Pérolas farmacológicas para cuidados em fim de vida

tratamento dos sintomas no fim de vida

os sintomas são muitas vezes melhor controlados através da elucidação e tratamento de suas causas. No entanto, qualquer intervenção deve ser consistente com as preferências e metas do paciente, especialmente no contexto de cuidados paliativos. Se os resultados dos ensaios não puderem conduzir a uma alteração da gestão, o ensaio não é indicado. O tratamento médico dos sintomas deve seguir os princípios de cuidados paliativos para começar baixo e ir devagar, e tratar para efeito ou efeito adverso, reconhecendo os riscos de polifarmação.5

dor e dispneia

dor e dispneia são tratados com base na gravidade, com intervenções escalonadas, principalmente opióides. Dispneia que persiste apesar do tratamento respiratório ideal é sentido nas mesmas estruturas do sistema nervoso central que a dor e deve ser considerado como se fosse “dor pulmonar.”Dispneia moderada a grave e dor podem ser tratadas com opióides orais ou parentéricos.1.6,7 estratégias não-farmacológicas provadas devem ser otimizadas.8 usando uma de muitas escalas validadas, os médicos podem apoiar os esforços dos pacientes para definir metas realistas para a função e dor ou níveis de dispneia. As escalas recomendadas devem incluir a avaliação da intensidade e qualidade da dor, bem como a função.

escalas que incluem uma linha não-verbal de 0 a 10, escalas faces e escalas descritivas de intensidade têm se mostrado confiáveis em pessoas com pontuações de exame de Estado Mini-Mental com média de 15,3 em 30.Para doentes não-verbais, são necessárias outras escalas, tais como a avaliação da dor na escala avançada de demência (Tabela 1).10

os tratamentos para a dor não-opióide devem ser optimizados; os fármacos anti-inflamatórios não esteróides, esteróides e bifosfonatos são particularmente eficazes para a dor óssea.1.4,6 uma variedade de medicamentos também estão disponíveis para a dor neuropática, um assunto além do escopo deste artigo.

o medo de que os opiáceos acelerem a morte é uma barreira inapropriada para o seu uso, assumindo que é usada a iniciação adequada da dose e a escalada.11 Os Opióides são uma parte central do tratamento da dor nos cuidados paliativos, incluindo o tratamento da dor não maligna e neuropática.A titulação para um tratamento eficaz da dor deve ser rápida e consistente, utilizando medicamentos de acção curta por via parentérica ou oral, com intervalos de dosagem definidos de acordo com os efeitos máximos e não com a duração de Acção.13

a dosagem de substituição deve ser proporcional à dose total de 24 horas de opióides. Deve ser de 10 a 20 por cento do equivalente de 24 horas de morfina oral (ou 50 a 150 por cento da taxa intravenosa horária). Um erro comum é a administração de 5 a 10 mg de oxicodona (Roxicodona) para dor disruptiva quando um doente está a tolerar doses elevadas de acção prolongada. Por exemplo, se um doente necessitar de 1000 mg de morfina oral equivalente a cada 24 horas, a dose de descoberta apropriada seria de 60 a 120 mg de oxicodona. As doses de sobressaturação devem tratar picos imprevisíveis na dor e prevenir a dor quando previsível, como antes da viragem ou da transferência necessárias. Os aumentos na dose basal devem ser de 25 a 50% para a dor ligeira a moderada e de 50 a 100% para a dor intensa. Para controlar os sintomas, devem ser administradas doses sobresselentes de cada vez que se inicia um aumento na dose basal. As preparações que combinam um opióide com acetaminofeno, aspirina ou ibuprofeno devem ser evitadas devido ao risco de toxicidade acima dos limites máximos de dose estabelecidos da nonopióide.14

muitos doentes com doenças terminais e as suas famílias estão relutantes em iniciar a terapêutica com opióides devido ao estigma associado à dependência. A garantia preparatória, a educação do doente e da família e o uso do termo “opióides” em vez de “Narcóticos” ajudam. Se for levantada uma objecção persistente ao início de um opiáceo, outro pode ser substituído. A falha de um opióide na dose mais elevada tolerada pode ser tratada por rotação para outro opióide. Reduzir os equivalentes de dose em 50 a 75% quando os opiáceos rotativos no contexto de dor bem controlada, para compensar a tolerância cruzada incompleta. Os limites máximos de Dose dos opiáceos são variáveis e frequentemente elevados. A metadona é uma das mais difíceis e perigosas de utilizar, mas apresenta vantagens em termos de custo e eficácia. Os médicos devem considerar a possibilidade de consultar um especialista em cuidados paliativos antes de utilizarem metadona, a menos que estejam familiarizados com as suas interacções, duração variável do efeito, efeitos adversos, potência comparativa única com morfina e risco de toxicidade, incluindo prolongamento do intervalo QT. As orientações para o consumo de opiáceos da Organização De Cuidados Paliativos e hospitalares de New Hampshire (http://www.nhhpco.org/opioid.htm) fornecem um cartão de referência rápido que analisa a gestão dos opiáceos e inclui tabelas equianalgésicas, orientações para a rotação dos opiáceos e um nomograma de metadona e morfina.13

as causas comuns de uma resposta parcial ou falta de resposta aos opióides incluem: dor neuropática; dor social, psicológica ou espiritual; perturbações do uso de substâncias; e má interpretação dos sintomas para a dor, particularmente em pessoas que estão cognitivamente debilitadas.Por vezes, terapias agressivas para o controlo da dor, tais como cirurgia, radiação, bloqueios nervosos regionais e dispositivos de parto intra-espinal ou epidural, são apropriadas e necessárias quando as medidas básicas falham e as intervenções são consistentes com os objectivos do doente.Ao longo do tratamento, os médicos devem avaliar a “síndrome da dor total” e alinhar o tratamento com as causas da dor tanto quanto possível, otimizando os tratamentos psicológicos, sociais e espirituais e evitando o gerenciamento farmacológico inadequado da dor psicossocial ou espiritual.Os efeitos adversos dos opióides

os efeitos adversos dos opióides

as náuseas e vómitos, a sedação e as alterações do estado mental são comuns no início dos opióides e, na maioria das vezes, desaparecem em poucos dias. Ao iniciar um opióide, o uso profiláctico de um antiemético durante três a cinco dias pode ser eficaz no doente susceptível.A náusea persistente e o vómito estão relacionados com a estimulação da zona de desencadeamento do quimioreceptor e podem ser tratados com uma combinação de redução da dose, rotação opióide e antieméticos.A sedação indesejável pode ser tratada com metilfenidato de baixa dose (Ritalina), que pode ser rapidamente reduzida quando já não é necessária.A alergia aos opióides normalmente não é mais do que sedação ou efeitos adversos gastrointestinais, e pode ser controlada com expectativa. A urticária ou eritema localizados no local de uma injecção de morfina é causada pela libertação local de histamina e não é necessariamente um sinal de alergia sistémica.

a obstipação é um efeito adverso dos opióides que não se extinguem com o tempo (Tabela 2).Um princípio importante da Gestão da dor é que, ao prescrever opióides, os médicos também precisam de fazer encomendas para a preparação intestinal. Aumentar a fibra ou adicionar detergentes (por exemplo, formas de docusato) não é suficiente. Tal como a dor, a obstipação é mais facilmente prevenida do que tratada. Iniciar uma combinação convencional de um laxante estimulante com um amaciador das fezes (por exemplo, senna com docusato) ou um agente osmótico (por exemplo, solução de polietilenoglicol ) ao mesmo tempo que o opióide.19 não há boa evidência de superioridade de um regime em relação ao outro.As soluções de polietilenoglicol são fáceis de titular, sem a dose máxima; podem ser administradas uma vez ao dia; e são particularmente eficazes com a adição de um estimulante, como o senna. Com o aumento da dose de opióides, ou com outros riscos de agravamento da obstipação (por exemplo, Alteração do ambiente, diminuição do Estado de desempenho), a dose laxativa deve ser duplicada ou a terapêutica deve ser aumentada adicionando um agente mais forte. A dosagem pode ser ordenada com a notação “hold for diarreia” ou um plano de ação pode ser desenvolvido com base na consistência e frequência das fezes. Diarreia excessiva pode ocorrer com impactação fecal. Os doentes que se aproximam da morte diminuem a ingestão de sólidos, o que muitas vezes se espera que cause a cessação dos movimentos intestinais. No entanto, 70 por cento do peso seco das fezes consiste em bactérias, então a atividade intestinal pode e deve ser mantida para o conforto.21

Opiáceos intestino disfunção que não responde a agressiva de medicamentos convencionais, remoção de anti-colinérgicos ou outros contribuindo medicamentos, enemas, opiáceos dose de rotação, e opiáceos redução pode ser cuidadosamente tratada com methylnaltrexone (Relistor).Reverte a paralisia intestinal mediada pelo receptor muopióide sem atravessar a barreira hemato-encefálica. Em uma recente patrocinado pela indústria de fase 3 julgamento, tecido subcutâneo methylnaltrexone a 0,15 mg por kg, levou a um movimento do intestino dentro de quatro horas, em 48 por cento dos doentes em fase terminal com opiáceos intestino disfunção versus 15% com placebo, com um tempo médio de 45 minutos para o primeiro movimento do intestino vs 6,3 horas com placebo.Um estudo mais recente revelou que uma dose de 5 mg é eficaz, mas não encontrou uma resposta à dose superior a 5 mg.A metilnaltrexona é aprovada pela U. S. Food and Drug Administration para esta indicação.

os efeitos tóxicos dos opióides em doses mais elevadas ou com doses de aumento rápido incluem formas de neuroexcitação, tais como hiperalgesia, delírio e mioclonia.Uma ocorrência comum é confundir estes sintomas com o agravamento da dor e aumentar ainda mais a dose, o que pode piorar a neuroexcitação e aumentar a hiperalgesia, exacerbando assim a dor total. Em alternativa, está indicada a redução ou rotação dos opióides, com a adição de adjuntos para o controlo da dor. A cetamina (Cetalar) pode ser um adjuvante eficaz em casos graves, mas requer experiência ou consulta.26

não Intencional overdose de opiáceos podem geralmente ser tratadas com expectativa; no entanto, se a reversão parcial é necessário, muito baixa dose de naloxona (anteriormente Narcan) podem ser administradas rapidamente, dando de 0,01 a 0,04 mg (ou 1,5 mcg / kg), via intravenosa ou intramuscular bolus a cada três a cinco minutos, titulada a taxa respiratória ou do estado mental (misture uma 0,4 mg / mL ampola de naloxona com solução salina para fazer 10 mL, o que equivale a 0,04 mg / mL).É necessária uma monitorização apertada contínua, uma vez que a duração do efeito opióide pode ultrapassar a naloxona.

obstrução intestinal, náuseas e vómitos

obstrução intestinal mecânica está frequentemente associada a ovarian28 e cancros do cólon.29 Se esta causa for conhecida ou suspeita, é aceitável optar por não proceder urgentemente a uma intervenção invasiva.Cirurgia ou ventilação inserção do tubo de gastrostomia só deve ser realizada após cuidadosa consideração, devido a potenciais complicações processuais, falta de evidência de prolongamento da vida, e taxas de recorrência até 50 por cento.31 endoscopia intestinal stenting pode ser uma opção razoável para obstrução esofágica ou duodenal. As terapêuticas conservadoras padrão podem incluir interrupção da ingestão oral, sucção nasogástrica transitória, antieméticos, octreótido (Sandostatina) e corticosteróides. O octreotido inibe a acumulação do fluido intestinal intraluminal e pode ser administrado por via subcutânea ou intravenosa a 50 a 100 mcg de seis em seis a oito horas e titulado rapidamente para fazer efeito.32 também está disponível em forma de depósito intramuscular, mas esta forma custa mais. Seis a 16 mg de dexametasona por via intravenosa diariamente podem resolver uma obstrução intestinal causada por edema do cancro gastrointestinal ou ovárico.Apesar de não haver alteração na mortalidade ao fim de um mês, uma revisão de 10 ensaios confirmou que os corticosteróides encolhem o inchaço em torno do tumor e podem permitir a retomada da ingestão oral com reintegração da actividade intestinal normal (número necessário para tratar = 6).A redução gradual de corticosteróides não deve ser efectuada nesta circunstância, a menos que indicado por outras razões.

náuseas e vómitos persistentes (sem obstrução intestinal) devem ser cuidadosamente investigados e o tratamento direccionado para a causa subjacente, mais frequentemente no sistema nervoso central ou no tracto gastrointestinal (tabelas 3 e 4).34 Se um medicamento falhar, substitua outro medicamento de outra classe. A prometazina (Fenergan), um anti-histamínico sedante, é relativamente ineficaz nos cuidados paliativos e é sobre-utilizada. Como observado em uma revisão abrangente, 34 uso off-label de haloperidol (anteriormente Haldol), um antiemético de baixo custo, pode ser pelo menos tão eficaz quanto ondansetron (Zofran).É melhor utilizado em doses mais baixas do que para psicose e pode ser combinado com outras intervenções.

delírio e o”chocalho da morte”

até 85% dos pacientes experimentam delírio nas últimas semanas de vida, até 46% com agitação.36 manifesta-se como um início súbito de agravamento do estado mental com agitação. Este sintoma perturbador ocorre frequentemente em pessoas com necessidades de opiáceos em rápida escalada e pode ser um desafio para todos. A prevenção pode ser realizada em todos os pacientes em risco, proporcionando continuidade de cuidados; manter pessoas familiares ao lado da cama; limitar a medicação, quarto e mudanças de pessoal; limitar cateterização desnecessária; e evitar restrições. Devem ser excluídas causas como a polifarmação, a toxicidade dos opióides, a retenção urinária, a obstipação e a infecção. Para casos ligeiros a moderados, adicionar haloperidol.O delírio terminal mais grave pode ser controlado com a perfusão de midazolam ou outras formas de sedação. Estas intervenções, que em conjunto com opióides de dose elevada podem induzir “efeito duplo” (o resultado da aceleração da morte quando a intenção é meramente aliviar os sintomas), requerem conhecimentos especializados e podem conduzir a controvérsia ética.Recomenda-se a consulta de um especialista em cuidados paliativos quando o delírio, a dor ou quaisquer outros sintomas parecem ser intratáveis.

como mudanças de estado mental ocorrem durante o processo de morte, os pacientes perdem a capacidade de limpar secreções respiratórias superiores (“chocalho da morte”). Intervenções não-farmacológicas, tais como o posicionamento para facilitar a drenagem e muito suave sucção anterior (não profunda), são uma resposta inicial adequada. As intervenções farmacológicas podem incluir o glicopirrolato (Robinul), a escopolamina, o octreotido e a utilização oral de gotas oculares de atropina (Quadro 5).40 pacientes não relatam que experimentar estes sons são tão angustiantes como os membros da família ou cuidadores encontrá-los, e a educação sobre este assunto pode ser tão eficaz quanto posicionamento e medicação.41 um ensaio Aleatório está actualmente em curso comparando a eficácia de diferentes estratégias.