Infecções micobacterianas atípicas (infecções micobacterianas Nãouberculares))

está confiante no diagnóstico?Micobactérias atípicas (ATM) são micobactérias que não Mycobacterium tuberculosis e m leprae. MOTT (mycobacteria other than tuberculosis) is sometimes used to refer to this group.

frequentemente, as infecções ATM não são consideradas inicialmente. As apresentações variáveis, a falta de meios de cultura adequados, o atraso no crescimento da cultura ou a escassez de organismos nas secções histopatológicas podem atrasar o diagnóstico.

é necessário um elevado índice de suspeita. A exposição a procedimentos médicos e estéticos, água contaminada e trauma deve levar em consideração a infecção por ATM. A imunossupressão, incluindo o uso de inibidores do factor de necrose tumoral, é também um factor predisponente.Suspeita-se de infecção pelo m marinum em entusiastas dos peixes e pescadores com lesões cutâneas granulomatosas. M ulcerans tipicamente entra na pele através de cortes ou raspas de vegetação em áreas tropicais e temperadas quentes da Austrália, México e África Ocidental e Central. Portanto, a suspeita desta infecção requer um histórico de viagem.

a infecção por ATM de crescimento rápido (m fortuitum, m chelonae, E M abscessus) tem sido associada a lipoaspiração, acupuntura, aumento mamário, Tatuagens, mesoterapia, diálise, soluções contaminadas de marcação da pele, cateteres, ressurgimento de laser, banhos de pés em salões de unhas, perfuração do corpo e soluções de injecção contaminadas. Ao contrário de outros ATM de crescimento rápido, a infecção por M fortuitum envolve mais frequentemente doentes imunocompetentes. Muitos dos outros ATM são patógenos pulmonares primários, mas a disseminação cutânea ocasionalmente ocorre.Características Características Características do exame físico a apresentação clínica da infecção ATM difere com base no organismo específico e no método de transmissão com envolvimento mais comum da pele, pulmões e gânglios linfáticos.A infecção por M marinum apresenta tipicamente um nódulo eritematoso no local da inoculação, 2 a 8 semanas após a exposição (Figura 1). Os pacientes podem não se lembrar do trauma e / ou exposição à água por causa deste atraso. Devido à associação com trauma e crescimento ideal abaixo da temperatura corporal, há uma predileção para a mão. As lesões podem tornar-se verrucosas, ulceradas ou expandir-se em placas. Vinte a quarenta por cento dos pacientes irão desenvolver lesões similares adicionais ao longo da drenagem linfática esporotricose.

Figura 1.

ao contrário dos processos ulceroglandulares, a linfangite nodular associada a esta infecção geralmente carece de adenopatia adjacente, a menos que haja infecção bacteriana secundária. Este padrão esporotricóide está classicamente associado com M marinum; no entanto, tem sido relatado com M kansasii e m avium-intracellulare (MAI). A tenosinovite ou bursite pode estar associada à progressão para artrite séptica ou osteomielite. Os sintomas sistémicos e a doença disseminada são muito raros, mas podem ocorrer em doentes imunocomprometidos.

m ulcerans entra na pele em locais onde a barreira protectora está diminuída, mas requer 2 a 3 meses para produzir os nódulos caracteristicamente indolor. A infecção é mais comum na perna, geralmente com extensão, ulceração e necrose (úlcera de Buruli). A infecção ocorre principalmente em crianças. O curso é prolongado com cicatrização e cicatrizes em uma área enquanto a progressão ocorre em outras áreas. Cicatrizes graves podem resultar em contração. Os sintomas constitucionais são tipicamente carentes. Pode ocorrer uma extensão profunda com envolvimento da fáscia, músculo e osso.

a infecção por M fortuitum é geralmente o resultado de cirurgia ou trauma e apresenta-se como nódulos eritematosos dolorosos, úlceras, abcessos, seios nasais drenantes, ou celulite 4 a 6 semanas após a inoculação. A apresentação é geralmente a de uma lesão solitária num doente imunocompetente.

infecção por outros ATM de crescimento rápido, chelonae m e abcesso M, igualmente presentes como celulite localizada ou abcessos em locais cirúrgicos ou catétricos ou como múltiplos nódulos eritematosos drenantes em doentes medicados com corticosteróides, geralmente numa extremidade (Figura 2). A maioria dos doentes não tem queixas constitucionais ou doença sistémica com quelonas m, mas o abcesso M pode causar doença pulmonar crónica.

Figura 2.

scrofulaceum raramente resulta em infecção cutânea. A apresentação mais comum é a linfadenite cervical unilateral com ou sem fístula cutânea em crianças e doença pulmonar em adultos. A doença é contraída por inalação ou ingestão.

m avium-intracellulare (MAI) é principalmente uma infecção pulmonar com casos raros de disseminação cutânea ou inoculação directa resultando em nódulos subcutâneos dolorosos que ulceram e drenam. MAI ultrapassou m scrofulaceum como a causa mais comum de linfadenite em crianças.A infecção por haemophilum é mais comum em doentes imunossuprimidos com sintomas constitucionais e envolvimento do pulmão, osso e pele. As lesões cutâneas consistem em múltiplos pápulas violáceas, placas ou nódulos, especialmente nas extremidades sobre as articulações. As lesões podem desenvolver-se em úlceras ou abcessos. As crianças podem apresentar linfadenite.Kansasii é clinicamente semelhante à tuberculose pulmonar em idade média em doentes idosos com doença pulmonar pré-existente. As doenças cutâneas são raras, manifestando-se como úlceras, celulite, nódulos esporotricóides verrucosos, pústulas ou placas.Os resultados esperados dos estudos de diagnóstico

o diagnóstico requer biópsia da pele para exame histopatológico e cultura de tecidos.As características histopatológicas da infecção ATM não são específicas da espécie. Embora os granulomas supurativos (Figura 3) sejam o padrão mais característico, a patologia é variável e inclui os granulomas tuberculoide, palisadear e sarcoidal. A necrose, quando presente, raramente é caseosa. Foram notificados histiócitos espumosos difusos, paniculite, abcessos e foliculite necrosante. Pode ser observada hiperplasia pseudoepiteliomatosa, papilomatose e hiperqueratose.

Figura 3.

o estado imunológico do paciente, a evolução da doença e características específicas do organismo podem explicar este espectro de patologia. Os doentes imunossuprimidos apresentam tipicamente uma infiltração mais difusa que envolve a gordura subcutânea com formação de abcesso. Ulcerans está associado a necrose significativa com infiltração inflamatória adjacente surpreendentemente limitada e envolvimento da gordura subcutânea. A identificação do bacilos rápidos do ácido é mais comum em lesões agudas e em doentes imunossuprimidos dentro e em torno do tecido necrótico.

Ziehl-Neelsen, o método de Kinyoun e a sua modificação, a mancha de Fite, destacam as micobactérias vermelhas nas secções tecidulares (Figura 4) enquanto fluorescem quando manchadas com auramina-rodamina e vistas sob microscopia de fluorescência. Os bacilos das infecções ATM são geralmente mais longos e mais largos do que os da tuberculose M. O número de bacilos nos tecidos pode variar dependendo da espécie e do estado imunológico do hospedeiro. Quando frequentes, os organismos podem preencher vacúolos dentro da área de infecção.

Figura 4.

o Crescimento da ATM na cultura requer um conhecimento especial das características de crescimento. Meios especiais como Lowenstein-Jensen são necessários e, dependendo do organismo, a incubação a temperaturas específicas é necessária para o crescimento. Os médicos devem comunicar a sua suspeita com o laboratório para que a cultura se processe nas condições adequadas. Testes de sensibilidade, embora muitas vezes prolongados, podem ser inestimáveis no tratamento.

ATM pode ser identificado por características de crescimento da cultura e testes bioquímicos. M marinum e m haemophilum crescem melhor em 30oC a 32oC em 2 a 5 semanas. O crescimento é fraco ou ausente quando incubado a 37oC. O haemophilum deve ser cultivado em meio que seja suplementado com ferro. M ulcerans tem crescimento ótimo a uma temperatura semelhante, 32oC a 33oC, mas requer 2 a 3 meses para ver o crescimento. A maioria dos outros ATM crescem a temperaturas mais próximas da temperatura corporal, entre 35oC e 37oC.

colónias de M chelonae, m abscessus, e m fortuitum crescem a temperaturas que variam entre 22oC e 40oC em apenas 7 dias, assim o nome de produtores rápidos.Métodos moleculares como sequenciação genética e técnicas de reação em cadeia da polimerase (PCR) podem ser usados para identificar as diferentes espécies de ATM. No caso de micobactérias de crescimento lento, a sequenciação direta do gene que codifica o RNA ribossomal 16S pode ser usada e na análise de restrição de mycobacteria PCR de crescimento rápido polimorfismos do gene de choque térmico 65 está disponível.

foram preparados testes intradérmicos de muitos extractos ATM semelhantes ao teste de derivados proteicos purificados (PPD) para a tuberculose M, mas a reactividade cruzada é elevada e, portanto, o teste não é de uso prático.

diagnóstico diferencial

o diagnóstico diferencial da infecção ATM inclui o seguinte::

Esporotricose (nodular no lymphangitis, que consiste de lesões nodulares progredindo ao longo da drenagem linfática, pode ser visto na esporotricose, leishmaniose, MULTIBANCO ou Nocardia infecção, mas esporotricose pode ser distinguidos pela presença de fermento em tecido)

Leishmaniose distingue pela presença de amastigotas em Giemsa manchado seções)

Nocardiosis (é devido a bactérias filamentosas que crescem dentro de dias na rotina de cultura bacteriana e, embora fracamente ácido rápido em tecido, também mancha com Grama e Tricrômio de metenamina de prata)

Celulite (bacteriana a celulite geralmente torna-se evidente rapidamente após a inoculação e responde rapidamente a típica antimicrobianos)

Actinomicose (pode imitar M scrofulaceum infecção, mas a drenagem dos seios de descarga de enxofre, em grânulos, composta de bactérias Gram-positivas, não–ácido-rápida de bactérias filamentosas)

Pioderma gangrenoso (diagnóstico desta ulcerativa processo requer a exclusão de possíveis causas infecciosas)

Sarcoidose (a protean manifestações desta doença granulomatosa pode imitar ATM infecção e de muitos organismos, incluindo micobactérias, tem sido sugerido, sem dados de apoio, na patogênese mas os organismos não são identificados no tecido e sarcoidose responde para esteróides, que normalmente piorar ATM infecção)

tuberculose Cutânea (pode ser diferenciada de outras micobactérias pela cultura, PCR, e interferon gamma release assays que tendem a não reagir com ATM)

Majocchi do granuloma (diferenciados por identificação de fungos na feira do folículo)

Quem está em Risco de Desenvolver esta Doença?

não há predilecção racial ou de género aparente com a infecção ATM. O primeiro grupo etário afectado difere em função da espécie. A maioria das espécies de ATM são onipresentes e encontradas em todo o mundo, enquanto alguns (M ulcerans) têm uma distribuição geográfica limitada.M marinum é encontrado em todo o mundo em água salgada, água doce, ou água salobra e piscinas ou aquários, assim o nome piscina ou granuloma tanque de peixes. Devido ao uso de cloração, a infecção atualmente é rara em associação com piscinas. Além disso, Camarões, golfinhos, caracóis e peixes foram relatados vetores. O organismo não tem a capacidade de penetrar a pele intacta; portanto, o trauma (abrasão ou punção) é tipicamente associado com a infecção. As ocupações ou passatempos relacionados com o peixe aumentam o risco de exposição e infecção.Ulcerans é a infecção ATM mais comum em todo o mundo, mas não é endêmica dos Estados Unidos. As massas de água tropicais e temperadas quentes na Austrália, México e África Ocidental e Central são a principal fonte. A infecção geralmente segue a inoculação através de uma abrasão e é mais comum em crianças de 5 a 15 anos de idade.Fortuitum é encontrado no solo, água, leite, biofilme e saliva humana. A infecção tem sido associada com procedimentos médicos e cirúrgicos, incluindo procedimentos cosméticos, diálise, acupuntura, tatuagem, perfuração e salões de unhas. Ao contrário de outros ATM de crescimento rápido, m fortuitum envolve mais comumente pacientes imunocompetentes.

m chelonae é encontrada em lagoas, nascentes quentes, rios, solo e pó de casa. Tal como M fortuitum, m chelonae pode contaminar soluções injectáveis e causar infecção após procedimentos médicos ou cirúrgicos.

m abcesso também é encontrado no solo, poeira e água, bem como secreções corporais. Semelhante ao outro ATM de crescimento rápido, a infecção ocorreu após injeções e procedimentos cirúrgicos. Podem ser observadas lesões cutâneas disseminadas em doentes imunodeprimidos.

m scrofulaceum é mais prevalente no sudeste dos Estados Unidos e tem sido isolado em produtos lácteos, ostras agrupadas, solo e água da torneira. A linfadenite é identificada principalmente em crianças, enquanto a infecção pulmonar é mais comum em adultos.O MAI é onipresente no meio ambiente e sobrevive no solo, água, pó de casa, vegetais, ovos e leite. Acredita-se que a inalação e a ingestão sejam os principais modos de infecção com MAI.

o reservatório e a via de infecção por M haemophilum é Desconhecido, mas a maioria dos casos ocorreu na proximidade de grandes massas de água.

m kansasii é encontrado em água doce, particularmente em regiões temperadas com a maior incidência no centro e sul dos Estados Unidos.A imunossupressão é um factor de risco significativo para a infecção ATM. Tem sido notificada cada vez mais infecção em doentes a tomar inibidores do factor de necrose tumoral, tais como etanercept e infliximab.Qual é a Causa da doença?

ATM não tem a capacidade de passar através da pele intacta, portanto, a infecção requer inoculação, inalação, ou raramente ingestão. A disseminação cutânea secundária pode ocorrer em infecções sistémicas.

infecções ATM ocorrem em doentes imunocomprometidos devido à baixa imunidade do hospedeiro e são frequentemente disseminados por natureza.Não foi notificada transmissão humana a humana de ATM.

Runyon dividiu ATM em grupos por taxa de crescimento, capacidade de produzir pigmento e temperatura ideal para a cultura, como se segue:

Grupo I. Fotocromogénios

a ATM neste grupo é de crescimento lento e produz pigmentos apenas quando exposta à luz. O organismo neste grupo que mais comumente causa infecção cutânea é m marinum. Este grupo também inclui M kansasii.

Grupo II. Scotocromogénios

estes ATM de crescimento lento produzem pigmento na cultura, independentemente da exposição à luz e raramente causam infecção cutânea. M scrofulaceum pertence a este grupo.

Grupo III. não-cromogénicos

Grupo III ATM estão em crescimento lento e não produzem pigmento na cultura. Estes organismos incluem m avium-intracellulare, m ulcerans e m haemophilum. Ulcerans produz a toxina, mycolactone, que é provavelmente responsável pela ulceração e evasão do sistema imunológico.

Grupo IV. Rápido Produtores

M fortuitum, M chelonae, e m. abscessus (anteriormente M chelonae, subespécie abscessus) crescem em cultura, dentro de 5 a 7 dias. Estes organismos são encontrados no solo, poeira, bio-aerossóis, água, alguns animais (selvagens e domésticos), peixes, e biofilmes que podem resistir a desinfetantes comuns, tais como cloro, glutaraldeído alcalino, e organomercurials e, portanto, pode infectar cateteres vasculares derivações.

implicações sistémicas e complicações

ATM, particularmente aqueles que são capazes de crescer à temperatura corporal central, podem resultar em infecção disseminada, tipicamente de uma fonte respiratória. A infecção pode resultar em osteomielite, linfadenite, endocardite, meningite e queratite.

os sintomas sistémicos são raros com M marinum e m ulcerans no entanto, a infecção pode ser complicada por tenosinovite, artrite séptica e osteomielite.

as opções de tratamento

as opções de tratamento para ATM são resumidas no quadro I.