durante ou pouco depois da execução. Ele experimentou aproximadamente 20-25 episódios nos últimos três anos. Foi avaliado várias vezes na clínica de cuidados agudos e tratado com difenidramina oral ou intramuscular com resolução dos sintomas. Em quatro ocasiões, ele experimentou anafilaxia além de urticária e prurido. A mais recente e grave das quais é descrita anteriormente ocorrendo três semanas antes da avaliação de alergia. Os sintomas não têm sido consistentemente associados com alimentos, medicamentos, ou condições ambientais. Ele disse que normalmente corre de manhã com o estômago vazio. Ele não tinha tido urticária ou prurido durante o treino de peso; ele só tem sintomas enquanto corre. Ele teve o benefício mínimo de anti-histamínicos H1 profiláticos.

Dado o imprevisível e potencialmente letal natureza de EIAn, ele foi aconselhado a evitar a execução, realizar uma adrenalina autoinjector em todos os momentos, e o exercício com um parceiro treinado no sintoma reconhecimento e a administração de epinefrina autoinjector. Ele também foi instruído a evitar alimentos, AINEs e álcool no mínimo quatro horas antes do exercício. He was advised to engage in a graded exercise program and at the first indication of flushing, cochting, hives, lightthead, or short of breath to cease exercising, self-administer epinephrine, and seek immediate medical assistance.

3. Discussão

a anafilaxia é uma síndrome multisistema potencialmente fatal causada pela libertação súbita de mediadores de células basófilos e mastócitos. É muitas vezes subdiagnostizado provavelmente devido à apresentação comum sem choque evidente ou sinais alérgicos óbvios ou sintomas (por exemplo, sinais de pele). A anafilaxia varia desde sinais e sintomas ligeiros até choque anafiláctico. A rápida identificação pelo pessoal de emergência é importante para que o tratamento possa ser iniciado antes da progressão para colapso respiratório ou circulatório. Uma definição consensual baseada em critérios clínicos para o diagnóstico de anafilaxia foi delineada em 2006 por um painel de especialistas multidisciplinares. O painel definiu um conjunto claro de critérios que propuseram que teriam uma sensibilidade de 95% .

de acordo com os critérios, a anafilaxia é altamente provável quando um dos três critérios é cumprido. O primeiro critério inclui o início agudo da doença com envolvimento da pele e/ou mucosa (por exemplo, urticária, prurido e angioedema) e compromisso respiratório ou pressão arterial sistólica < 90 mmHg (ou hipotensão sintomática). Outro critério consiste em dois ou mais sinais ou sintomas que ocorrem rapidamente após a exposição a um provável alergénio. O terceiro critério é definido como pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou hipotensão sintomática após exposição a um alergénio conhecido .

os estímulos mais frequentes de anafilaxia incluem alimentos, picadas de insectos e medicamentos; no entanto, os mecanismos não-imunológicos podem também provocar anafilaxia. Outros gatilhos conhecidos incluem anestésicos, látex e fluido seminal. Os alimentos tendem a ser mais frequentemente implicados em crianças, enquanto medicamentos e picadas de insetos são causas mais comuns de anafilaxia em adultos. Anteriormente, a anafilaxia era considerada como sendo reacções mediadas pela IgE e não mediadas pela IgE, sendo referida como anafilactóide. Em outubro de 2003, a Organização Mundial das alergias (WAO) propôs critérios de nomenclatura revistos . O termo anafilaxia alérgica agora se refere a uma reação que é mediada através de um mecanismo imunológico. Estes mecanismos incluem IgE e IgG ou complemento imunológico complexo relacionado. As reacções de anticorpos IgE também podem ser mais especificamente caracterizadas como anafilaxia alérgica mediada pela IgE.”Inversamente, etiologias não-imunológicas devem ser referidas como anafilaxia não-alérgica.

EIAn apresenta sinais e sintomas que ocorrem durante ou logo após o exercício. Os sinais e sintomas típicos incluem fadiga, calor, prurido, rubor e urticária. Em casos extremos, pode progredir para pieira, angioedema, compromisso das vias aéreas, ou colapso circulatório. Outros sintomas podem incluir náuseas, cãibras ou diarreia . Prurido generalizado e urticária são muitas vezes a manifestação inicial e a urticária é geralmente ≥10 mm de diâmetro . Broncospasmo tem sido relatado; no entanto, a incidência é considerada menor do que em outras etiologias de anafilaxia . Muitos pacientes se envolvem em exercício regular sem reprodutibilidade consistente de Sinais ou sintomas; no entanto, alguns experimentam um único episódio de anafilaxia ao longo de anos de exercício e outros experimentam episódios mensais ou ainda mais frequentes . A maioria dos pacientes faz exercício durante anos antes de experimentar seu primeiro episódio.

juntamente com EIAn, há também anafilaxia induzida pelo exercício (FDEIAn). Existem gatilhos conhecidos, incluindo AINEs, álcool, alto calor ou umidade, e exposição fria . No entanto, o desencadeamento mais frequentemente notificado é a ingestão de alimentos antes do exercício . Alimentos de desencadeamento que foram relatados incluem crustáceos (camarão e caranguejo), trigo, grãos, nozes, frutas, legumes, leguminosas e sementes. Os alimentos menos implicados são carnes, ovos e leite de vaca . Curiosamente, há um caso relatado em um indivíduo com alimentos dependentes induzida pelo exercício anafilaxia (FDEIAn) provocada pela ingestão de tofu antes do exercício; no entanto, a ingestão de leite de soja não teve tal efeito, sugerindo a importância do processamento de alimentos.

EIAn e FDEIAn são considerados raros. A frequência anteriormente relatada de FEIAn foi 0.21% dos alunos do ensino médio, entre um total de 3.753. No entanto, outro estudo epidemiológico mais recente envolveu 76.229 estudantes do ensino médio no Japão. Este estudo concluiu que a frequência de EIAn e FEIAn foi de 0, 031% e 0, 017%, respectivamente. Eles também não encontraram diferença entre os sexos .

a fisiopatologia de EIAn e FDEIAn não é completamente compreendida; no entanto, acredita-se que a degranulação celular do mastro com a subsequente libertação de histamina desempenha um papel primário. Embora se desconheçam os acontecimentos específicos responsáveis pela activação celular do mastro, existe uma associação entre a degranulação celular do mastro, os mediadores vasoactivos (incluindo histamina plasmática elevada) e o EIAn . Outros mecanismos potenciais propostos incluem alterações induzidas pelo exercício no fluxo sanguíneo, apresentação do antigénio, pH sanguíneo e permeabilidade do intestino . Gastrina está entre os secretagogos de mastócitos conhecidos por serem libertados durante o exercício.

EIAn é um diagnóstico de exclusão. Deve ser obtida uma história clínica meticulosa e devem ser excluídos outros diagnósticos potenciais. O diferencial inclui urticária e anafilaxia induzidas pelo frio, asma induzida pelo exercício, urticária colinérgica, mastocitose e FDEIAn.

Fdeiano também é sugerido pela história clínica no contexto do exercício após a ingestão de alimentos. Uma história cuidadosa pode elucidar a comida do culpado. Como em EIAn, o diagnóstico é de exclusão. Em contraste com o EIAn, se parece haver um gatilho alimentar específico, testes cutâneos ou imunoensaios IgE podem ser úteis, uma vez que o tratamento envolve a prevenção alimentar específica. Em alternativa, a reintrodução selectiva dos alimentos na dieta pode clarificar a provocação dos alimentos.

em EIAn e FDEIAn, testes de desafio de exercício não são necessários para o diagnóstico. Dada a falta de protocolos de exercício validados e a falta de reprodutibilidade dos sintomas, testes de exercício muitas vezes não é realizada .

o tratamento de EIAn e FDEIAn é preventivo, em grande parte por evitar, pois não há ensaios controlados aleatórios de terapia. Em FDEIAn, se um determinado alimento gatilho é identificado, evitar o alimento por quatro a seis horas antes do exercício é geralmente eficaz na prevenção de ataques. Devem também ser evitados outros desencadeadores identificados, tais como AINEs, umidade elevada ou calor, e álcool.

a farmacoterapia profilática não foi sistematicamente estudada; no entanto, existem relatórios de casos publicados e tratamentos empíricos racionalizados. Embora o efeito dos anti-histamínicos H1 seja inconsistente, a administração antes do exercício extenuante pode reduzir os sintomas; no entanto, geralmente não é completamente eficaz. Os agonistas Beta e os medicamentos inibidores da fosfodiesterase não demonstraram qualquer benefício na prevenção de ataques . Outras terapias relatadas mas não estudadas sistematicamente incluem inibidores de leucotrieno, misoprostol e corticosteróides orais .

um relatório de caso recente detalha o tratamento bem sucedido de EIAn com omalizumab, um anticorpo monoclonal da imunoglobulina E (IgE). O Omalizumab está aprovado para o tratamento da asma alérgica moderada a grave. Foi relatada a existência de uma terapêutica off-label bem sucedida com omalizumab em várias outras situações, incluindo mastocitose, anafilaxia induzida por venenos e anafilaxia idiopática . No entanto, não tinha sido previamente relatado no tratamento de EIAn. Uma vez que o omalizumab não interage com todas as vias propostas envolvidas no EIAn, coloca-se a hipótese de que o efeito estabilizador da célula do mastro é o mecanismo terapêutico predominante .

4. Conclusão

EIAn é uma síndrome rara mas potencialmente ameaçadora de vida que apresenta sinais e sintomas de anafilaxia durante ou logo após o exercício. É um diagnóstico clínico de exclusão confirmado por uma história meticulosa. O tratamento é principalmente evitar gatilhos identificados, exercitando com um parceiro treinado em reconhecimento de sinais e sintomas, bem como a administração de um auto-injector de epinefrina, e farmacoterapia profilática para a potencial redução na gravidade. Se o paciente apresenta sinais ou sintomas de anafilaxia ou choque anafiláctico, o tratamento é o mesmo que a terapia convencional (por exemplo, epinefrina, etc). Um programa de exercício graduado deve ser realizado para determinar um nível seguro de exercício. O EIAn é imprevisível e a precaução extrema deve ser sempre aconselhada.

conflito de interesses

os autores não têm conflito de interesses a declarar.

Disclaimer

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