PCORE

o tratamento consiste em três fases:

1. é induzida a remissão aguda da fase (duração mínima de 6 – 8 semanas).
2. continuação a remissão da fase de continuação é preservada e as recidivas são prevenidas (normalmente 16 – 20 semanas de duração).Os doentes susceptíveis à fase de manutenção estão protegidos contra a recorrência ou recidiva de episódios depressivos major subsequentes (a duração varia com a frequência e gravidade dos episódios anteriores).

remissão e recidiva foram definidas pela Associação Psiquiátrica Americana. A remissão é o retorno ao nível basal de gravidade e funcionamento dos sintomas do paciente. A remissão não deve ser confundida com melhoria significativa mas incompleta. A recidiva é o reaparecimento de sintomas depressivos significativos ou disfunção após remissão ter sido atingida.

tratamento de fase aguda: depressão grave Major

o objectivo do tratamento de fase aguda é induzir a remissão.

para doentes com depressão grave major, a evidência suporta quer a farmacoterapia isolada, quer a combinação de farmacoterapia e psicoterapia. Não há evidência suficiente de que a psicoterapia por si só é eficaz para a depressão grave.

os doentes com depressão grave devem ser novamente vistos no escritório dentro de 1-2 semanas após o início de um novo medicamento antidepressivo para reavaliação. A combinação de medicamentos antidepressivos e psicoterapia pode ser a abordagem inicial de tratamento para pacientes com depressão grave na presença de estressores psicossociais, dificuldades interpessoais, conflito intrapsíquico, e quaisquer transtornos de personalidade. Os doentes com depressão e sintomas psicóticos, catatonia ou perturbações graves podem ser considerados para a terapêutica combinada com antidepressivos, antipsicóticos e / ou terapia electroconvulsiva (TEC). Doentes com depressão grave com qualquer uma das co-morbilidades acima mencionadas são normalmente encaminhados para cuidados prestados por um psiquiatra.

tratamento de fase aguda: ligeiro a moderado

para doentes com depressão major ligeira a moderada, as modalidades de tratamento iniciais podem incluir farmacoterapia isolada, psicoterapia isolada ou a combinação de tratamento médico e psicoterapia. Medicamentos antidepressivos podem ser usados como modalidade de tratamento inicial por pacientes com depressão ligeira ou moderada. Características clínicas que podem sugerir que a medicação antidepressiva é preferida em relação a outras modalidades são uma resposta positiva ao tratamento antidepressivo anterior, perturbação significativa do sono e do apetite, gravidade dos sintomas, ou antecipação pelo médico de que a terapia de manutenção será necessária. Deve ter-se em consideração a preferência do doente por medicamentos antidepressivos isoladamente. A maioria dos médicos de cuidados primários pode medicamente gerenciar estes pacientes em suas práticas, desde que eles continuem a monitorar os sintomas do paciente de perto. A frequência de monitorização na fase aguda da farmacoterapia é de uma vez por semana a várias vezes por semana. A psicoterapia isolada pode ser considerada como modalidade de tratamento inicial em doentes com perturbações depressivas ligeiras a moderadas. Características clínicas que sugerem o uso de psicoterapia são a presença de estressores psicossociais, dificuldades interpessoais, conflito intrapsíquico e transtornos de personalidade. Além disso, a preferência do paciente pela psicoterapia por si só deve ser tida em consideração, bem como o desejo da mulher de engravidar, estar grávida ou amamentar. A maioria dos médicos de cuidados primários irá encaminhá-los para um psicoterapeuta profissional para a gestão. A frequência de monitorização na fase aguda da psicoterapia é de uma vez por semana a várias vezes por semana.

a combinação de medicação antidepressiva e psicoterapia pode ser a abordagem inicial de tratamento para pacientes com depressão moderada na presença de estressores psicossociais, dificuldades interpessoais, conflito intra-psíquico e distúrbios de personalidade. A terapêutica de associação pode também ser apropriada para doentes com remissão parcial apenas num tipo de tratamento, ou com uma história de adesão deficiente ao tratamento. A maioria dos médicos de cuidados primários pode gerenciar estes pacientes, enquanto os referindo a um psicoterapeuta profissional para a co-gestão.

avaliar a resposta adequada na fase aguda

embora o objectivo do tratamento em fase aguda seja o regresso dos doentes aos seus valores basais funcionais e sintomáticos, é comum que os doentes tenham uma resposta substancial mas incompleta ao tratamento em fase aguda. Ferramentas estruturadas que medem a gravidade da depressão e o estado funcional podem ser usadas para avaliação de seguimento (p.ex., PHQ – 9, inventário de depressão de Beck, etc.). É importante não concluir o tratamento para estes doentes nesta fase, uma vez que pode estar associado a resultados funcionais deficientes. O grau de uma “resposta adequada” ao tratamento da depressão foi vagamente definido: a não resposta é a diminuição dos sintomas iniciais de 25% ou menos; a resposta parcial é uma diminuição de 26 – 49% nos sintomas iniciais; a remissão parcial é 50% ou maior diminuição nos sintomas iniciais com sintomas residuais; e remissão é a ausência completa de sintomas). Quando os doentes não responderam completamente nesta fase, o primeiro passo mais importante é aumentar a dose.

no geral, Se após as 4 – 8 semanas iniciais não houver uma melhoria moderada nos sintomas iniciais na fase aguda, então uma reavaliação do diagnóstico, regime de medicação e / ou psicoterapia, adesão, substância ou uso de álcool está em ordem. O aumento da dose de tratamento é o primeiro passo a ser considerado. Se 4-8 semanas após o aumento da dose de tratamento não houver uma melhoria moderada nos sintomas, deve ocorrer outra revisão. Outras opções de tratamento devem então ser consideradas em consulta com um especialista psiquiátrico.

tratamento de fase de continuação

os doentes que foram tratados com antidepressivos na fase aguda devem ser mantidos com este regime para prevenir recaídas. Esta “fase de continuação” deve durar de 16 a 20 semanas após a remissão. A “gestão psiquiátrica” deve continuar nesta fase. A Associação Psiquiátrica Americana recomenda que as doses de medicação utilizadas na fase aguda sejam mantidas na fase de continuação. Há dados crescentes para apoiar o uso contínuo de psicoterapia eficaz específica nesta fase. A utilização do ECT nesta fase não foi bem investigada. A frequência das visitas na fase de continuação pode variar. Os doentes estáveis podem ser observados uma vez a cada 2 – 3 meses. Os doentes em psicoterapia activa podem ser observados várias vezes por semana.

doentes que permanecem estáveis durante a fase de continuação, e que não são candidatos à fase de manutenção (por exemplo, depressão crónica recorrente, etc.), podem ser considerados candidatos à descontinuação do tratamento.

tratamento de fase de manutenção

entre 50 e 85% dos doentes com um único episódio depressivo major terão outro episódio. O tratamento de fase de manutenção foi concebido para prevenir a recorrência. Questões a considerar na utilização de fase de manutenção do tratamento são a gravidade dos episódios (por exemplo, ideação suicida ou tentativas de sintomas psicóticos, comprometimento funcional); risco de recorrência (por exemplo, sintomas residuais entre episódios, número de episódios recorrentes); comorbidades; efeitos colaterais com o tratamento contínuo; ou preferência do paciente.

o mesmo tratamento que foi eficaz na fase aguda e de continuação deve ser continuado na fase de manutenção. As doses de medicação nas fases anteriores são geralmente mantidas. O tipo de psicoterapia empregada dita a frequência das visitas na fase de manutenção (por exemplo, a terapia cognitiva comportamental e a terapia interpessoal diminuem para uma vez por mês, enquanto a psicoterapia psicodinâmica mantém a mesma frequência anterior). A terapêutica combinada (psicoterapia e farmacoterapia) pode ser benéfica para alguns doentes, embora não esteja bem estudada. Os doentes com episódios depressivos moderados ou graves recorrentes que não respondem bem à farmacoterapia podem ser candidatos a TC periódica. A frequência das visitas na fase de manutenção pode variar como na fase de continuação.

a duração do tratamento de manutenção ideal é desconhecida. Os factores que podem influenciar este período podem ser a frequência e gravidade dos episódios recorrentes, persistência dos sintomas após um período de recuperação, tolerabilidade do tratamento e preferência do doente. Alguns doentes podem necessitar de tratamento de manutenção indefinido.

a Interrupção do Tratamento Ativo

Os fatores de interromper o tratamento são baseadas nas mesmas considerações em decidir sobre o uso fase de manutenção da terapia: a freqüência e gravidade de episódios recorrentes, dysthymic sintomas entre os episódios, a presença de outros transtornos psiquiátricos, a presença da crônica geral de distúrbios médicos, ou preferência do paciente. Se a farmacoterapia de manutenção for descontinuada, recomenda-se uma redução da medicação durante várias semanas. A redução lenta pode permitir que o médico detecte sintomas emergentes e restaure o controlo médico a doses terapêuticas completas. Síndromes de descontinuação (por exemplo, distúrbios de humor, sono, energia e apetite) podem parecer muito semelhantes às recaídas, mas são de fato devido à falta de afinação de medicamentos. Os doentes com agentes de acção curta são mais propensos a síndromes de descontinuação e devem ser diminuídos durante períodos de tempo mais longos. Os sinais e sintomas de recidiva devem ser novamente revistos com o doente logo que ocorra a interrupção do tratamento.

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