Candida is the fourth most common cause of hospital-related bloodstream infections.Embora Candida albicans seja a levedura isolada mais frequente, outras espécies também são identificadas com frequência crescente, incluindo parapsilose Candida.16
C. a parapsilose é uma importante espécie de Candida que compromete os pacientes hospitalizados, particularmente em recém-nascidos gravemente doentes e pacientes da unidade de cuidados intensivos cirúrgicos, em associação com nutrição parentérica e linhas venosas centrais.10. 17 estas características podem ser factores de risco importantes para C. infecções por parapsilose em doentes com cancro com dispositivos de acesso ao domicílio.12
aqui descrevemos um caso incomum de meningite causada por C. parapsilose em um paciente com infecção avançada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Além disso, uma revisão da literatura em PubMed, Cochrane, Scielo, Latindex e índice de citação científica foi feita incluindo as seguintes palavras: C. parapsilose, sistema nervoso central (CNS), meningoencefalite, meningite, AIDS e HIV.
Case report
a 35-year-old heterossexual man, endovenous drug user (cocaine), with diagnosis of HIV infection since 1993 was admitted in the AIDS division of our hospital with fever, weight loss (approximately 12kg in the last 2 months) night sweats and malaise. Ele tinha sido diagnosticado com AIDS porque ele tinha uma história de pneumonia bacteriana recorrente em 2007 e meningoencefalite citomegalovírus em 2009. Iniciou a terapêutica anti-retroviral com base na zidovudina mais lamivudina e efavirenz, com fraca adesão.
aquando da admissão, o exame físico revelou febre, estado caquéctico e palidez mucocutânea. Os sistemas respiratório e cardiovascular estavam normais; o exame abdominal revelou hepatosplenomegalia.Inicialmente, os resultados laboratoriais relevantes foram anemia com hematócrito 23%, hemoglobina 8g/dL, leucócitos 2400/mm3 (64% polimorfonucleares e 24% linfócitos), Contagem de plaquetas 175000/mm3, taxa de sedimentação eritrocitária 140mm na primeira hora e glicemia 94mg/dL. A função Renal, os testes de coagulação e os níveis das enzimas hepáticas foram normais. Fosfatase alcalina foi elevada (816U/L). A contagem de células T CD4 foi de 104cell / µL (18%). Um raio-X ao tórax estava normal. A ecografia Abdominal mostrou hepatosplenomegalia homogénea. A tomografia computadorizada do cérebro não mostrou anomalias.Uma vez que o doente apresentou febre prolongada sem foco evidente, foi realizada uma punção lombar. O exame bioquímico do líquido cefalorraquidiano (LCR) mostrou hiperproteinorraquia 3, 4 g/L, concentração de glucose 35 mg/dL com menos de 5 células/µL. O exame microscópico direto com tinta da Índia, manchas de Gram e Ziehl–Neelsen foram negativas. A reacção em cadeia da polimerase ao herpesvírus e ao vírus JC também foi negativa. A cultura CSF em ágar de Sabouraud dextrose a 28 ° C e 37°C mostrou células de levedura não tampuladas e a cultura cresceu consistentemente com uma levedura identificada como C. parapsilose.O tratamento com fluconazol por via intravenosa em doses de 800 mg/dia foi iniciado com uma boa resposta clínica. O exame CSF após 14 dias de tratamento foi negativo para leveduras. Foi sua própria decisão não seguir o tratamento indicado e interromper as visitas ao hospital.
discussão
as doenças fúngicas invasivas (DFI) são cada vez mais observadas em doentes criticamente doentes e estão associadas a um elevado índice de morbilidade e mortalidade. Embora uma grande variedade de patógenos possam ser associados com a DFID, espécies de Candida têm sido historicamente os organismos causadores mais comuns.11
infecções por Candida do SNC são pouco frequentes e representam a manifestação de infecção disseminada devido a espécies de Candida. Fatores de risco para CNS infecções por Candida incluir doentes imunodeprimidos (incluindo a AIDS), de drogas intravenosas de utilizador (como em nosso paciente), terapia prolongada com antibióticos de largo espectro, nutrição parenteral, diálise peritoneal, cateteres, válvulas cardíacas protéticas, a manipulação de uma mucosa site colonizado com espécies de Candida, diabetes e procedimentos de neurocirurgia, incluindo shunt ventriculoperitoneal.3,4,22
A capacidade de adesão de Candida e sua capacidade de formar biofilmes podem ser importantes fúngicas fatores de virulência para todas as espécies de Candida e, especialmente, para C. parapsilosis.O desenvolvimento de 9, 21 biofilmes foi recentemente relacionado como uma razão pela qual pacientes com cateteres infectados por C. parapsilose tiveram o dispositivo ou cateter removido.15 além disso, as mãos dos profissionais de saúde são uma fonte importante para os surtos de C. hospital de parapsilose.12
meningite de Candida é mais comum em recém-nascidos e crianças do que em adultos.Infecções por Candida do SNC em adultos podem ocorrer como uma manifestação de candidíase disseminada, como uma complicação de um procedimento neurocirúrgico (especialmente colocação do shunt do CSF) ou como infecção crónica isolada.Em alguns doentes, deve ser necessária a remoção do shunt do LCR e a drenagem da ventriculostomia.1
meningite é a apresentação clínica mais comum, tal como no nosso doente, mas foram notificados abcessos cerebrais múltiplos ou isolados e abcesso epidural.14C. albicanos é o agente etiológico mais frequente, com alguns relatos de outras espécies como C. parapsilose e Candida glabrata.14
candidíase orofaríngea e esofágica são as infecções fúngicas mais comuns em doentes com SIDA, mas o envolvimento do SNC devido a espécies de Candida parece ser raro. Levy et al. foram notificados apenas 5 casos numa série de 366 doentes neurologicamente sintomáticos, incluindo 4 abcessos cerebrais e uma meningoencefalite numa criança com SIDA.13
numa outra série de 14 casos de meningite de Candida em doentes seropositivos para o VIH, C. albicans foi identificado em 13 casos e Candida tropicalis foi o agente etiológico no outro.14
Dorko et al. foram notificados 13 casos de meningite nosocomial; C. albicanos foram isolados de 54% dos doentes, C. parapsilose de 23%, C. tropicalis de 15% e C. krusei de 8%. Os três casos de C. parapsilose foram encontrados em duas crianças prematuras e o outro em uma criança com epilepsia.8 recentemente, Dizbay et al. foram notificados 35 episódios de candidemia em doentes criticamente doentes não neutropénicos com uma elevada taxa de mortalidade. Apenas 2 espécies foram isoladas, C. parapsilose em 77,1% dos pacientes e C. albicans em 22,9%.7
numa série reportada por Casado et al.O uso de fármacos intravenosos activos foi um factor predisponente para candidíase sistémica ou do SNC, tal como no nosso doente.
as manifestações clínicas de Candida meningoencefalite não diferem das da meningite causada por outros patógenos: febre, dor de cabeça, rigidez do pescoço e comprometimento do estado mental são os achados mais comuns. No entanto, na maioria dos casos publicados, os sintomas clínicos de apresentação tiveram mais de um mês. Por esta razão, muitos autores propuseram o nome de meningite Cândida crônica.20 no paciente que descrevemos, a febre prolongada sem foco foi o motivo para fazer uma punção lombar.O exame do líquido cefalorraquidiano revela geralmente uma pleocitose linfocítica ou polimorfonuclear ligeira, hiperproteinorraquia e baixos níveis de glucose.Estes achados são semelhantes a meningite criptocócica ou Mycobacterium tuberculosis, os dois patógenos oportunistas mais frequentes que causam meningoencefalite em pacientes com AIDS.5, 6
anfotericina B Lipossómica, devido ao seu baixo risco de nefrotoxicidade, numa dose de 3–5 mg/kg por dia, com ou sem flucitosina numa dose de 25 mg/kg 4 vezes por dia, parece ser o tratamento mais adequado para candidíase do SNC em adultos.O fluconazol atinge níveis excelentes no LCR e no cérebro parênquima e é útil para o tratamento de infecções do SNC por Candida após a anfotericina B lipossómica e flucitosina.14 Embora fluconazol tenha sido usado como terapia única, como em nosso paciente, a associação com flucitosina tem sido aplicada com sucesso em poucos pacientes com meningite de Candida.A terapêutica deve ser continuada até que todos os sinais e sintomas, anomalias no LCR e resultados radiológicos tenham sido resolvidos.14
em contraste com outros indivíduos imunocomprometidos, infecções do SNC por Candida, incluindo meningoencefalite e abcessos cerebrais, são uma complicação rara em doentes com SIDA.3,22 nosso caso demonstra a importância de um alto índice de suspeita e a necessidade de cultura das amostras do LCR para provar o diagnóstico de meningite de Candida em pacientes com AIDS.