O tratamento da Candidíase Vulvovaginal Recorrente

Tratamento

O melhor tratamento para a candidíase vulvovaginal recorrente ainda não foi definida (Tabela 2). Consequentemente, o tratamento deve ser individualizado com base numa comparação de eficácia, conveniência, potenciais efeitos colaterais e custo.

se um doente tiver recorrências pouco frequentes, O regime mais simples e mais rentável envolve o auto-diagnóstico e o início precoce da terapêutica tópica. Um estudo prospectivo randomizado, aberto e cruzado em 23 mulheres com candidíase vulvovaginal recorrente comprovada examinou a eficácia e o custo benefício da profilaxia mensal em comparação com o auto-tratamento empírico no início dos sintomas.17 Os doentes foram aleatorizados para receber uma dose de 500 mg de clotrimazol intravaginalmente todos os meses, com o período menstrual durante seis meses ou uma dose de 500 mg de clotrimazol intravaginalmente no início dos sintomas. Após seis meses, os doentes foram transferidos (crossover) para o outro regime.Neste estudo, 17 50 episódios de vaginite sintomática (2.2 episódios por doente) ocorreram com o regime profiláctico e 86 episódios (3, 7 episódios por doente) ocorreram com o tratamento empírico. Durante o período profiláctico, as mulheres utilizaram uma média de 7, 3 doses de clotrimazol, em comparação com 3, 6 doses durante o período de tratamento empírico. Quando perguntado sobre sua preferência pessoal, quase 75 por cento das mulheres preferiram o regime empírico. Os autores do estudo concluíram que, embora a terapia profilática perimenstrual do clotrimazol possa reduzir o número de episódios sintomáticos, o auto-tratamento empírico é mais rentável e aceitável para os pacientes. Os problemas com o regime empírico incluem o uso inadequado e um atraso no diagnóstico se o paciente não tem candidíase vaginal. Além disso, o troche de 500 mg de clotrimazol já não está disponível.

se uma mulher com um diagnóstico estabelecido de candidíase vulvovaginal recorrente não responder a um imidazol, infecção com um não-C. espécies albicanas podem estar presentes. O creme vaginal terconazol (Terazol) é o agente escolhido quando se suspeita de infecção por outra espécie que não C. albicans. A potente interferência deste agente nas isoenzimas do citocromo P450 torna a C. tropicalis e a C. glabrata mais susceptíveis ao tratamento.Após o tratamento do episódio agudo de candidíase vulvovaginal recorrente, é essencial uma profilaxia subsequente ou uma terapêutica de manutenção. Num ensaio clínico, mulheres com história de candidíase vulvovaginal recorrente foram aleatorizadas para receber 400 mg de cetoconazol durante 14 dias ou clotrimazol sob a forma de supositórios vaginais de 100 mg durante sete dias.18 uma semana após o tratamento, a taxa de cura clínica foi superior a 80% em ambos os grupos. Dois meses após o tratamento, na ausência de qualquer terapêutica de manutenção, 53% das mulheres no grupo de tratamento com cetoconazol e 63% das do grupo de tratamento com clotrimazol tiveram recorrências.Foram estudados vários regimes de manutenção . Num ensaio clínico, 74 mulheres com candidíase vulvovaginal recorrente foram tratadas para um episódio agudo com 400 mg de cetoconazol por dia durante 14 dias.19 As mulheres foram então randomizados para receber um dos três tratamentos: placebo, 400 mg de cetoconazol administrado por via oral durante cinco dias após a menstruação, para seis meses, ou 100 mg de cetoconazol administrado por via oral, a cada dia, por seis meses. As taxas de recorrência de seis meses foram de 71% para o grupo placebo, 29% para o grupo de regime cíclico e 5% para o grupo de regime diário.A terapêutica de manutenção deve ser administrada com frequência suficiente para prevenir o crescimento vaginal, mas o intervalo de dosagem ideal não é claro. Um estudo sugeriu que a administração semanal de 0, 8% de Creme Vaginal terconazol é quase tão eficaz como o tratamento diário com cetoconazol.Foi observada eficácia semelhante para o tratamento intravaginal duas vezes por semana com 200 mg de clotrimazol.21

uma dose mensal de 150 mg de fluconazol administrado por via oral demonstrou reduzir a incidência de recorrências em 50%.O itraconazol, numa dose de 200 mg23 ou 400 mg24 administrada por via oral uma vez por mês, também reduziu a taxa de recorrência em aproximadamente 50%. O ácido bórico, administrado num supositório vaginal de 600 mg duas vezes por dia durante duas semanas e depois diariamente durante a menstruação, tem sido eficaz no tratamento de mulheres com infecção resistente.3 No entanto, a utilização de ácido bórico é limitada por irritação local significativa e pela possibilidade de intoxicação.25

com Base nas constatações do estudo, cetoconazol (Nizoral), administrado por via oral uma vez ao dia, clotrimazol (Gyne-Lotrimin) administrado por via intravaginal, duas vezes por semana, terconazol administrado por via intravaginal, uma vez por semana, e fluconazole (Diflucan) ou itraconazol (Sporanox), administrado por via oral uma vez por mês, tem sido relativamente eficaz em reduzir a taxa de recorrência para candidíase vulvovaginal.

a maioria dos estudos recomenda profilaxia durante seis meses. Então a mulher é reavaliada. Muitas mulheres têm recorrências quando a profilaxia é descontinuada. Assim, eles podem precisar de ficar sob medicação por um período mais longo.Deve ser considerada a despesa de cada regime. Os custos apresentados no quadro 2 não incluem os custos associados à diminuição da produtividade do trabalho, dias de trabalho perdidos, monitorização da toxicidade ou visitas de escritório.

Uma 1992 crossover estudo avaliou a associação entre a ingestão diária de iogurte contendo Lactobacillus acidophilus e a prevenção de candidíase vulvovaginal recorrente.26 mulheres foram designadas para uma dieta sem iogurte ou uma dieta contendo iogurte. Embora apenas 13 das 21 mulheres tenham completado o protocolo, as mulheres que ingeriram iogurte tiveram uma redução tripla na infecção. Os autores do estudo concluíram que a ingestão diária de 8 oz de iogurte contendo L. acidophilus diminuiu a taxa de infecção Candida. Um segundo estudo não mostrou diferença nas taxas de infecção entre mulheres que ingeriram iogurte pasteurizado e mulheres que ingeriram iogurte que continha L. acidophilus.São necessárias provas adicionais antes de poderem ser feitas recomendações de gestão.Para além do custo, outros factores podem determinar o regime mais apropriado. As taxas de Conformidade são maiores para medicamentos que são tomadas oralmente em vez de intravaginalmente. No entanto, o potencial para Toxicidade sistémica e interacções medicamentosas é maior com medicamentos administrados por via oral.

os efeitos secundários gastrointestinais ocorrem em 15 por cento dos doentes tratados com agentes antifúngicos administrados por via oral.Adicionalmente, foi observada toxicidade hepática numa das 15.000 pessoas tratadas com cetoconazol administrado por via oral.Embora a terapêutica com clotrimazol possa causar desconforto local, é menos frequentemente associada a toxicidade sistémica (a dor de cabeça ocorre em 9 por cento dos receptores e a dor abdominal é um problema em 3 por cento dos receptores).30

comparado com o cetoconazol, é menos provável que o fluconazol seja tóxico. Uma vez que o fluconazol é administrado por via oral, a conformidade do tratamento é melhor do que com o clotrimazol, que é administrado por via intravaginal. Os pacientes tratados com fluconazol relatam dor de cabeça (12 por cento), dor abdominal (7 por cento) e náuseas (4 por cento).30

muitos agentes antifúngicos têm interacções significativas com outros medicamentos. Por exemplo, foram observadas interacções entre fluconazol e varfarina (Cumadin), agentes hipoglicemiantes orais, fenitoína (Dilantin), teofilina e rifampina (Rifadin).31 Other drugs reported to interact with fluconazole include cyclosporine (Sandimmune), zidovudine (Retrovir) and hydrochlorothiazide (Esidrix).