no ano de 2000, a American Heart Association (AHA) publicou novas orientações para a reanimação cardiopulmonar e Cuidados cardiovasculares de emergência. Estas diretrizes formarão a base dos cursos avançados de Suporte de vida cardíaca (ACLS) dados nos Estados Unidos.1 enquanto muitos desejarão memorizar os vários algoritmos, as mudanças nos algoritmos não são tão interessantes quanto as mudanças de ênfase presentes no novo manual. As novas diretrizes são apresentadas como o produto de um “consenso internacional sobre ciência” refletindo contribuições significativas de líderes em Medicina de reanimação das Américas, Europa, Austrália, Canadá, Nova Zelândia e África do Sul. O inegável fato de que muitas recomendações anteriores não foram apoiadas por evidências científicas, particularmente as relativas à administração de medicamentos anti-arrítmicos no contexto de uma parada cardíaca, foi diretamente abordado. As novas orientações sublinham intervenções que têm poucas hipóteses de causar lesões irreversíveis. Este artigo irá rever algumas das principais mudanças nas novas recomendações, e considerar orientações lógicas futuras.
Airway Management
the approach to airway management has been significantly liberalized in the new ACLS guidelines and algorithms. A intubação endotraqueal foi des-enfatizada devido ao que é considerado uma incidência inaceitavelmente elevada de tubos mal colocados encontrados em vários estudos. A maneira mais simples de resumir as novas recomendações seria dizer, ” entubar se você sabe como.”Se suas habilidades não são bem desenvolvidas e atuais, é melhor ventilar adequadamente com um saco e máscara, máscara laríngea, ou combitube, em vez de correr o risco de confundir um tubo endotraqueal. As vias aéreas da máscara laríngea e o combitubo são mencionados com frequência e proeminência, uma vez que é necessária menos prática para manter um grau aceitável de proficiência na inserção destes dispositivos. Uma vez que qualquer dispositivo de via aérea tenha sido colocado, há uma ênfase nova e substancial na confirmação da colocação correta por exame físico e um dispositivo secundário, como um detector colorimétrico de CO2, um capnômetro quantitativo, capnografia, ou um dispositivo de detector esofágico.
Suporte Básico de vida
existem várias alterações significativas recomendadas em relação ao suporte básico de vida. Em uma prisão para adultos, os salvadores são instruídos a ” telefonar primeiro.”O alvo da taxa de compressão do tórax é agora de 100 / minuto, e a taxa de compressão: ventilação é de 15: 2 com uma via aérea desprotegida e 5:1 se a via aérea estiver segura. Os Salvadores de lays já não realizam mais uma verificação de pulso. Em vez disso, avaliam a capacidade de resposta e procedem com RCP se o doente não responde. Esta alteração foi feita para evitar a retenção de RCP de um paciente sem pulsação devido a uma verificação de pulso errante (resgate falsamente identificando um pulso carótido como estando presente). Estas mudanças são feitas para dar à vítima de uma parada cardíaca a melhor chance de sobrevivência, o que resulta da ativação rápida do sistema EMS, fornecimento rápido de suporte básico de vida, e desfibrilação precoce. O texto das orientações também afirma que os futuros cursos básicos e de SCA variarão significativamente em relação à prática anterior. O tempo de leitura será drasticamente reduzido, grande parte da instrução será baseada em vídeo, e haverá mais ênfase na aquisição e demonstração das habilidades básicas necessárias para BLS e no uso adequado de desfibrilhadores externos automáticos (AEDs).
medicamentos antiarrítmicos
as novas orientações contêm muitas alterações nas recomendações relativas ao fármaco. No geral, a evidência que suporta a eficácia de medicamentos anti-arrítmicos no contexto de uma paragem cardíaca não é melhor do que justa, e amiodarona tem o maior apoio. Quando os fármacos são considerados para a taquicardia ventricular refractária ao choque, a amiodarona 300 mg IV é apoiada por mais evidência de eficácia do que qualquer outro fármaco. A lidocaína e a procainamida são agora classificadas como agentes apoiados por provas indeterminadas para esta indicação, o que significa que não existem provas suficientes para as recomendar como eficazes, e que não devem ser administradas até que tratamentos mais eficazes (amiodarona) tenham sido experimentados sem sucesso. Bretílio foi removido dos algoritmos ACLS, já que não está mais disponível, é menos eficaz do que a amiodarona, e tem mais efeitos colaterais.
Epinefrina
outra alteração significativa é a eliminação da recomendação para o uso de rotina da epinefrina em doses elevadas. Em paragem cardíaca, a epinefrina 1 mg IV a cada 3-5 minutos é aceitável. Doses mais elevadas podem ser consideradas, mas o praticante deve perceber que 8 estudos aleatórios envolvendo mais de 9.000 pacientes não conseguiram documentar a melhoria da sobrevivência para a alta hospitalar com a administração de doses elevadas de epinefrina. As doses mais elevadas podem conduzir a um retorno mais frequente da circulação espontânea, mas estão associadas a uma disfunção miocárdica exacerbada pós-reanimação. Incrivelmente, embora a epinefrina tenha sido universalmente usada em ressuscitação, há falta de provas científicas para sustentar a sua eficácia em qualquer dose. Ainda há necessidade de um ensaio aleatório que Compare a epinefrina em dosagens padrão com placebo, embora os impedimentos éticos e logísticos a tal estudo possam ser intransponíveis.
Vasopressina
A falta de evidências que suportam a eficácia de epinefrina, assim como há evidências recentes de vários pequenos ensaios, levou a uma recomendação da AHA que a vasopressina, em uma única dose de 40 unidades por via intravenosa, ser considerada em vez de epinefrina 1 mg IV a cada 3 a 5 minutos para pacientes que tenham sofrido uma parada cardíaca. A vasopressina, uma hormona antidiurética, funciona como vasoconstritor quando é utilizada em doses suprafisiológicas tais como 40 unidades. Acredita-se que a vasopressina possui propriedades vasoconstritivas (que servem para trazer o volume do sangue periférico para o compartimento central), sem alguns dos efeitos adversos da epinefrina. A vasopressina só precisa de ser administrada uma vez devido à sua semi-vida de 10-20 minutos. Se a adição de vasopressina às novas diretrizes é ou não sábia só será determinada por pesquisas que olhem diretamente para sua eficácia. Como há pouca evidência forte para apoiar a eficácia da epinefrina, é difícil culpar a decisão de introduzir vasopressina como uma alternativa nos algoritmos. No entanto, as orientações do Conselho Europeu de ressuscitação para o suporte avançado de vida para adultos não incluem uma recomendação para vasopressina, que sugere que o consenso internacional sobre a ciência pode não ser rígido.
Simplicidade
As novas diretrizes luta para simplificar a abordagem à vítima de parada cardíaca súbita, enquanto, ao mesmo tempo, eles refletem o enorme avanços no diagnóstico e tratamento de condições médicas agudas. Um bom exemplo de simplificação efetiva é o algoritmo ACLs Universal, encontrado na página 143 das diretrizes. Um Salvador seguindo o algoritmo faria BLS se indicado, anexar um monitor / desfibrilador, verificar o ritmo e desfibrilhar 3 vezes. A administração de qualquer tipo de fármaco não entra na imagem até que após a desfibrilação tenha sido feita 3 vezes. Esta abordagem reconhece que a desfibrilação tem boas evidências para sustentar sua eficácia, enquanto a evidência para a eficácia dos medicamentos na parada cardíaca é limitada. Em particular, parece que quando os medicamentos anti-arrítmicos são utilizados em combinação, ocorre frequentemente um efeito pró-arrítmico, um problema abordado em muitos pontos das orientações.
complexidade
um exemplo de extrema complexidade pode ser encontrado nos novos algoritmos taquicardia (3 deles). Todos os três algoritmos contêm pontos de decisão que dependem da fração de ejeção do paciente. Enquanto as recomendações são baseadas em evidências, a complexidade das recomendações e a inclusão de um parâmetro fisiológico que é difícil discernir imediatamente fazer que é difícil acreditar que as diretrizes serão úteis para os respondentes. As novas diretrizes também enfatizam que novos algoritmos de especialistas estão sendo desenvolvidos para condições clínicas como asma, overdose de drogas e afogamento. Com a nova abordagem baseada em provas adoptada pela AHA, estas orientações serão bem-vindas, mas é provável que as informações que contêm sejam mais úteis quando a vítima chegar a um hospital.
comentário
a medicina da reanimação parece estar numa encruzilhada. A eficácia da BLS precoce seguida de desfibrilação precoce não está em dúvida. As comunidades individuais devem trabalhar com os recursos de que dispõem para garantir a melhor rede do SME que têm ao seu dispor. Para melhorar a possibilidade de desfibrilação precoce, desfibrilhadores externos automáticos devem ser implantados onde houver concentrações de pessoas (locais de trabalho, estádios, aviões, etc.). Melhorias de engenharia simplificaram os AEDs, e eles provaram ser seguros e eficazes para os indivíduos não-médicos usarem. Para melhorar ao máximo a saúde pública, os cuidados de paragem cardíaca recomendados devem ser simplificados, os AEDs devem ser implantados amplamente (com os empregadores garantindo que alguém está no local que pode operá-los), e os pacientes que sobreviveram devem ser rapidamente entregues a especialistas que podem então interpretar e seguir responsavelmente os algoritmos para condições médicas específicas. Talvez o curso atual ACLS oferecido aos primeiros socorristas deva ser alterado.Ao tentar transmitir demasiada informação, os cursos ACLS podem falhar no seu objectivo de melhorar o tratamento das vítimas de paragem cardíaca. Os futuros cursos devem ser significativamente simplificados, e devem concentrar-se no algoritmo Universal, em garantir a familiaridade com o AED, e em confirmar a capacidade dos indivíduos para executar habilidades BLS. Esta abordagem poderia eliminar a dupla ” certificação “em BLS e ACLS e substituí-la por um curso de” socorrista ” que se concentrasse no conhecimento e habilidades que podem praticamente ser transmitidas a indivíduos com treinamento médico limitado. A formação básica generalizada dos” primeiros respondedores ” em toda a população melhoraria a sobrevivência mais do que a instrução mais intensiva de menos indivíduos.
Dr. Passannante é Professor Associado de Anestesiologia e Diretor de Educação residente na Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill.
- the American Heart Association in Collaboration with the International Liaison Committee on Ressuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2000; 102(suppl): 1-380.Takata TS, Page RL, Joglar JA. Desfibrilhadores externos automatizados: technical considerations and clinical promise. Ann Intern Med 2001; 135: 990-8.
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